最新病历管理规定

最新病历管理规定
一、前言
为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，全体医务人员应严格遵守。

二、病历保存管理
1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历相结合的方式。

纸质病历应按照国家档案局规定的要求进行保存，电子病历应通过我院信息系统进行保存。

3. 纸质病历保存要求：
（1）住院病历：患者出院后，住院病历由病区负责整理、归档，保存期限为30年。

（2）门诊病历：门诊病历由患者自行保管，如患者丢失，应由患者本人到医疗机构重新购买。

4. 电子病历保存要求：
（1）电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能。

（2）电子病历保存期限应与纸质病历一致。

（3）电子病历数据应定期进行备份，以确保数据安全。

5. 病历保存环境：病历保存场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防霉等条件，确保病历安全。

6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准后，可按照国家档案局规定进行销毁。

7. 病历保存的监督与检查：医疗机构应定期对病历保存情况进行监督与检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

本规定自发布之日起实施，原有相关规定与本规定不符的，以本规定为准。

全体医务人员应严格遵守本规定，切实加强病历管理，提高医疗服务质量。

三、病历书写
1. 病历书写基本要求
（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁。

（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简写、缩写。

（5）病历书写应遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私。

2. 病历书写具体规定
（1）门（急）诊病历应于就诊当日完成。

（2）住院病历应于患者入院后24小时内完成。

（3）病程记录应及时记录患者病情变化、治疗措施及效果。

（4）手术病历应详细记录术前讨论、手术过程、术后处理等。

（5）会诊、转科、出院记录等应及时完成。

四、病历归档管理
1. 归档流程
（1）患者出院后，住院病历应由病区负责整理、检查。

（2）病区将整理好的病历交由病案室进行归档。

（3）病案室负责病历的编号、登记、归档工作。

2. 归档要求
（1）病历归档应按照患者住院时间顺序进行。

（2）病历归档应确保病历的完整性、连续性、可追溯性。

（3）病历归档过程中，应确保病历的清洁、整齐、无破损。

3. 归档后的病历管理
（1）病案室应定期对归档病历进行盘点，确保病历数量准确。

（2）病案室应建立病历借阅、查阅登记制度，确保病历安全。

（3）病案室应定期对病历保存环境进行检查，确保病历安全。

4. 特殊病历管理
（1）涉及医疗纠纷、诉讼的病历应单独存放，并采取相应的保密措施。

（2）死亡病历应按照相关规定进行保存，确保可追溯性。

五、病历查阅管理
1. 查阅权限
（1）医务人员：具有执业资格的医务人员因医疗活动需要，有权查阅患者病历。

（2）患者及家属：患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅患者病历。

（3）其他人员：非医务人员因科研、教学等原因需要查阅病历，需经医疗机构负责人批准。

2. 查阅流程
（1）医务人员查阅病历：凭本人工作证或执业证，向病案室或相关部门提出查阅申请，经批准后进行查阅。

（2）患者及家属查阅病历：凭患者本人身份证及复印件、法定代理人或授权委托人有效证件，向病案室提出查阅申请，经确认身份后进行查阅。

（3）其他人员查阅病历：向医疗机构提出书面申请，经医疗机构负责人批准后，按照相关规定进行查阅。

3. 查阅规定
（1）查阅病历应在规定的时间和地点进行，不得擅自携带病历离开查阅场所。

（2）查阅病历时，应爱护病历，不得涂改、撕毁、损毁病历。

（3）查阅病历内容涉及患者隐私的，应遵守保密原则，不得泄露给无关人员。

4. 查阅记录
（1）病案室应建立健全病历查阅记录制度，详细记录查阅人员、查阅时间、查阅目的等信息。

（2）病历查阅记录应长期保存，以备查验。

5. 查阅纠纷处理
（1）如患者在查阅病历过程中发现问题，可向医疗机构提出书面异议。

（2）医疗机构应在收到异议后及时调查核实，并将处理结果告知患者。

（3）如涉及医疗纠纷，应按照相关规定处理。

六、病历复制管理
1. 复制原则
（1）病历复制应遵循真实、完整、准确的原则。

（2）病历复制不得改变病历的原貌和内容。

（3）病历复制应确保患者隐私和信息安全。

2. 复制权限
（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历。

（2）医务人员因医疗活动需要，可以申请复制病历。

（3）其他人员需经医疗机构负责人批准后方可申请复制病历。

3. 复制流程
（1）患者或其代理人申请复制病历，需提供有效身份证件，填写病历复制申请表。

（2）医务人员申请复制病历，需说明复制目的，并经所在科室负责人批准。

（3）病案室或相关部门收到申请后，应在规定时间内完成病历复制工作。

4. 复制规定
（1）病历复制应使用A4纸规格，确保复制的病历清晰可读。

（2）病历复制不得包含涉及患者隐私和第三方隐私的内容。

（3）病历复制不得用于商业用途或其他非法用途。

5. 复制记录
（1）病案室应建立病历复制记录制度，详细记录复制人员、复制时间、复制内容等信息。

（2）病历复制记录应长期保存，以备查验。

6. 复制费用
（1）病历复制按照相关规定收取费用，具体收费标准应公开透明。

（2）患者首次申请复制病历，免收复制费用。

7. 法律责任
（1）违反病历复制管理规定的，将依法追究相关人员的法律责任。

（2）因病历复制管理不善导致患者权益受损的，医疗机构应承担相应的法律责任。

七、病历的封存和启封
1. 封存条件
（1）涉及医疗纠纷、医疗事故的病历应进行封存。

（2）患者或其法定代理人、授权委托人提出封存病历的要求时，医疗机构应予以配合。

（3）法律法规规定的其他需要封存病历的情形。

2. 封存流程
（1）医疗机构应在接到封存要求后及时通知病案室。

（2）病案室负责将相关病历进行封存，并在封存病历上注明封存日期、封存原因等信息。

（3）封存病历应由医疗机构负责人或指定专人负责保管。

3. 启封条件
（1）封存病历期满，且无继续封存必要时，可申请启封。

（2）患者或其法定代理人、授权委托人提出启封病历的要求时，医疗机构应予以配合。

（3）法律法规规定的其他需要启封病历的情形。

4. 启封流程
（1）申请启封病历的，需提供有效身份证件，填写启封申请表。

（2）医疗机构应在收到申请后及时审核，符合条件的予以启封。

（3）启封病历应在医疗机构负责人或指定专人监督下进行。

八、病历质量管理
1. 质量管理原则
（1）确保病历的真实性、完整性、准确性和及时性。

（2）强化医务人员病历书写责任意识。

（3）建立完善的病历质量监控和评价体系。

2. 质量管理措施
（1）定期对医务人员进行病历书写规范培训。

（2）设立病历质量检查小组，对病历质量进行监督、检查和指导。

（3）对病历书写不规范、质量不合格的，及时进行整改和反馈。

3. 质量评价与考核
（1）建立病历质量评价标准，对病历质量进行量化考核。

（2）将病历质量评价结果纳入医务人员绩效考核，作为评优、晋升等依据。

（3）对病历质量管理不力的人员，给予相应的处罚。

4. 持续改进
（1）医疗机构应定期分析病历质量管理情况，查找问题，制定整改措施。

（2）加强病历质量管理的宣传和教育工作，提高全体医务人员对病历质量的认识。

（3）积极探索新技术、新方法，提高病历质量管理水平。