城镇职工医疗保险PPT课件

五、医疗保险的当事人
1、政府:干预VS不干预 2、医疗保险机构：必须借助医疗机构 3、医疗服务供给者：包括医院、医生、药店 4、医疗服务需求者(被保险人)：权力主体和 义务主体 5、雇主：义务主体
城镇职工医疗保险
一、改革的历程
我国城镇医疗保障初期模式： 公费医疗和劳保医疗
资金 来源 公费 预算 医疗 拨款 管理 实施范围 单位 政府 卫生 部门
媒体报道
• 2000年世界卫生组织统计数据显示：中国 的卫生系统评估整体排名第144位，而卫生 筹资和分配公平性在其191个成员国中位列 倒数第四，仅高于巴西、缅甸和赛拉利昂！ • 2005年国务院发展研究中心的一份报告给 出判断：中国20年医改基本不成功！
全国综合医院医疗费用的增长指数
1300
肺炎
胃及十二指 肠溃疡
937.5
1611.5
2400.8
2486.4
156.09
54.28
因此，医疗卫生服务作为社会 公益事业（准公共物品），需要政 府的干预。
医疗卫生服务的三大体系/政府干预 的几个层面 • 筹资体系：医保 • 服务递送体系：医院 • 药品体系：医药
医疗保障体系：政府扮演主导者角色
微观
讨论：怎样保？ • 参保原则:自愿还是强制? • 保障内容：保大病还是保小病？ • 缴费方式:以个人为单位还是以户为单位? • 支付方式:后付制还是预付制? 如果采用后付制， 具体而言是哪种形式?支付投保人还是支付医疗机 构（医院）? • 费用约束：约束投保人还是医疗机构? • 服务方式：社区医院还是大医院提供?
中国城镇居民医疗保障构成变化
自费 商业保险 社会医疗保险 合作医疗 劳保医疗 公费医疗
0
5.6 3.7 3.6 4.7 6.6
44.8 44.1 27.3
2003
34.4
1.1
1998 1993
28.7 48.2
2.7 1.6
4.6
4.0
16.0 18.2
10
20
30
40
50
百分比 60
资料来源：国家卫生服务调查，1993，1998，2003年
中国卫生总费用支出来源构成，1990－2004年
100% 90% 80% 36% 37% 40% 42% 44% 46% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 25% 23% 21% 20% 19% 18% 17% 16% 16% 16% 15% 16% 16% 17% 17% 39% 40% 39% 38% 37% 36% 51% 53% 55% 56% 59% 60% 58% 56% 54%
公共物品的特点： • 消费非竞争性：增加一个人的消费不导致成本上 升 • 消费非排他性：排除任何人的消费都需付出巨大 成本，有时甚至不可能 • 例如：国防，外交，大海中的灯塔…… • 公共物品的市场生产要么不可能、要么不充分， 因为存在“免费搭车者”的问题。 • 因此，公共物品的充分生产和提供需要集体行动， 一般是国家出面。
中国居民患病后因经济困难未就诊者的比重
25%
总计
20%
城市
农村
18.7% 16.1%
20.7% 17.7%
15%
13.8% 12.0%
10% 6.7% 5.2% 5% 1.8% 0% 1993 1998 2003
资料来源：国家卫生服务调查， 1993年， 1998年， 2003年
中国居民因经济困难而未接受住院服务者的比重
医
疗
保
险
一、定义
医疗保险制度一般是指在国家法律和政策、 法规的指导下，由特定的组织机 构经办，通过某种带有强制性的 规范，在一定区域的一定人群中 筹集医疗基金，并为该人群的每 一成员公平地分担因疾病导致的 经济风险所实施的一系列政策与 办法。
二、医疗保险的筹资方式
1.原则：一般是现收现付制 2.来源：雇员、雇主、国家（政府） 3.方式 • 固定保险费金额； • 按工资的百分比缴纳（工薪税）
80
90
100
百分比
资料来源：国家卫生服务调查，1993，1998，2003年
中国城市基本医疗社会保险参保人数和覆盖率，1993-2004
16000 14000 12000 10000 8000 6000
7.3% 7.4% 7.9% 7222.9 14.0% 3787.0 39.8%
45% 40%
40% 35% 30% 25% 20.1% 20% 15% 10.7% 10% 5% 0% 1993 1998 2003 24.6% 21.0% 17.7% 15.6% 25.1% 22.8% 20.7%
总计
城市
农村
资料来源：国家卫生服务调查， 1993年，1998年，2003年
医疗卫生服务的性质 ——医疗卫生服务是否为公共物品？
医疗市场为什么失灵
• 医疗需求缺乏弹性 －与其他商品相比，医疗服务的替代品要少的多
－健康和生存同其他事务相比具有不可比拟的价值
• 医疗服务质量的不确定性 －诊治手段和疾病之间的关系无法得到精确说明，很难
区分不同诊治手段的医疗效果。
• 疾病风险与医疗支付方式有关
不同支付方式下的医疗疾病风险
病种 病毒性肝炎 脑血栓 自费医疗 （元） 2028.1 2794.2 公费医疗 差别（％） （元） 3403.5 67.82 5267.6 88.52
三、医疗保险的给付项目
1.原则：根据事先规定的条件和待遇标准， 如凭证医疗、定点就医（定点医疗机构）、 定项给药（药品目录）、逐级转诊
2.一般包括：治疗性服务、辅助性服务和基 本药物
四、医疗保险的支付方式
1.后付制：按服务项目收费 预付制：按人头付费 总额预算制（定额付费） 按病种分类付费 2.支付投保人、支付医疗机构 3.费用分担：扣除保险（起付线、起保线） 共付保险（自付比例、共付比例）；限额 保险（封顶线）
医疗卫生服务存在市场失灵
• 保险市场存在逆向选择（劣胜优汰，劣币驱逐良币）
－市场化的医保方不愿意让风险高的人参保，因此老人和低收入者 常被排斥在外 －身体健康者有可能选择不参保
• 医患之间信息不对称
－物品与服务的售卖双方对于交易品的信息掌握不对称 －绝大多数物品和服务都存在信息不对称性。 －信息不对称性极为严重的情形导致社会公益性的需求。 －例如，医疗服务悠关生命、住房购买悠关人生最大一笔消费。
0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
资料来源：《中国统计年鉴》，2005年，第120，797-799页。
强化政府主导性的力度：走向全民医保
• 政府主导医疗保障体系的建设，推进全民医保， 是社会公益性的最大体现。 • 医疗保障体系必须有政府来主导，否则无法实现 全民医保。 • 政府主导的三个方面：
参保人数（万） 覆盖率（城 镇就业与离退休人数总和为基数）
25.8%
32.4%
36.1% 10901.7
12403.7
35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% -5%
9401.2
4000 2000
1.4% 290.1
1.9% 400.3
3.4% 745.9
3.7% 1762.0 1877.7 2065.3 855.7
国家机关，事业 单位的工作者； 高校学生；复员 军人；二等乙级 以上革命伤残军 人；离休和退休 人员
免费项目
交费项目
治疗、医药、检查、 挂号费及 住院、手术、接生、 其他 计划生育手术、因 工负伤住院膳费、 外地就医路费、特 殊贡献者住院膳费、 假肢费 挂号费；家 属半费医疗； 家属住院费； 赴外地就医 的交通费
城镇医疗保障制度改革内容
以基本医疗保险为主体，以各种形式的 补充医疗保险（公务员补充医疗保险、大 额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保 险等）为补充，以社会医疗救助为底线的 多层次医疗保障制度。
城镇基本医疗保险制度的建立
标志：1998年12月《国务院关于建立城镇 职工基本医疗保险制度的决定》明确规 定在全国范围内进行城镇职工医疗保险 制度改革，城镇所有用人单位及其职 工，均应参加基本医疗保险 原则：基本水平、广泛覆盖、双方负担、 统账结合
• 发展中国家的特色是政府在医保中的主导性不足 • 中国也不例外：大约有65％的居民没有任何医疗 保障（2003年）
中国城乡医疗保障覆盖率，2003年
其他社会医疗保 险
10.0%
商业保险
7.0%
基本医疗保险
8.2%
合作医疗
8.1%
公费劳保医疗
2.3%
自费
64.5%
资料来源：卫生部统计信息中心编，《中国卫生服务调查研究：第三次国家卫生 服务调查分析报告》，北京：中国协和医科大学出版社，2004年，第16页
门诊费用（人均一次） 住院 费用（人均一次） 城市人均年可支配收入 农村人均纯收入
900
500
100 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
资料来源：《中国卫生统计年鉴》， 2004年，第 87页； 2005年，第 103页；《中国统计年鉴》， 2004年， 第 53， 357页 。
• 既然医保无法依靠市场和民间力量，那么政府就 应该承担这一职责。 • 在所有实现了全民医保的国家和地区，公立医疗 保险（或者公费医疗）居主导地位。（在发达国家中，
唯一美国没有实现全民医保，有14-20%的美国居民没有任何医疗保障。 即便如此，美国政府为老年人设立的Medicare，为穷人设立了 Medicaid。这两大医疗保险项目的开支，占据美国政府总开支的最 大比重。）
– 主办者：直接主办公立医疗保险。 – 补贴者：对于弱势群体，政府帮助支付部分或全部参 保费用（医疗救助体系） – 推动者：政府推动补充商业性医疗保险，主要针对发 病率低、但费用高的大病。
宏观：三层保障制度的建设
• 一是基本医疗服务保障制度：通过政府一般税收筹资、政 府直接举办医疗机构、利用适宜的医疗技术和基本药品、 免费向全体国民提供，解决公共卫生服务和基本医疗服务 公平可及问题；
基本医疗保险制度的主要内容
• • • • 筹资方式：用人单位、个人 社会统筹和个人账户的划入比例 社会统筹和个人账户的支付范围 服务内容：用药的界定（药品目录） 诊疗的界定（定点治疗） 生活服务的界定 • 医疗服务管理：实行定点医疗机构（包括中医 医院）和定点药店管理 • 特殊人员的医疗待遇
二、目前存在的问题
• 二是社会医疗保险制度：通过立法强制全体劳动者加入， 以家庭为单位参保，保费由雇主和雇员分担，政府可资助 弱势群体加入，以解决大病风险问题（大病保障以城镇职 工基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为基础）
• 三是商业医疗保险：创造条件促进商业医疗保险公司发展， 公民自愿加入，以满足多层次的医疗保障和医疗服务需求。
服务递送体系：医院
政府对医疗卫生事业的投入的确过少（政府缺位） • 在中国卫生总费用的构成中，个人支出的比重过 大，超过了一半，难怪各医疗机构均盯着病人的 腰包。 • 依照国际惯例，卫生费用被分为公共支出和私人 支出两部分。 • 中国卫生费用中公共支出的比重在近年来有所增 长，主要拜社会保险的成长所赐。 • 但是，政府对于医疗卫生事业的直接投入相对来 说没有增长。
医疗卫生服务是否为社会公益事业 （或准公共物品）？
社会公益事业的特点：
• 具有外部性：许多物品的提供对于没有付费的人也能带来 好处（或坏处） • 外部性极大：如美女具有外部性，但没有人认为美容手术 是社会公益事业 注：外部性大小取决于社会的价值观和利益结构，如某些欧 洲国家认为最低水平的度假是人们生活所必须，政府必须 为贫困人群最低水平的度假埋单。在中国“没有人会因为 没钱治病而死”是普遍的价值观，因此医疗卫生被视为社 会公益事业。 • 市场失灵
中国农村居民医疗保障构成变化
79.0
自费 商业保险 社会医疗保险 合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医疗 劳保医疗 公费医疗
0 2.8 2.2 2.8 1.4 0.4 9.5 6.6 9.8 0.1 0.7 2.8 0.2 1.2 1.6 10 20 30 40 50 60 70 8.3
87.3 84.1
2003 1998 1993
劳保 企业 医疗 职工 福利 基金
企业 企业职工及其 同上 行政 直系亲属；离 退休人员
初期模式的经验
• 医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理 • 医疗卫生工作的干预重点选择合理 • 形成了广覆盖的医疗费用保障机制
初期模式的缺陷
• 医疗费用增长过快与承受能力之间的矛盾 • 医疗机构合理补偿不足与节约使用资源的 矛盾 • 覆盖范围过窄与所有居民都需求医疗保障 的矛盾 • 医疗保障水平低与医疗需求多样化的矛盾