住院告知模板

住院患者告知书
姓名性别年龄科室住院号
告知内容：
1、住院期间患者不得擅自离开病房或医院。

2、患者在住院期间医院为顺利完成疾病治疗，有权对患者进行必
要的约束管理；患者有服从医院管理，配合医生治疗之义务。

3、根据患者病情需要，必须留院治疗及密切观察病情变化。

4、离院后可能产生的不良后果：
①人身意外伤害。

②病情恶化得不到及时的治疗及护理，导致各脏器功能丧失、
衰竭、死亡。

③病情突变或突发并发症，导致残疾、死亡。

④其他意外情况或尚未预知的病情变化。

本人已认真阅读以上内容，通过医生用通俗的语言详细了解所患疾病、目前的病情及患者离院可能导致的不良后果。

本人承诺服从医院管理。

若仍有离院外出行为，与医院及经治医生无关，由此产生的一切后果将由自己承担。

患者签字：家属/代理人签字：
与患者关系：
年月日年月日。