他丁序贯疗法

“高血压病”病史13年，最高达 160/110 mmHg “糖尿病”病史3年 无吸烟史 无冠心病家族史
入院当日辅助检查
2009-5-14 福州总院 急诊 急查肌钙蛋白 0.05ug/l 心肌酶谱示：碱性磷酸酶 104u/l，肌 酸磷酸激酶 46u/l，CK/MB 6U/L 血常规未见异常 心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST-T弓背 抬高，T波高尖
与他汀有关吗？
• 其它药物？
他汀相关转氨酶异常的处理2
转氨酶高＋症状/胆红素高 停药 转消化科 ﹥3 X
﹤3 X
• 复查1次 • 使用保肝药物：甘草类 • 是否停药：高脂的风险？
他汀相关肝酶异常的转归
多见于前3个月。
• 多为一过性：即使不减量70%可自行下降
• 减量/停药：肝酶多能恢复正常。
血清转氨酶升高与他汀类有关吗
？
Response: Yes
Confidence/level of evidence: 1A
转氨酶升高﹥3 X
• marketed statins：﹤1% ≈placebo
• atorvastatin 80 mg/d：2～3％
发病机制
药物等 P450 活性代谢产物 GSH 非毒性产物
Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.
除罪犯斑块外，ACS患者体内常常存在 多个不稳定斑块，随时可能再发事件
血管造影
Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H
IVUS：血管内超声
住院期间术后（25天） 每天服立普妥40mg
出院后每天服用立普妥20mg
病例二
患者XXX，男性，80岁 胸痛2天，加重伴晕厥后摔倒2小时 查体： 血压135/75mmHg，心率85次/分， 律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音 既往“高血压”20余年，最高达 200/100mmHg “糖尿病”15年
/viewarticle/590450
ACS入院立即启动他汀：指南的支持
NCEP ATP III：
ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者
所有因ACS住院患者都应考虑强化他汀治疗 ACS患者应尽早使用他汀 加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组： 入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀 治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动 他汀治疗
小
结
他汀是ACS治疗中重要的组成部分，其治疗有4 个要点：
① 早治疗，早获益； ② 强化治疗，更多获益； ③ 术前强化，额外获益； ④ 长期治疗，持续获益。
谢 谢！
入院次日辅助检查——5.15
ห้องสมุดไป่ตู้
住院期间辅助检查——5.21
住院期间辅助检查——5.29
出院后医嘱
琥珀酸美托洛尔47.5mg，qd 立普妥20mg, qn 苯那普利10mg，qd 波立维75mg，qd 拜阿司匹林100mg，qd 盐酸曲美他嗪20mg，tid
该患者AMI他汀用法
急诊PCI术前即服立普妥80mg； 择期PCI术前40mg
ACS近期非罪犯血管 动脉粥样硬化病变进展迅速
持续增高的CRP加速非罪犯病变进展 （1）
PCI手术加重内皮损伤和炎症反应（2）， 进一步加速非罪犯病变进展（1）
尽快控制炎症反应在ACS急性期至关重要
1. Circ J 2008; 72: 1953–1959 2. CHEST 2007; 132:1920–1926
入院次日辅助检查
09-05-15 肌钙蛋白定量 4.97ug/L ； CRP 21.4mg/L ； BNP331pg/ml 09-05-21 肌钙蛋白定量 1.08ug/L； CRP 3.59mg/L; BNP153pg/ml 09-05-29 肌钙蛋白定量 0.06ug/L; CRP 1.36mg/L; BNP40pg/ml 血常规、尿常规、粪常规、血凝四项等未见异常
针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评
“ 无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规
模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应 该成为首先使用的药物，与阿斯匹林和氯吡格雷一样。” “我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药物”
——Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy)
他汀相关转氨酶异常的处理1
孤立性转氨酶升高？合并胆红素升高？
肝脏因素？还是肝外因素？ 升高的程度？
• ALT level elevations<3x require weekly follow-up, and drugs should be discontinued at ALT level elevations>3x upper normal limits
住院期间药物治疗
急诊PCI
2009-5-14 急诊PCI 右冠状动脉远端植入3.0×28 cypher支 架；近端植入3.5×23cypher支架
择期PCI
2009-5-25 择期PCI 前降支中段植入3.0×18 cypher支架
急诊PCI
10天后再次PCI,术前临 时加服立普妥40mg
？
ACS患者住院早期死亡风险高
ACS患者 30-天死亡率
10.0
累积死亡率 (%)
8.0
院内死亡率： 女性6.4%， 男性5.8%
30天死亡率： 女性8%； 男性6.8%
6.0
4.0 女性 (n=546) 男性 (n=1198)
2.0
0.0 0 5 10 15 20 25 30
进入CCU后的天数
CCU=coronary care unit.
绝大多数为孤立性无症状性转氨酶增高
• 与肝功能衰竭无明确关系。
进入循环的药物都有损肝的风险，重要的是
效益/风险评估
孤立性无症状性转氨酶升高：不总代表肝脏 组织学损伤 上市的他汀类总体是安全的，且耐受性良好
•ALT升高：起始～中等剂量的发生率<1%高剂量 80mg/d <3%， •发生肝功能衰竭:罕见
病例交流
他汀序贯疗法治疗ACS的体会
南京军区福州总院心血管内科 罗助荣
病例一
患者 杨XX 男 53岁 干部 主诉：反复胸闷两天，持续胸骨后压 榨性疼痛2小时
血压：154/100 mmHg，心率78次/分，心 电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST-T弓背抬高， T波高尖 入住急诊科后经我科会诊，考虑“ST抬 高的ACS”，给予“阿司匹林300mg 、波 立维600mg，立普妥80mg口服”后送入 介入室，行急诊PCI术
与大分子物质结合
细胞损伤
半抗原
突变
免疫反应
癌变
Statin相关的转氨酶水平升高：能预测肝 损害、增加肝功能衰竭？
Response: No 转氨酶升高＋胆红素正常：不能说明肝脏有组织 学损伤。 发生肝衰竭非常罕见：
• 1990-2002年全美51741例肝移植患者中，仅3例可疑 与他汀相关，可能与特异体质有关。 • the incidence of statin-associated liver failure is about 1 per million person-years of use.
诊
断
1、冠心病： 急性前壁心肌梗死； 心力衰竭，Killp3级 2、 糖尿病； 3、高血压病;
2周后行冠脉造影检查结果
该患者他汀用法：
每天口服立普妥40mg； 造影前临时加服40mg
出院后每天服用立普妥20mg
为什么ACS患者近期需强化他汀治疗
指南 MRICAL
药物治疗者
立普妥® 40mg/日
术后维持他汀治疗
维持他汀强化治疗
立普妥® 80mg/日 立普妥® 40mg/日
MRICAL PROVE IT
ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE PROVE-IT
出院带药 前1个月立普妥®40mg/日 之后立普妥® 20mg/日长期维持
NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 CMAJ • October 21, 2008; 179 (9)
立普妥®：全程管理ACS患者的好帮手！
ACS患者入院立即启动他汀
立普妥®80mg/日（一次）
PCI 治疗者 PCI术前2小时他汀强化
ARMYDA-ACS ARMYDARECAPTURE NAPLES II