安全生产中的变化——失误理论
安全管理基本理论
仅仅关注伤害事故是不够的，要对所有的
险肇（未遂）事故 给予足够的重视！
二、企业安全认识发展的一般规律
第一阶段：原始无序阶段—自由自发式 认识论层面： • 宿命论、事故无能为力、听天由命； • 单纯追求生产效益，安全是无益的成本； 方法论层面： • 只有事后处理，无事前预防； • 安全管理是传统的就事论事，管理无序； • 以罚代管，对员工无安全培事件，可以（但不一定）造成伤害或损坏。 2.事故是非计划的（意外的），因此是随机的。 3.事故是与人的意志相反的，不是人所愿意接受的。 4.事故使人的行动目的、物体的功能等受到影响。
在生产过程的事故中：
未遂事故的数量 ＞＞ 人身伤亡和财产 损失事故的数量！
防止事故
防止伤害
双驴头游梁式抽油机(型号为CYJS12-5-53HB)支架前侧有 绳头，欲将其清除，并安排吴某停机。吴某还没有走到抽 油机控制柜前，就听到异常声音，发现秦某倒在ST2-4303井口旁边。吴某立即电话通知队长倪某，并将秦某送 往胜北医院，经抢救无效死亡。
事故原因分析
1．秦某在抽油机没有停止的情况下，违章攀上抽油机 进行解绳头操作，违反了《胜利采油厂异型(双驴头)游梁 式抽油机操作规程》中第五项第二条第三款“运转时严禁 对抽油机进行任何维修保养作业”的规定，其头部被挤在 抽油机驴头下死点与抽油机支架防撞块之间致伤，是造成 本次事故的直接原因。 2．职工秦谋安全意识淡薄，自我保护意识差，在攀 上抽油机前没有确认抽油机是否已经停止，是造成这次事 故的主要原因。 3．现场安全监护不到位，作为本次施工的监护人倪 某中途离开施工现场，致使现场无人监护，是导致事故发 生的重要原因。 4．施工现场安全警示标识不明，没有及时提醒操作 人员停止违章操作，是导致事故发生的又一重要原因。
动态变化理论综述.
2.煤矿企业内部的宏观变化。包括：煤矿企业经营观念、管理制度的变化，领导人的变更， 经营目标的调整，职工大范围的调整与录用，生产计划的较大改变等。 3.生产计划内与生产计划外的变化。对于有计划的变化，应事先进行安全分析并采取安全 措施。对于不是计划内的变化，首先要及时发现变化；其次要根据发现的变化采取正确的 措施。 4.生产过程中实际的变化和潜在的变化。通过检查和观测可以发现实际存在着的变化；潜 在的变化却不易发现，往往需要靠经验和分析研究才能发现。
扰动起源事故理论的概论
事件的发生必然是某人或某物引起的，如果把引 起事件的人或物称为“行为者”，而其动作或运动称 为“行为”，则可以用行为者及其行为来描述一个事 件。在生产活动中，如果行为者的行为得当，则可以 维持事件过程稳定地进行；否则，可能中断生产，甚 至造成伤害事故。 生产系统的外界影响是经常变化的，可能偏离正常 的或预期的情况。这里称外界影响的变化为“扰 动”( Perturbation)。扰动将作用于行为者。产生扰 动的事件称为起源事件。 当行为者能够适应不超过其承受能力的扰动时，生 产活动可以持动态平衡而不发生事故。如果其中的一 个行为者不能适应这种扰动，则自动平衡过程被破坏， 开始一个新的事件过程，即事故过程。该事件过程可 能使某一行为者承受不了过量的能量而发生伤害或损 害，这些伤害或损害事件可能依次引起其他变化或能 量释放，作用于下一个行为者并使其承受过量的能量， 发生连续的伤害或损害。当然，如果行为者能够承受 冲击而不发生伤害或损害，则事件过程将继续进行。
5.时间的变化。随着时间的流逝，人员对危险的戒备会逐渐松弛，设备、装置性能会逐渐 劣化，这些变化与其他方面的变化互相作用，引起新的变化。
6.技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始新工程、新项目时发生的变化，人们由于不 熟悉而易发生失误。
12行为失误
(4)变化——失误理论
• 变化——失误理论又称变化分析方法，是由约 翰逊在对管理疏忽与危险树的研究中提出并贯 彻其理论之中的。其主要观点是：运行系统中 与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本 原因。没有变化就没有事故。人们能感觉到变 化的存在，也能采用一些基本的反馈方法去探 测那些有可能引起事故的变化。而且对变化的 敏感程度，也是衡量各级企业领导和专业安全 人员的安全管理水平的重要标志。
• 与海因里希模型等理论一样，心理动力理论也 存在着只关注人的因素对事故的影响的片面性 的问题，同时也无法提供手段去证实某个特定 的动机与特定事故的必然联系。但该理论却对 事故致因的研究和安全管理工作有着较大的贡 献。因为其不仅明确指出无意识的动机是可以 改变的，不是某个人本身固有的特性，而且指 出了控制由人的心理因素而导致的事故的两类 方法，即更改人的愿望满足的方式或进行心理 分析。
（二）安全教育与培训
• 1）心理学意义和应注意的心理效应 • （1）心理学意义 • ①运用学习心理学增进培训效果 • ②有计划地增进职工的知识和技能，减少
• 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交 换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的 窒息〈如溺水、一氧化碳中毒等〉。
• 用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是： 首先确认某个系统内的所有能量源，然后确定 可能遭受该能量伤害的人员及伤害的可能严重 程度；进而确定控制该类能量不正常或不期望 转移的方法。
• ①能否认识危险征兆 • ②是否知道如何避免危险 • ③是否决定采取避免危险的行动 • 操作者的判断：征兆和危险的概率关系 • 操作者的责任感。
§4.6事故-安全模式理论(含总结)
§4.6事故模式理论
海因里希事故因果连锁论
物 的 人的 不 不安 安 全行 全 为 状 态 伤害 、 财产 损失
遗传 及社 会环 境
人的 缺点
事故
§4.6事故模式理论
§4.6.1事故因果连锁理论(2/2)
上述事故因果连锁关系，可以用五块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第 一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒 （相继发生）。 该理论积极的意义就在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破 坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨 牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程， 避免伤害的发生。
全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。
第二，人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使 人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括鲁莽、固执、易过激、 神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。
事故因果连锁理论 能量意外转移理论 基于人体信息处理的人失误事故模式：威格里斯沃思模型、塞利模型、劳
伦斯模型
动态变化理论：扰动起源事故理论、变化—失误理论 轨迹交叉理论
§4.6事故模式理论
§4.6.1事故因果连锁理论(1/2)
事故因果连锁理论是海因里希最早提出的，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间， 以及这些因素与伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的 事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。 海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素： 第一，遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能 使人具有鲁莽、固执、粗心等，对于安全来说属于不良的性格；社会环境可能妨碍人的安
安全生产管理知识(20)
全国注册安全工程师执业资格考试安全生产管理知识精品文档你我共享第一章安全生产管理基本理论安全生产管理不仅具有一般管理的规律和特点，还有自身的特殊范畴和方法。
第一节安全生产管理基本概念一、安全生产、安全生产管理（一）安全生产《辞海》将安全生产解释为：为预防生产过程中发生人身、设备事故，形成良好劳动环境而采取的一系列措施和活动。
《中国大百科全书》将安全生产解释为：旨在保护劳动者在生产过程中安全的一项方针，也是企业管理者必须遵循的一项原则，要求最大限度地减少劳动者的工伤和职业病，保障劳动者在生产过程中的生命安全和身体健康。
现代系统安全工程的观点为：安全生产，是指在社会生产活动中，通过人、机、物料、环境的和谐运作，使生产过程中潜在的各种事故风险和伤害因素始终处于有效控制状态，切实保护劳动者的生命安全和身体健康。
（二）安全生产管理安全生产管理，就是针对人们在生产过程中的安全问题，运用有效的资源，发挥人们的智慧，通过人们的努力，进行有关决策、计划、组织和控制等活动，实现生产过程中人与机器设备、物料、环境的和谐，达到安全生产的目标。
安全生产管理包括：安全生产法制管理、行政管理、监督检查、工艺技术管理、设备设施管理、作业环境和条件管理等。
安全生产管理的基本对象是企业的员工。
安全生产管理的内容：安全生产管理机构和管理人员、安全生产责任制、安全生产管理规章制度、安全生产策划、安全生产培训教育、安全生产档案等。
二、事故、事故隐患、危险、危险源与重大危险源（一）事故《现代汉语词典》解释：指生产、工作上发生的意外损失或者灾祸。
国际劳工组织将职业事故定义为：由工作引起或者工作过程中发生的事件，并导致致命或非致命的职业伤害。
我国《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441—1986）事故的分类方法，综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将企业工伤事故分为20类：物体打击、车辆伤害、机械伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息、其他伤害。
安全管理学考试重点
安全的定义：1.安全是指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态。
2.安全是指没有引起伤亡、伤害、职业病或财产、设备的损坏或损失或环境的危害的条件。
3.安全是指不因人、机、媒介的相互作用而导致系统损失、人员伤害、任务受影响或造成时间的损失。
安全管理的定义：以安全为目的，进行有关的决策、计划、组织和控制方面的活动。
安全管理就是利用管理的活动，将事故预防、应急措施与保险补偿三种手段有机的结合在一起，以达到保障安全的目的。
事故的定义：事故是在人们生产生活过程中突然发生的、违背人们意志的，迫使活动暂时或永久停止的可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。
事故的分类：按事故严重程度分：1轻伤事故。
只发生轻伤的事故。
2重伤事故。
发生了重伤但是没有死亡的事故。
3死亡事故。
一次事故中死亡1—2人的事故。
4重大死亡事故。
一次事故中死亡3—9人的事故。
5特大死亡事故。
一次事故中死亡10人及10人以上的事故。
6特别重大死亡事故。
符合下列情况之一者的事故。
1)民航客机发生的机毁人亡（死亡40人及其以上）事故。
2)专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。
3)铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上。
4）公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中发生的事故除外）。
5)一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。
6)其他性质特别严重、产生重大影响的事故。
1.海因里希因果连锁论：又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
在该理论中、海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果，如一块骨牌例下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。
海因里希模型的5块骨牌：1遗传及社会环境2人的缺点3人的不安全行为和物的不安全状态4事故5伤害2．心里动力理论该理论认为，事故是一种无意识的希望或愿望的结果，这种希望或愿望通过事故象征性地得到满足。
事故致因理论的区别及优缺点
综合地考虑了各种事故现象和因素，因而比较正确，有利于各种事故的分析、预防和处理，是当今世界上最为流行的理论。
安全突变与流变论
事故致因的
突变模型
1995年
钱新明等
事故的发生是由于人的因素(人的心理与生理状态、安全意识、安全教育、管理水平、应变能力、身体素质等) 和物的因素( 工作条件、机器故障、自动化程度、保护装置等) 共同作用的结果。把人的因素H和物的因素M作为两个控制变量, 把生产能力或系统功能F作为状态参数
把事故原因完全归因于管理失误
亚当斯事故因果连锁理论
英国的约翰. 亚当斯(JohnAdams)
对海因里希的事故因果连锁理论的缺陷和不足作了补充，亚当斯将人的不安全行为和物的不安全状态称作现场失误
仅对造成现场失误的管理原因进行了分析
北川彻三事故因果连锁理论
日本的北川彻三
诸多社会因素对伤害事故的发生和预防都有着重要的影响
第二类危险源
导致能量或危险物质约束或限制措施失效的各种因素
一些围绕第一类危险源随机发生的现象，他们出现的情况决定事故发生的可能性。出现得越频繁，发生事故的可能性越大。
3类危险源论
2006年
田水承
第一类危险源
能量载体或危险物质
事故发生的（物质性）前提，影响事故发生后果的严重程度。
第二类危险源
物的故障、物理性环境因素，个体人失误，侧重安全设施等物的故障、物理性环境因素。
劳伦斯模型
1974年
劳伦斯(Lawrence)
在威格里沃斯和瑟利等人的人失误模型的基础上提出的，针对金矿企业以人失误为主因的事故模型
对一般矿山企业和其它企业中比较复杂的事故具有良好的实用价值。
事故致因理论和安全管理
基本原因
间接原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
直接原因
学校教育的原因 社会的原因 历史的原因
不安全行为 不安全状态
事故
伤害
能 量 意 外 转 移 理 论
如果意外释放的能量转移到人体，并且其能量 超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害。 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局 部或全身性损伤阈值而产生的。
国际劳工组织在1994年就指出：“世界正在变成紧张的世 界” 大量的研究表明：由工作、经济、家庭等压力所导致的紧张 不但对员工的身心健康造成极大的伤害，而且是引发企业等 事故发生的原因之一。 有人称“工作压力”为“21世纪的流感”。 越来越多的事故与人的心理、工作压力、情绪等因素有关。 但传统安全理论很少涉及人的心理因素，往往侧重设备、规 程、技能。 人因失误不能简单的归结为“三违”，应分析深层次的管理 因素、个人心理因素以及作业环境中的人机工程因素。
煤矿事故接连不断
2004-2009年中国煤矿死亡百人以上事故统计表明：优良的技 术装备并不能减少重大事故的发生（如下表所示）。
2004-2009年一次死亡百人以上煤矿事故统计表
注：部分 统计数据 来自中国 安全生产 监督管理 总局网站
瓦斯事故死亡人数 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2001 2002 2003 2004 2005
瑟 利 模 型
无危险
迫近危险 对危险的构成有警告性线索吗？ 感觉到这种警告性线索吗？ 认识到这种警告性线索吗？ 是 是 是 否 否 否 否 危险放出 紧急时期 是 否
感觉
认识
知道如何避免危险吗？ 决定采取避免危险的行动吗?
博德事故因果连锁理论
博德事故因果连锁理论已有385 次阅读2014-9-1 05:50 |个人分类:安全管理| 连锁博德事故因果连锁理论博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。
博德事故因果连锁理论认为：事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。
根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。
以下是博德理论的具体解释。
1 根本原因——控制不足/管理缺陷该理论的一个最重要的因素是安全管理。
在工业界，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故的发生既不经济，也是不现实的。
而通过专门的安全管理工作，经过较长时间的努力才能防止事故发生。
在安全管理工作中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。
它包括生产和安全的目标，职员的配备，资料的利用，责任与职权范围的划分，职工的选择、培训、安排、指导及监督，信息传递，设备、器材及装置的采购、维修保养及设计，正常时及异常时的操作规程等等。
因此，安全管理者应明确在企业内部得到广泛承认的企业管理原则；安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则；控制是管理机能(计划、组织、指导、协调及控制)中的一种机能，安全管理中的控制主要是损失控制，其中包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制，它是安全管理工作的核心。
安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。
由于管理上的缺陷,就能够使导致事故的基本原因出现。
企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性。
因此，安全管理是企业管理的重要一环。
2 基本原因——起源论为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。
安全科学原理第二章4-6(杨宏刚)
西安建筑科技大学安全工程研究所
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2.4.1 瑟利模型
理论基础——人的信息处理过程
2020/3/22
西安建筑科技大学安全工程研究所
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2.4.1 瑟利模型
瑟利把事故的发生过程分为危险出现（危险构成） 和危险释放（危险输出）两个阶段，这两个阶段各 自包括一组类似的人的信息处理过程，即知觉、认 识和行为响应过程。
（1）泊松分布 （2）偏倚分布 （3）非均等分布
研究结果发现，工人中的某些人较其他人 更容易发生事故。
2020/3/22
西安建筑科技大学安全工程研究所
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2.5.1事故频发倾向论
其他证明
1926年，纽鲍尔德（E.M.Newbold）进行了检 验。随后，马勃（Marbe）跟踪调查了一个有 3000人的工厂
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2.5.2变化－失误理论
扰动：事件的发生一定是某人或某物引起 的，如果把引起事件的人或物称为“行为者 ”，生产系统的外界影响是经常变化的，可 能偏离正常的或预期的情况。这里称外界影 响的变化为扰动，扰动将作用于行为者。
事故：当行为者能够适应不超过其承受能 力的扰动时，生产活动可以动态平衡而不发 生事故。如果其中的一个行为者不能适应这 种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始 一个新的事件过程，即事故过程。
事故频发倾向论事故频发倾向论可在人员选择时参考可在人员选择时参考2021725西安建筑科技大学安全工程研究所24252变化失误理论变化失误理论变化失误理论观点变化失误理论观点约翰逊把事故定义为一起不希望的或意外约翰逊把事故定义为一起不希望的或意外的能量释放其发生是由于管理者的计划的能量释放其发生是由于管理者的计划错误或操作者的行为失误没有适应生产错误或操作者的行为失误没有适应生产过程中的物的或人的因素的变化从而导过程中的物的或人的因素的
安全学原理题库答案
1.事故是人们在实现其目的行动过程中，突然发生的、迫使其行动暂时或永远终止的一种意外事件。
2.工伤事故是指企业职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，由于生产过程中存在的危险因素的影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良影响，致使身体受到伤害，暂时或长期地丧失劳动能力的事故。
3.系统工程是以系统为研究对象，以现代科学技术为研究手段，以系统最佳化为研究目标的科学技术。
4.安全效益：通过安全条件的实现，对国家、企业、个人产生的效果和利益，即用尽量少的安全投资，提供尽量多的符合全社会和人民需要的安全保障。
5.系统：就是由相互作用和相互依赖的若干组成部分结合成的具有特定功能的有机整体。
6.可靠性：是指系统、设备或元件等在规定的条件下和规定的时间内完成规定功能的能力7.系统：就是由相互作用和相互依赖的若干组成部分结合成的具有特定功能的有机整体。
8.可靠度：是指系统、设备或元件等在规定的时间内和规定的条件下完成规定功能的概率。
9.重大危险源：长期地或临时地生产、加工、使用或储存危险物质，且危险物质的数量等于或超过国家法律、法规和相关标准规定的一种或一类特定危险物质的单元（或设施）。
10.企业安全文化：是指企业物质财富与精神财富的总和，它包括: 企业（或行业）在长期安全生产经营活动中形成的或有意识塑造的，又为全体职工接受的、遵循的，具有企业特色的安全思想和意识、安全作风和态度、安全管理机制与行为规范11.安全效益通过安全条件的实现，对国家、企业、个人产生的效果和利益，即用尽量少的安全投资，提供尽量多的符合全社会和人民需要的安全保障。
12.安全科学：认识和揭示人的身心免受外界（不利）因素影响的安全状态及保障条件与其转化规律的学问。
即安全科学是专门研究安全的本质及其转化规律和保障条件的科学13.系统工程是用现代科学方法组织管理各种系统的规划、设计、生产和使用的一门科学，是指系统所有组成部分的综合，已达到全系统的最优效率。
事故致因理论
事故致因理论简析事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的由来和发展在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。
该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。
因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75 000件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。
变化失误理论
安全四班干活不累组 成员： 成员：汪洋贺延芳 刘金霞 程瑞洲 马佳 阿依恒
什么是变化-失误理论？？ 什么是变化 失误理论？？ 失误理论
变化-失误理论是由约翰逊在对管理疏忽 与危险树(MORT)的研究中提出并贯彻其 理论之中的。其主要观点是：运行系统 中与能量和失误相对应的变化是事故发 生的根本原因。没有变化就没有事故。 人们能感觉到变化的存在，也能采用一 些基本的反馈方法去探测那些有可能引 起事故的变化。而且对变化的敏感程度， 也是衡量各级企业领导和专业安全人员 的安全管理水平的重要标志。
延伸方法
在变化-失误理论的基础上，约翰逊提出 了变化分析的方法。即以现有的、已知 的系统为基础，研究所有计划中和实际 存在的变化的性质，分析每个变化单独 地和若干个变化结合地对系统产生的影 响，并据此提出相应的防止不良变化的 措施。例如我们可对某化工厂压力容器 爆炸事故进行如下变化分析。
变化1，引进了一套更大、效率更高的设 备。 ·变化2，老设备停用，部分被拆除。 ·变化3，新生设备运转及效率起初达不到 要求。 ·变化4，对该厂产品的需求量与日剧增， ·变化5，重新启用老设备。 ·变化6，要求尽可能快地恢复老设备的操 作控制并投产。 ·失误1，没有做全面的危险分析和充分的 准备工作。· 变化7，某些冗余安全控制装置没有马上 启用
在系统安全研究中，人们注重作为事故 致因的人失误和物的故障。按照变化的 观点，人失误和物的故障的发生都与变 化有关。例如，新设备经过长时间的运 转，即时间的变化，逐渐磨损、老化而 发生故障；正常运转的设备由于运转条 件突然变化而发生故障等。 在安全管理工作中，变化被看作是一种 潜在的事故致因，应该被尽早地发现并 采取相应的措施。作为安全管理人员， 应该注意下述的一些变化：
安全生产事故致因理论和原因分析
例如：未戴防护手套，未穿安全鞋、帽、带，未佩戴呼吸护具 等。
1）管理缺陷； 2）基本原因（个人原因性格上的、先天的和缺乏安全知生产识和技能等后天 的、与工作有关原因）；
3）直接原因（人的不安全行为或物的不安全状 态）；
4）事故（人的身体与妨碍正常生产活动的物质接 触）；
5）损失（人员伤害及财物损失）。
3、亚当斯事故因果连锁理论
亚当斯因果连锁
操作者的不安全行为和现场的不安状态等现场失误，是由企业领导者及 安全工作人员的管理失误造成的；管理人员在管理工作中的差错或疏忽， 企业领导人决策错误或没有作出决策等失误，对企业经营管理及安全工 作具有决定性影响。
2. Education——教育：利用各种形式的教育和培训，使 职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产所必须 的知识和技能。对作业工人进行安全教育，强化他们 的安全意识。对不适宜从事某种作业的人员进行调整。
3.Enforcement——强制：借助于规章制度、法律等必要 的行政、乃至法律手段约束人们的行为。
3）使用不安全设备
例如：临时使用不牢固的设施，使用无安全装置的设备等
4）用手代替手动工具操作
例如：用手代替手动工具，不用夹具固定，用手拿工件进行机 加工。
5）物体（指材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当（工完场清）。 6）冒险进入危险场所
例如：冒险进入涵洞，进入将要坍塌的进坑底，在未完工的地 下室设置集体宿舍，易燃易爆场合进行明火作业。
安全学原理简介事故分析理论北科大
安全学原理简介事故分析理论北科大1、事故频发倾向论：事故频发倾向论包括事故频发倾向与事故遭遇倾向，事故频发倾向是指个别人容易发生事故的，稳定的，个人的内在倾向。
事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向，事故遭遇倾向不是把事故的责任简单的说成是人的疏忽，而更注重机械，物质的危险性质，在事故致因中的重要地位是事故频发倾向的修正。
2、海因里希事故因果连锁理论：海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。
该理论的核心思想是：伤亡事故不是一个鼓励的事件而是一系列原因事件相继发生的结果。
即伤害与各原因相互之间具有连锁关系，包括5个因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。
3、博德事故因果连锁理论：博德在海因里希事故因果连锁的基础上反映现代安全观点的事故因果连锁理论，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。
该理论认为，尽管遗传及社会环境对人员有一定的影响，却不是主要因素，在企业中如果管理者能充分发挥管理机能中的控制机能，则可有效的控制人的不安全行为，物的不安全状态。
有五种因素：A本质原因—管理缺陷B基本原因—个人及工作条件C直接原因－不安全行为和不安全状态D事故E损失4、亚当斯事故因果连锁理论：亚当斯提出了与博德的事故因果连锁理论相似的模型，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。
其核心思想在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究，它清楚的验证了在事故过程中实施干预的概念以及推行安全方案在阻断损伤过程与预防损伤中的有效作用。
包括5种因素：管理体制、管理失误、现场失误、事故、损失或伤害。
5、北川彻三事故因果连锁理论：北川彻三在海因里希的基础上提出了新的事故因果连锁理论，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。
4.6事故模式理论
（2）防护能量逆流于人体的措施
能量控制方法
限制能量
举例
降低车辆的速度，减小爆破作业的装药量
用较安全的能源代替 用水力采煤代替爆破采煤，用煤油代替汽油作溶 危险能源 剂
防止能量积聚 控制能量释放 保证矿井通风，防止瓦斯气体积聚 将放射源放入重水中避免辐射危害
延缓能量释放
开辟能量释放渠道 设置屏障
车辆座椅上设置安全带
感觉
认识
知道如何避免危险吗？ 决定采取避免危险的行动吗?
行为 响应
能够避 免吗？
是 是 否
无伤害
伤害或损坏
启示（重点）： （1）为了防止事故，这涉及到操作者的感觉能力、环境的干 扰、避免危险的知识和技能等，如：人员的选拔、考核，作业 环境的改善，设置报警装置等。
（2）关于危险的可接受性问题，这对于处理生产和安全的辩 证关系很有启发， 及时采取措施，才可以做到生产安全两不误。
约翰逊认为：事故是 由意外的能量释放引 起的，这种能量释放 的发生是由于管理者 或操作者没有适应生 产过程中物的或人的 因素的变化，产生了 计划错误或人为失误。
变化 失误
不安全行为与不安全状态
事故
人的伤害
物的损坏
变化—失误理论图
五、轨迹交叉论
基本思想是： 伤害事故是许多相互关联的 事件顺序发展的结果，这些事件可分为人和 物(包括环境)两个发展系列，当人的不安全行 为和物的不安全状态在各自的发展过程中， 在一定时间，空间发生了接触，使能量逆流 于人体时，伤害事故就会发生。
电器安装地线 佩戴安全帽、防护服、口罩
从时间和空间上将人 道路交通的信号灯 与能量隔离
三、基于人体信息处理的人失误事故 模型
安全学原理题库(含答案)
安全学原理试题一、解释安全投资：是指对安全活动所做出的一切人力、物力和财力的投入总和。
重大危险源：是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。
可靠度：是可靠性的概率的度量，通常记为R.掩蔽效应：一个声音被另一个声音所掩盖的现象，称为掩蔽。
一个声音的听阈因另一个声音的掩蔽作用而提高的效应，称为掩蔽效应安全成本:是指实现安全所消耗的人力、物力和财力的总和，它是衡量安全活动的重要尺度。
安全效益：安全收益与安全投入的比较。
它反映安全投入的关系，是安全经济决策所依据的重要指标之一。
安全: 是人的身心免受外界（不利）因素影响的存在状态（包括健康状况）及其保障条件。
安全科学: 是专门研究安全的本质及其转化规律和保障条件的科学。
事故:是人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其行动暂时或永远终止的一种意外事件工伤事故:一般的人身伤亡事故又称工伤事故，它是企业职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，由于受生产过程中存在的危险因素的影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等不良影响，制使身体受到伤害，暂时地或长期地丧失劳动能力的事故。
系统:是由相互作用和互相依赖的若干组成部分集合成的具有特定功能的有机整体。
系统工程:是用现代科学方法组织管理各种系统的规划、设计、生产和使用的一门科学，是指系统所有组成部分的综合，已达到全系统的最优效率。
可靠性:是指产品在规定条件下和规定时间内完成规定功能的能力，需要阐明几点：规定的时间、规定的条件、规定的功能、能力。
群体:是指俩人或俩人以上的集合体，他们遵守共同的行为规范，在情感上互相依赖，在思想上互相影响，而且有着共同的奋斗目标。
正式群体:是指为了实现组织目标而组织建立的群体企业安全文化:是企业在长期生产经营活动中形成的或有意识塑造的，为全体员工所接受、遵循的，具有企业特色的安全思想和意识、安全作风和态度、安全管理机制及行为规范。