超声引导下急诊床旁心包置管引流术在心脏压塞中的应用

超声引导下急诊床旁心包置管引流术在心脏压塞中的应用
发布时间：2023-03-02T11:43:27.831Z 来源：《医师在线》2022年10月20期作者：黄月红孙嘉慕查长松左忠明*
[导读]
超声引导下急诊床旁心包置管引流术在心脏压塞中的应用
黄月红孙嘉慕查长松 左忠明*
（解放军第970医院特检科；山东威海264200）
心脏压塞是临床急症，患者可出现血压突然下降或休克、颈静脉显著怒张、心音低弱或遥远等，可威胁生命。

迅速可靠地引流心包积液是临床处理的关
键。

心包穿刺抽液或置管引流是大量心包积液的有效治疗手段[1,2]
，通常在超声心动图引导下进行，但操作方法的不同，可能带来潜在风险，如：穿刺失败、
心肌损伤等。

2014年1月~2021年12月，我院采用心室侧方平行左心室穿刺进针技术，行超声引导下急诊床旁心包置管引流术87例，报道如下。

1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组87例，男52例，女35例。

年龄34~78岁，平均（56.4±11.2）岁。

均有明显心脏压塞症状，包括严重呼吸困难87例、颈静脉怒张87例，心音低87例，低血压3例。

肺癌74例，乳腺癌10例，均为晚期，急性发病，病程6~36小时，平均（19.6±6.9）小时；1例外院行左肝囊肿穿刺抽液硬化治疗，术中血压下降，急诊来我院，血压60/30 mm Hg，心率120次/min，心音弱；1例因病态窦房结综合征行临时右心室起搏术，导管穿破右室壁；1例胸部闭合伤，多发肋骨骨折伴胸腔积液，血压80/40 mm Hg。

心脏超声检查均见心包积液，右室前壁前1.0~3.4 cm，平均（2.5 ±0.5）cm；左室后壁后1.0~3.8 cm，平均( 2.5 ±0.6 )cm
（图1）;均有右房、右室壁塌陷和心脏摆动。

参照心包积液超声诊断标准[3]
，中等量积液3例，大量积液84例。

入选标准：大量或中等量心包积液伴心包填塞
临床症状和体征；排除标准：少量或中等量积液不伴心包填塞临床症状和体征。

1.2 方法
采用荷兰Philips CX50彩色多普勒超声诊断仪，S5-1心脏探头，探头频率5~1MHz。

南京宁创医疗设备有限公司一次性使用中心静脉导管包，导管为16G，头端带有侧孔。

患者取平卧位，如呼吸困难不能平卧可半卧位或坐位。

超声常规检查心包积液，观察液体分布情况，测量积液深度，确定穿刺点、进针方向及深度。

常规消毒，铺巾。

用消毒的保鲜袋包裹探头，将探头置于胸前区第4、5肋间左锁骨中线附近，声束平面与肋间方向一致，探头内侧（胸骨旁）为穿刺点，1%利多卡因5 ml局麻。

采用徒手技术，在超声引导下将穿刺针由内前方至外后方穿刺，针杆尽可能与左心室表面平行呈切线位，穿刺针进入心包腔后，回抽有液体流出，将导丝顺穿刺针从外侧送至后心包腔，拔出穿刺针，扩张针道，将导管沿导丝置入心包腔内，撤出导丝，回抽液体顺利，固定导管，接引流袋。

先快速放液50ml以缓解临床症状，然后视病情缓慢间断放液，当日不超过100～200ml,之后每日逐渐增加至300～500ml，直至无液体流出。

根据患者病情，对恶性心包积液予以灌注化疗。

拔管指征[4]
：病情稳定，引流管无液体流出，超声复查心包积液宽度≤0.5 c m。

1.3疗效判定
记录每日引流量、液体颜色，以及患者症状体征，术后1天和拔管前复查超声。

参照美国JB-布洛克恶性心包积液有效控制标准判定疗效[2]
：①完全缓
解：心包积液消失或临床症状体征完全缓解；②部分缓解：心包积液部分消失，减少超过50%或临床症状基本消失；③无效：心包积液无明显减少，心包填塞症状无缓解甚至加重。

2 结果
87例均于急诊床旁一次置管成功，无并发症，置管时间5~8 min。

63例半卧位或坐位，24例平卧位。

引流液为血性51例，淡黄色33例，乳糜样3例。

总引流量300～3600ml，平均（1829.3± 789.0）ml。

引流管留置时间3～9天，平均（5.9±1.6）天。

所有病人置管放液后，临床症状迅速缓解。

完全缓解39例，部分缓解48例（图2），有效率100%。

图1 置管前左室前外侧壁心包积液宽2.7 cm 图2 置管引流3天后心包积液宽为0.9 cm
注：PE 心包积液，LV 左心室
3 讨论
3.1 心包积液病因
心包分为脏层和壁层，两层之间的腔隙为心包腔，内有少量液体，起润滑作用。

当某种原因导致心包腔内液体积聚超过50 ml ，即为心包积液。

少量心包积液一般无明显症状，积液超过1000 ml 或短期内心包腔液体快速增加超过200 ml ，致心包压超过右房压和右室压，使房室壁下陷，心室充盈受阻，心排血量降低，可引起心脏压塞症状，包括胸闷、气短、呼吸困难、乏力、水肿、奇脉、颈静脉怒张等。

心电图表现为低电压、窦性心动过速、ST 段抬高、T 波低平或倒置等。

X 线表现为心影增大、胸腔积液等。

心包积液的病因多为肿瘤、结核、炎症、自身免疫性疾病等[5]，最常见的原发肿瘤为肺癌、乳腺癌，其中肺癌转移至心包及心肌者可高达43.9%~67.4%
[6]，乳腺癌约19.0%[7]。

本组96.6%（84/87）为肺癌、乳腺癌晚期，其他3例为左肝囊肿穿刺抽吸硬化治疗、临时右心室起搏术中损伤各1例，胸部外伤1例。

3.2 急诊床旁改良心包置管引流术的价值
心包积液的临床处理主要为对症治疗。

内科对症治疗起效慢，且效果不明显；经胸手术切开心包创伤大，条件不具备时难以实施；心包穿刺抽液可有效缓
解临床症状，但反复穿刺会增加并发症几率；治疗中~大量心包积液首选心包腔置管引流[1,2]，尤其是急性心脏压塞时，急诊床旁行心包腔置管引流，可迅速缓
解临床症状。

超声引导下心包穿刺置管引流可避免损伤心肌及冠状动脉；可以控制引流速度，避免心脏急性扩张及急性肺水肿；明确心包积液的病因；以及心
包腔内注射药物[2,7]。

超声引导下心包穿刺置管引流的穿刺部位可经胸前区或经剑突下。

经剑突下心包穿刺置管进针距离远，穿刺针与腹壁呈较小锐角（15°~45°），超声不易显示针尖位置，导致操作时间长，穿刺难度大，尤其肝肿大、肥胖或腹部膨隆者难以找到安全进针路径，故不常规采用，只有在肺气肿等大量肺气遮盖心脏致胸前区显示不满意，心脏位置下移，而剑突下显示较好时方采用。

本组均采用超声引导下经胸前区心包穿刺置管。

我们采用徒手技术，在实时超声监视下，穿刺针与左心室壁成切线位进行穿刺，穿刺针与心室壁尽可能平行，针尖方向从内前向外后方，避免针尖正对心肌可能导致损伤，导管绕左室外侧壁至后壁心包腔内，利于有效引流。

本组87例均置管成功，无并发症。

该方法快速、安全、有效，不受患者体位影响，尤其适于急症床旁操作，值得临床推广应用。

参考文献：
1张云山，法凯，任贺，等. 超声引导下心包穿刺置管术治疗心包积液的疗效分析.武警医学,2020,31（2）：110-113
2毕名森，曹军英，张筠，等.超声引导下恶性心包积液置管引流并腔内化疗临床价值.临床军医杂志,2018,46（1）：22-24
3 郭万学.超声医学第六版（上册）.北京：人民军医出版社，2012：633-638
4 王树松，臧乃凉，张广存，等.超声引导锥形套管针穿刺在心脏压塞救治中的应用.中国微创外科杂志,2016,16（2）:137-143
5 庞伦祥.心包积液381例病因及误诊分析.重庆医药，2011，40（7）：670-671
6邓述凯，孙学志.肺癌心包积液置管注药的疗效分析.中国肿瘤临床，2001,28（1）：68-69
7 Maisch B,Ristic AD,Pankuweit S,et al.Neoplastic pericardial effusion:Efficacy and safety of intrapericardial treatment with cisplatin.Eur Heart J,2002,23(20):1625-1631。