湖北省“四化”乡镇卫生院评审标准解读基本医疗

医疗卫生保健需求，是否落实新医改的政策精神
及其上级主管部门所布置的工作任务和质量要求。
v
特别关注：重点评审项目
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湖北省“四化”乡镇卫生院评审标准 解读基本医疗
◆ 指标1.1 基本技能
n
一、指标内容：
n
1、严格执行与本院业务项目相关的国家医疗技术诊疗常规和操作规程。
n
2、定期﹙4次及以上／年﹚组织卫生技术人员“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）考试考核（合格标准为80分），
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◆ 指标1.2.4 全科医学科
n
一、指标内容：
n
能开展一般常见病、多发病的临床诊疗服务和综合、连续、可及的预防保健服务
。
n
二、指标分值： 5 分。
n
三、评审方法：
n
现场查阅全科医学科对一般常见病、多发病建立的诊疗规范以及综合、连续、
可及的预防保健服务资料。
• 1、报告要求规范、有审核制度，内容不缺项、注明正常参考范围、并有异常结果标识；
• 2、核查检验报告结果回报时间：急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过30分钟；平诊检验 结果回报时间，临检、生化＜24小时，免疫＜48小时。
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• 附表3：XX乡（镇）卫生院检验报告审核制度自查情况记录表
n
4）护理文件书写合格率达标，得3分，合格率＜85%，按比例扣分（最多扣
3分）；
n
5）基础护理合格率达标，得8分，合格率＜95%，按比例扣分（最多扣8分
）；发生院内压疮扣2分；
n
6）一级护理合格率达标，得5分，合格率＜80%，按比例扣分（最多扣5分
）。
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◆ 指标1.2.8 医技科室
n
一、指标内容：
n
能开展临检常规、临床生化检测，以及放射、心电图、超声检查等常规项目﹙各
科常规项目同《示范乡镇卫生院创建标准》要求﹚。中心卫生院应开展与技术项目相
适宜的腔镜检查。
n
二、指标分值： 35分。
n
三、评审方法：
n
现场查阅临床检验、放射、心电图、超声等科室相关文书资料、并核查现场。
诊负责制，不得分；不落实，扣1分/例，查看急诊住院、转诊登记，记录不规范，扣
1分/次，缺转诊记录单，扣1分/份；发现滞留病人，不得分。
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◆ 指标1.2.2 内科、儿科
n
一、指标内容：
n
1、能提供一般常见病、多发病咨询、诊断与治疗； （5分）
n
四、评分细则：
n
缺诊疗规范，扣 3 分；缺预防保健服务资料或不全，扣 2 分。
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◆ 指标1.2.5 中医科
n
一、指标内容：
n
1、能辩证施治内、外、妇、儿常见病多发病； （4分）
n
2、能开展中医药预防保健服务； （2分）
n
3、能开展中药饮片常规炮制、传统制剂及经方应用； （3分）
n
三、评审方法：
n
现场查阅相关文件资料。
n
四、评分细则：
n
1）护理学科发展规划、目标管理、规章制度、服务流程和技术规范等五项文件资料
齐全，得5分，每缺一项，扣1分；资料不全或标准不符合院内实际情况，扣2分；质量管
理不到位，扣2分。
n
2）常见急救疾病的抢救流程不全，扣2分；抽查考核2名护理人员急救技能﹙含急救
专业
临床 检验
学
临床 免疫
学
检验项目 … … … … … … … …
正常值 … … … … … … … …
专业
临床 生物 化学
临床 微生 物学
检验项目 … … … … … … … …
正常值 … … … … … … … …
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例表2： XX县（市、区）XX乡（镇）卫生院检验报告结果回报时间自查一览表
n
一、指标内容：
n
中心卫生院能提供五官科、口腔科一般常见病诊断、治疗、咨询指导，并能提供
口腔预防适宜技术服务。
n
二、指标分值： 10 分。
n
三、评审方法：
n
现场查阅五官科、口腔科一般常见病诊疗规范及工作痕迹资料。
n
四、评分细则：
n
每缺一科诊疗规范，扣5分，一科诊疗规范不全，扣3分，缺日常工作记录，扣2
物品完好率达100%。 （5分）
n
3、落实首诊负责制，建立急诊住院、手术及其与上级医院技术支撑转诊、高危孕产
妇、高危儿急救转诊等“绿色通道”。建立转诊记录单，履行签字手续，并留存。 （5分
）
n
二、指标分值： 15分。
n
三、评审方法：
n
现场查阅相关档案及工作痕迹资料，并核查现场。
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关项目室内质控图），参加市级临床检验中心组织的室间质量评价活动，并获良好以
上成绩（查阅室间质评活动文件资料及评审当年室间质评活动成绩表）；以上项目全
部达标，得9分，不达标，据实扣分。
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例表1：
XX县（市、区）XX乡（镇）卫生院检验科临床检验项目一覧表
自查时间
年度 月—日
--
--
2011
--
--
合计
抽查检验 报告单数﹙张﹚
30 30 30 30 120
药品和器械的使用﹚，1人考核不合格，扣1.5分；
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n
四、评分细则 (续)：
n
3）查阅护理技术操作培训及考核资料，无培训考核资料，扣3分；技术操作
考核合格率＜100%，按比例扣分（最多扣3分）；现场抽查考核2名护理人员基
础护理操作，1人不合格，扣1.5分；
扣2分。
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◆ 指标1.2.3 外科、妇（产）科
n
一、指标内容：
n
1、能完成外科常见病的诊疗，能熟练掌握止血、缝合、包扎、骨折固定等处理； （8
分）
n
2、按照有关法律法规，遵循手术分级管理原则开展与本机构人员、设备和技术相适宜
的手术。 （7分）
n
2、能开展明确的慢性病咨询、诊断、治疗与指导工作。 （5分）
n
二、指标分值： 10 分。
n
三、评审方法：
n
现场查阅相关档案及工作痕迹资料。
n
四、评分细则：
n
1）能提供一般常见病、多发病咨询指导、诊断、治疗的诊疗规范，每缺一科诊
疗规范，扣2分；
n
2）能提供诊断明确的慢性病咨询与指导、诊断、治疗的资料，每缺一科资料，
二、业务规范化 (320分)
•◆ 指标1、基本医疗
•(160分)
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•■ 业务规范化评审关键词
•1、制度管理 2、痕迹管理 3、质量管理
•■ 关键词
•制度 •管理
v
1、制度管理，即根据国家、部省相关法规、管理文件、示范标准指标
等要求及其本院实际工作情况 ，制订相关规章制度、技术常规等文本，建立
考试考核合格率达100% 。
n
二、指标分值： 10分。
n
三、评审方法：
n
1、查阅该院所开展业务的诊疗常规和操作规程，5分；
n
2、 “三基”（基本理论、基本知识、基本技能）考试考核，5分；核查该院当年日常考试试卷，同时随机抽医生、护士各二
人进行现场“三基”考试考核。制定明确的基本技能考核标准 。
n 四、评分细则：
02-湖北省“四化”乡镇 卫生院评审标准解读-基
本医疗
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2020/11/20
湖北省“四化”乡镇卫生院评审标准 解读基本医疗
■ 评审标准解读内容提要
•☆ 基本标准
•☆ 二、业务规范化
•☆ 三、管理科学化
•☆ 指标1：基本医疗
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湖北省“四化”乡镇卫生院评审标准 解读基本医疗
n
四、评分细则：
n
1、一般卫生院
n
⑴ 检验科： （9分）
n
现场核查卫生部《临床检验操作规程》及实验室管理制度与标准、常规检查项
目、临床检验质控项目和质控物。检验科已开展临检常规、临床生化检测常规检查项
目≥ 100项（中心院检验项目≥120项），并能提供24小时急诊检验服务（查阅检验 项目一覧表、24小时急诊检验人员排班表），按规定开展临床检验室内质控（查阅相
n
5、基础护理合格率（合格标准为80分）≥95%，褥疮发生率为0； （8分）
n
6、一级护理合格率（合格标准为80分）≥80%。心卫生院能提供五官科、口腔科一
般常见病诊断、治疗、咨询指导，并能提供口腔预防适宜技术服务。 （5分）
n
二、指标分值： 35 分。
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n
4、能开展针灸、艾灸、火罐、推拿、牵引、药疗薰蒸、外用敷贴、物理治疗等
不少于6项中医康复理疗的适宜技术服务。 （6分）
n
二、指标分值： 15 分。
n
三、评审方法：
n
现场查阅相关诊疗规范及工作痕迹资料。
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n
四、评分细则：
n
1）查阅中医科内、外、妇、儿常见病多发病诊疗规范，每缺一科诊疗规范或规
范不全，扣1分；
n
2）诊疗规范是否涉及预防保健服务，不涉及，扣2分；
n
3）查阅中药饮片常规炮制、传统制剂及
经方应用记录资料，每缺一项，扣1分；
n
4）查阅日常开展的中医康复理疗适宜技
术服务记录资料，≥6种，得6分，每缺1项，
扣1分。
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◆ 指标1.2.6 五官科
n
二、指标分值： 15 分。
n
三、评审方法：
n
现场查阅相关工作痕迹资料，随机抽查考核。
n
四、评分细则：
n
1、现场抽2～4人，考核止血、缝合、包扎、骨折等操作，一项不合格，扣2分；
n
2、查阅手术分级管理文件，缺文件，扣3分；核查手术记录及手术者资质，一项不符
合分级管理，扣3分；设备和技术，一项不相适宜，扣3分。
自查时间
年度 月—日
2011
----合计
抽查急诊报告单﹙张)
抽查 ＞30分 及时
数
钟数 率％
10
10
10
10
40
临检生化 张数
20 20 20 20
80
抽查平诊报告单﹙张﹚
＜24 h 及时 抽查免疫 ＜48 h
张数 率％ 张数
张数
10
10
10
10
40
及时 率％
抽查人 签名
•随机抽查急诊和平诊报告各10份：
同时，必须确保其相关资料的真实性、可靠性、
规范性及其相关指标的完成质量。
v
特别关注：重点评审项目
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■ 关键词
•质量 •管理
v
质量管理，即基本医疗的临床、护理、医
技等工作水平、服务质量，基本公共卫生项目落
实、工作水平及服务质量，评价其是否满足群众
◆ 指标 1. 2 .1 急诊科室n一、指标内容：n
1、急诊科室应配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，具备24小时急救能力
，能遵照诊疗常规建立抢救流程，对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒、休克等急危重
患者作出初步诊断和急救处理；并掌握应急知识、具备应急能力。 （5分）
n
2、严格按照《急诊科建设与管理指南（试行）》要求，配置急救设备和药品。急救
n 四、评分细则：
n
1）现场查阅急诊科医务人员专业培训挡案，缺培训挡案，扣1分/人；随机抽查
急诊科值班表，缺24小时值班，扣2分/次；查看相应抢救流程，缺或不科学，扣2分/
项。
n
2）现场查阅急救设备和药品配置，急救设备和药品配置不全，扣2分；现场核
查急救物品，急救物品完好率不达标，扣2分。
n
3）现场随机抽查10份病历，查阅首诊负责制及在病历中落实情况，未建立首
规范的制度管理体系，并编印成册。
v
重点关注：核心制度的实施和落实。
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■ 关键词
•痕迹 •管理
v
痕迹管理，即根据创建标准每项指标和日常
管理工作相关文件、规章制度、诊疗规范、操作
规程等管理要求，建立相应的工作日志、日常记
录、统计分析资料、图表、照片等工作痕迹资料。
n
1、不符国家医疗技术标准或缺少的，一项扣2分。
n
2、每缺1次“三基”考试考核，扣1分；考试考核合格率不达标，扣1分。现场考试考核一人不及格，扣0.5分。
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◆ 指标1. 2 服务功能 (150分)
•
•
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分。
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◆ 指标1.2.7 护理学科
n
一、指标内容：
n
1、重视护理学科发展，提升整体护理质量； （5 分）
n
2、掌握常用的急救技术、急救药品和器械的使用。 （5 分）
n
3、护理技术操作合格率（合格标准为80分）100%； （9分）
n
4、护理文书书写合格率（合格标准为80分）≥85%； （3分）