试谈心力衰竭的诊断
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• Biochemical correlates of diagnosis, Prognosis & treatment
– Natriuretic peptides
试谈心力衰竭的诊断
第2页
Heart Failure Problem
• • • • •
试谈心力衰竭的诊断
Big: 0.4-2% (10 with mean age: 74 years) of European Population Deadly: 50% mortality with 4 years from diagnosis Evasive: Clinical diagnosis inaccurate: 50% of patients asymptomatic Complex: multiple drug, complication challenge Costly: 1-2% of total health care costs
• 影响症状及其严重性预计原因多 老年人、肥胖者和妇女有时更难判断
试谈心力衰竭的诊断
第10页
体征特异性差
• 肺部罗音，颈静脉压增高，S3等， 检验者间一致性差
• 心脏增大不意味心功效异常
试谈心力衰竭的诊断
第11页
• 依靠临床表现诊疗心衰不十分可靠
• 越多表现同时存在可增加可靠性， 但降低了敏感性
心输出量*
CO（Cardiac Output）
心脏指数
CI（Cardiac Index）
峰值排空率
PER（Peak Empty Rate）
*为临床相关性很好指标
试谈心力衰竭的诊断
0.28-0.40 0.60-0.75 4-6L/min 2.6-4.0L/min.m2 3.36-0.61
第19页
左室舒张功效指标
0.7-1.2m/s 0.4-0.7m/s 1-2 150-240ms
60-100ms
第20页
左室舒张功效指标（续）
左室收缩期肺静脉流速
PVs（Velocity of Pulmonary vein in Systole）
左室舒张期肺静脉流速
PVd（Velocity of Pulmonary vein in Dystole）
Atrial Storage pool
Large Small
Gene transcription response to stimulus
mRNA Stability
Slow Rapid Stable Unstable
Relation increase with + heart failure
+++
运动试验运动时间缩短 肺功效（肺病）
血浆ANP水平升高
试谈心力衰竭的诊断
第25页
诊疗心衰有价值辅助检验
项目
BNP
动态心电图
支持
反对
+++（如升 +++（如正常，
高）
治疗后缺如）
判别或合并诊疗
肾病亦可升高
心律失常 心率变异性 负荷显像
-
+（如无）
+（如降低） +++（如正常）
可逆性心肌缺血
试谈心力衰竭的诊断
试谈心力衰竭的诊断
第8页
临床表现无特异性
• 心衰症状可由其它疾病产生 • 临床表现和心功效状态相关性不好 • 临床表现和试验室检验结果不一致性
试谈心力衰竭的诊断
第9页
症状无特异性原因
• 症状与病生联络不明确
气促—肺毛压↑，肺弥散功效↓，呼吸肌、 周围肌肉状态不佳
浮肿—右室压力↑ ，毛细血管渗透性↑ 疲劳—？
早期快速充盈波
E（the Early rapid filling）
左房收缩波
A（Atrial contraction）
早期快速充盈流速/左房收缩流速*
E/A
减速时间*
DT（Decelaration Time）
等容舒张时间*
IVRT（Isovolumic Relaxation Time）
试谈心力衰竭的诊断
第17页
观察中诊疗方法
• ANP，BNP
• 负荷成像 • MRI • 动态心电图—HRV
试谈心力衰竭的诊断
第18页
左室收缩功效指标
左室面积改变分数 LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change）
左室射血分数*
LVEF（Left Ventricular Ejection Fraction）
Failing heart
ANP
BNP
12300±3700 180±60
Ventricle 37±14
试谈心力衰竭的诊断
18±3
330±94
40±11
Units p mol/g J Clin Invest 1991; 87: 1402-10
第28页
ANP and BNPStimuli for Cardiac Secretion
试谈心力衰竭的诊断
第5页
心力衰竭定义
• 心衰是指因各种心脏结构和功效异常损害了心 室充盈和射血能力而出现一个复杂临床综合征。 主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些 异常终将损害患者工作能力和生活质量。
（ACC/AHA Circulation ; 104）
• 心衰是指因为心功效不正常，心脏不能泵出满 足代谢需要血液，或只能经过增高充盈压才能
+ + + +++ ++++ + ++ + +
试谈心力衰竭的诊断
第38页
收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别 （续）
X线检验
心脏扩大 肺充血
Eur J heart ; 22: 1527-60
第3页
心衰诊疗
• 心衰危害性 • 新认识（DHF） • 治疗进展 • 对诊疗要求高，但标准仍存在问题
试谈心力衰竭的诊断
第4页
Diagnosis of Heart Failure
HF known and treated HF unknown not treated No HF But treated for HF
• 须有客观检验
试谈心力衰竭的诊断
第12页
心衰诊疗
1. 心衰症状（休息或运动时） 2. 心功效不全客观证据（休息时） 3. 对心衰治疗有反应
1和2是必须条件 3在诊疗有怀疑时参考
试谈心力衰竭的诊断
Eur Heart J, 1995(16):741-751 Eur Heart J, (22):1527-60
达此目标。（Braunwald E.）
试谈心力衰竭的诊断
第6页
停顿治疗 无症状复发
正常
心功效不全纠正
暂时心衰 心功效不全 无症状
症状
无症状 心功效 不全
症状缓解 须坚持治疗 心力衰竭 治疗
症状连续
心功效不全（cardiac dysfunction）
试谈心力衰竭的诊断
第7页
诊疗心衰时存在问题
• 症状无特异性 • 体征无特异性 • 试验室检验无明确标准
• Myocyte stretch • Neurohormonal modifiers
– Noradrenaline + – Endothelin + – Others?
试谈心力衰竭的诊断
第29页
ANP and BNP Physiologic Contrasts
ANP BNP
Localization with heart Atrial A & V
TPFR（Time of Peak Filling Rate ）
试谈心力衰竭的诊断
0.86 ± 0.28 3.56 ±0.66 106.6 ±35ms
第21页
明确心衰及其病因评定
指标
必需条件
支持诊断 不支持诊断
提示其他诊断
症状
+++
++ (如无)
体征
+++
+ (如无)
心脏功能不全(Echo) +++
（5%） –无CHF：770例（49%）
• BNP界值100 pg／mL: 准确性83.4% • BNP界值＜50 pg／mL：阴性预测值：96%
试谈心力衰竭的诊断
N Eng J Med ; 347: 161-7 第32页
DHF
• 指不合并有SHF者（primary DHF） • 占全部心衰1/3或更多（尤其老年人） • 年病死率月8%（SDF19%） • 花费多 • 须针对性治疗？
试谈心力衰竭的诊断
第33页
DHF诊疗
欧洲DHF研究组提议:
• 有CHF症状体征 • 左室收缩功效正常或仅轻度异常
（LVEF≥45%） • 左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常
（须LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外继发于 高收缩末期负荷时异常）
试谈心力衰竭的诊断
第34页
收缩功效正常
• LVEF≥45% • LVEDIDI<3.2cm.m-2 • 或LVEDVI<102ml. m-2
第13页
常规检验
• 胸片：心影大伴肺上静脉扩张 （和PCWP不一定相关）
• 血常规、血生化：了解病因，主要脏器 功效和电解质水平
• 心电图：大多数患者异常
试谈心力衰竭的诊断
第14页
超声心动图
最主要无创性检验，可了解：
• 心腔，心室壁 • 瓣膜形态、功效 • 跨瓣压差，肺静脉压 • 收缩: LVEF • 舒张功效
试谈心力衰竭的诊断
第15页
其它无创性检验
• 同位素—左右心室功效，心肌供血 • 运动试验—监测评价心功效
试谈心力衰竭的诊断
第16页
创伤性检验
• CO、PCWP是最主要参数 • 数值和临床表现不一定相关 • 可帮助排除舒张期心衰 • 极限运动而反应正常可排除心衰 • 病因诊疗：冠造，心肌活检
试谈心力衰竭的诊断
收缩性
++++ ++ +++
++++ ++
舒张性
+ ++++
+ +++
试谈心力衰竭的诊断
第37页
收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别
（续）
收缩性
舒张性
体格检验
心脏扩大 心音减低 S3奔马律 S4奔马律 高血压 二尖瓣反流 肺部罗音 浮肿 颈静脉怒张
+++ ++++ +++
+ ++ +++ ++ +++ +++
+++ (如无)
对治疗的反应
+++
+++ (如无)
ECG
+++ (如正常)
胸片
肺淤血或心脏增大 + (如无)
肺疾病
血常规
贫血等
血生化和尿液分析
肝肾疾病,糖尿病
BNP
+ (如增高)
+++ (如正常)
试谈心力衰竭的诊断
第22页
诊疗不明时辅助检验
项目
运动试验
肺功效 甲状腺功效
心导管 心输出 心房压 冠造
第26页
Natriuretic Peptides
ANP BNP NP-A NP-B
CNP NP-C
试谈心力衰竭的诊断
第27页
ANP and BNP 组织浓度 Regional distribution within human heart
Atrium
Normal heart
ANP
BNP
9600±3100 250±60
试谈心力衰竭的诊断
支持
+++ 如升高
反对
合并症
+++
如正常
肾功效不全时也可 升高
（未治疗时）
-
+ 如降低
+ 如无
+++ 如正常
可逆性心肌缺血
第24页
诊疗心衰简易步骤
必需
反对
心衰症状
心功效异常（多 由心超发觉）
正常 ECG
支持
治疗后症状改进
胸片示心影增大
排除
生化，尿检+，血 象（肾病，贫血）
胸片（肺病）
心力衰竭诊疗
试谈心力衰竭的诊断
第1页
Heart Failure Problem: recent Progress
• Improved Imaging
– ECG – MRI
• Proven effective of drugs
– ACEI, B-Blockers, ARB, aldosterone blocker
试谈心力衰竭的诊断
支持 +（如异常）
反对 +++（如正常）
判别或合并诊疗
肺部病变 甲状腺疾病
+++（如静息时降低）
+++（如静息时升 高）
+++（如正常， 尤运动时）
+++（如正常， 治疗时可缺如）
有冠脉病变提醒症 状由可逆性缺血所 致
第23页
诊疗心衰检验方法
检验
BNP
动态ECG监测 心律失常 心率变异性 负荷显像
48±10cm/s 60±10cm/s
左房收缩期肺静脉流速
16±10cm/s
PVa（Velocity of Pulmonary vein in Atrial contraction）
左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速
PVs/PVd
峰值充盈率
PER（Peak Filling Rate）
峰值充盈时间
试谈心力衰竭的诊断
第30页
NT-pro BNP and Causes of Dyspnea
2000
1600
1200
800
400
0
HF
HF + Lung
Other
Lung
试谈心力衰竭的诊断
第31页Biblioteka BNP1586急性呼吸困难患者：急查BNP
–CHF: 744例（47%） –非心源性气急（但有心功效不全病史）：72例
试谈心力衰竭的诊断
第35页
舒张功效异常
• LV等容舒张减慢： • 早期LV充盈减慢：PFR，E/A，S/D • LV舒张期可扩张性下降：LVEDP，PCW • LV腔或心肌僵硬性增加：b，b’
试谈心力衰竭的诊断
第36页
收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别
病史
冠心病 高血压 糖尿病 瓣膜病 呼吸困难
– Natriuretic peptides
试谈心力衰竭的诊断
第2页
Heart Failure Problem
• • • • •
试谈心力衰竭的诊断
Big: 0.4-2% (10 with mean age: 74 years) of European Population Deadly: 50% mortality with 4 years from diagnosis Evasive: Clinical diagnosis inaccurate: 50% of patients asymptomatic Complex: multiple drug, complication challenge Costly: 1-2% of total health care costs
• 影响症状及其严重性预计原因多 老年人、肥胖者和妇女有时更难判断
试谈心力衰竭的诊断
第10页
体征特异性差
• 肺部罗音，颈静脉压增高，S3等， 检验者间一致性差
• 心脏增大不意味心功效异常
试谈心力衰竭的诊断
第11页
• 依靠临床表现诊疗心衰不十分可靠
• 越多表现同时存在可增加可靠性， 但降低了敏感性
心输出量*
CO（Cardiac Output）
心脏指数
CI（Cardiac Index）
峰值排空率
PER（Peak Empty Rate）
*为临床相关性很好指标
试谈心力衰竭的诊断
0.28-0.40 0.60-0.75 4-6L/min 2.6-4.0L/min.m2 3.36-0.61
第19页
左室舒张功效指标
0.7-1.2m/s 0.4-0.7m/s 1-2 150-240ms
60-100ms
第20页
左室舒张功效指标（续）
左室收缩期肺静脉流速
PVs（Velocity of Pulmonary vein in Systole）
左室舒张期肺静脉流速
PVd（Velocity of Pulmonary vein in Dystole）
Atrial Storage pool
Large Small
Gene transcription response to stimulus
mRNA Stability
Slow Rapid Stable Unstable
Relation increase with + heart failure
+++
运动试验运动时间缩短 肺功效（肺病）
血浆ANP水平升高
试谈心力衰竭的诊断
第25页
诊疗心衰有价值辅助检验
项目
BNP
动态心电图
支持
反对
+++（如升 +++（如正常，
高）
治疗后缺如）
判别或合并诊疗
肾病亦可升高
心律失常 心率变异性 负荷显像
-
+（如无）
+（如降低） +++（如正常）
可逆性心肌缺血
试谈心力衰竭的诊断
试谈心力衰竭的诊断
第8页
临床表现无特异性
• 心衰症状可由其它疾病产生 • 临床表现和心功效状态相关性不好 • 临床表现和试验室检验结果不一致性
试谈心力衰竭的诊断
第9页
症状无特异性原因
• 症状与病生联络不明确
气促—肺毛压↑，肺弥散功效↓，呼吸肌、 周围肌肉状态不佳
浮肿—右室压力↑ ，毛细血管渗透性↑ 疲劳—？
早期快速充盈波
E（the Early rapid filling）
左房收缩波
A（Atrial contraction）
早期快速充盈流速/左房收缩流速*
E/A
减速时间*
DT（Decelaration Time）
等容舒张时间*
IVRT（Isovolumic Relaxation Time）
试谈心力衰竭的诊断
第17页
观察中诊疗方法
• ANP，BNP
• 负荷成像 • MRI • 动态心电图—HRV
试谈心力衰竭的诊断
第18页
左室收缩功效指标
左室面积改变分数 LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change）
左室射血分数*
LVEF（Left Ventricular Ejection Fraction）
Failing heart
ANP
BNP
12300±3700 180±60
Ventricle 37±14
试谈心力衰竭的诊断
18±3
330±94
40±11
Units p mol/g J Clin Invest 1991; 87: 1402-10
第28页
ANP and BNPStimuli for Cardiac Secretion
试谈心力衰竭的诊断
第5页
心力衰竭定义
• 心衰是指因各种心脏结构和功效异常损害了心 室充盈和射血能力而出现一个复杂临床综合征。 主要临床表现是气促，疲劳和液体潴留。这些 异常终将损害患者工作能力和生活质量。
（ACC/AHA Circulation ; 104）
• 心衰是指因为心功效不正常，心脏不能泵出满 足代谢需要血液，或只能经过增高充盈压才能
+ + + +++ ++++ + ++ + +
试谈心力衰竭的诊断
第38页
收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别 （续）
X线检验
心脏扩大 肺充血
Eur J heart ; 22: 1527-60
第3页
心衰诊疗
• 心衰危害性 • 新认识（DHF） • 治疗进展 • 对诊疗要求高，但标准仍存在问题
试谈心力衰竭的诊断
第4页
Diagnosis of Heart Failure
HF known and treated HF unknown not treated No HF But treated for HF
• 须有客观检验
试谈心力衰竭的诊断
第12页
心衰诊疗
1. 心衰症状（休息或运动时） 2. 心功效不全客观证据（休息时） 3. 对心衰治疗有反应
1和2是必须条件 3在诊疗有怀疑时参考
试谈心力衰竭的诊断
Eur Heart J, 1995(16):741-751 Eur Heart J, (22):1527-60
达此目标。（Braunwald E.）
试谈心力衰竭的诊断
第6页
停顿治疗 无症状复发
正常
心功效不全纠正
暂时心衰 心功效不全 无症状
症状
无症状 心功效 不全
症状缓解 须坚持治疗 心力衰竭 治疗
症状连续
心功效不全（cardiac dysfunction）
试谈心力衰竭的诊断
第7页
诊疗心衰时存在问题
• 症状无特异性 • 体征无特异性 • 试验室检验无明确标准
• Myocyte stretch • Neurohormonal modifiers
– Noradrenaline + – Endothelin + – Others?
试谈心力衰竭的诊断
第29页
ANP and BNP Physiologic Contrasts
ANP BNP
Localization with heart Atrial A & V
TPFR（Time of Peak Filling Rate ）
试谈心力衰竭的诊断
0.86 ± 0.28 3.56 ±0.66 106.6 ±35ms
第21页
明确心衰及其病因评定
指标
必需条件
支持诊断 不支持诊断
提示其他诊断
症状
+++
++ (如无)
体征
+++
+ (如无)
心脏功能不全(Echo) +++
（5%） –无CHF：770例（49%）
• BNP界值100 pg／mL: 准确性83.4% • BNP界值＜50 pg／mL：阴性预测值：96%
试谈心力衰竭的诊断
N Eng J Med ; 347: 161-7 第32页
DHF
• 指不合并有SHF者（primary DHF） • 占全部心衰1/3或更多（尤其老年人） • 年病死率月8%（SDF19%） • 花费多 • 须针对性治疗？
试谈心力衰竭的诊断
第33页
DHF诊疗
欧洲DHF研究组提议:
• 有CHF症状体征 • 左室收缩功效正常或仅轻度异常
（LVEF≥45%） • 左室舒张，充盈，舒张期扩张，僵硬度不正常
（须LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外继发于 高收缩末期负荷时异常）
试谈心力衰竭的诊断
第34页
收缩功效正常
• LVEF≥45% • LVEDIDI<3.2cm.m-2 • 或LVEDVI<102ml. m-2
第13页
常规检验
• 胸片：心影大伴肺上静脉扩张 （和PCWP不一定相关）
• 血常规、血生化：了解病因，主要脏器 功效和电解质水平
• 心电图：大多数患者异常
试谈心力衰竭的诊断
第14页
超声心动图
最主要无创性检验，可了解：
• 心腔，心室壁 • 瓣膜形态、功效 • 跨瓣压差，肺静脉压 • 收缩: LVEF • 舒张功效
试谈心力衰竭的诊断
第15页
其它无创性检验
• 同位素—左右心室功效，心肌供血 • 运动试验—监测评价心功效
试谈心力衰竭的诊断
第16页
创伤性检验
• CO、PCWP是最主要参数 • 数值和临床表现不一定相关 • 可帮助排除舒张期心衰 • 极限运动而反应正常可排除心衰 • 病因诊疗：冠造，心肌活检
试谈心力衰竭的诊断
收缩性
++++ ++ +++
++++ ++
舒张性
+ ++++
+ +++
试谈心力衰竭的诊断
第37页
收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别
（续）
收缩性
舒张性
体格检验
心脏扩大 心音减低 S3奔马律 S4奔马律 高血压 二尖瓣反流 肺部罗音 浮肿 颈静脉怒张
+++ ++++ +++
+ ++ +++ ++ +++ +++
+++ (如无)
对治疗的反应
+++
+++ (如无)
ECG
+++ (如正常)
胸片
肺淤血或心脏增大 + (如无)
肺疾病
血常规
贫血等
血生化和尿液分析
肝肾疾病,糖尿病
BNP
+ (如增高)
+++ (如正常)
试谈心力衰竭的诊断
第22页
诊疗不明时辅助检验
项目
运动试验
肺功效 甲状腺功效
心导管 心输出 心房压 冠造
第26页
Natriuretic Peptides
ANP BNP NP-A NP-B
CNP NP-C
试谈心力衰竭的诊断
第27页
ANP and BNP 组织浓度 Regional distribution within human heart
Atrium
Normal heart
ANP
BNP
9600±3100 250±60
试谈心力衰竭的诊断
支持
+++ 如升高
反对
合并症
+++
如正常
肾功效不全时也可 升高
（未治疗时）
-
+ 如降低
+ 如无
+++ 如正常
可逆性心肌缺血
第24页
诊疗心衰简易步骤
必需
反对
心衰症状
心功效异常（多 由心超发觉）
正常 ECG
支持
治疗后症状改进
胸片示心影增大
排除
生化，尿检+，血 象（肾病，贫血）
胸片（肺病）
心力衰竭诊疗
试谈心力衰竭的诊断
第1页
Heart Failure Problem: recent Progress
• Improved Imaging
– ECG – MRI
• Proven effective of drugs
– ACEI, B-Blockers, ARB, aldosterone blocker
试谈心力衰竭的诊断
支持 +（如异常）
反对 +++（如正常）
判别或合并诊疗
肺部病变 甲状腺疾病
+++（如静息时降低）
+++（如静息时升 高）
+++（如正常， 尤运动时）
+++（如正常， 治疗时可缺如）
有冠脉病变提醒症 状由可逆性缺血所 致
第23页
诊疗心衰检验方法
检验
BNP
动态ECG监测 心律失常 心率变异性 负荷显像
48±10cm/s 60±10cm/s
左房收缩期肺静脉流速
16±10cm/s
PVa（Velocity of Pulmonary vein in Atrial contraction）
左室收缩期肺静脉流速/舒张期肺静脉流速
PVs/PVd
峰值充盈率
PER（Peak Filling Rate）
峰值充盈时间
试谈心力衰竭的诊断
第30页
NT-pro BNP and Causes of Dyspnea
2000
1600
1200
800
400
0
HF
HF + Lung
Other
Lung
试谈心力衰竭的诊断
第31页Biblioteka BNP1586急性呼吸困难患者：急查BNP
–CHF: 744例（47%） –非心源性气急（但有心功效不全病史）：72例
试谈心力衰竭的诊断
第35页
舒张功效异常
• LV等容舒张减慢： • 早期LV充盈减慢：PFR，E/A，S/D • LV舒张期可扩张性下降：LVEDP，PCW • LV腔或心肌僵硬性增加：b，b’
试谈心力衰竭的诊断
第36页
收缩功效不全和舒张功效不全性心衰判别
病史
冠心病 高血压 糖尿病 瓣膜病 呼吸困难