2024版糖尿病社区管理

国内经验
借鉴国内其他地区的成功实践，如上海的“1+1+1”家庭医生签约服务模式、北京 的“糖尿病共同照护门诊”等，结合本地实际情况进行改进和创新。同时，关注国 内最新的糖尿病防治指南和政策动态，及时调整和完善社区管理策略。
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面临的挑战与未来发展趋 势
当前糖尿病社区管理面临的挑战
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糖尿病知晓率低
糖尿病社区管理
目录
• 糖尿病概述与现状 • 社区管理在糖尿病防控中的作用 • 糖尿病社区管理策略与方法
目录
• 糖尿病社区管理实践案例分享 • 面临的挑战与未来发展趋势
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糖尿病概述与现状
糖尿病定义及分类
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糖尿病是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。
根据发病机制不同，糖尿病可分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖 尿病和其他特殊类型糖尿病。
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糖尿病社区管理策略与方 法
健康教育与宣传
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开展糖尿病知识讲座和培训课程，提高居民对糖尿 病的认识和理解。
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制作并发放糖尿病健康教育资料，包括宣传册、折 页、视频等。
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利用社区广播、宣传栏、电子屏等多种渠道进行糖 尿病知识宣传。
生活方式干预与指导
指导居民合理膳食，控制总热量摄入， 均衡营养。
全球及我国糖尿病现状
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全球糖尿病患病率持续上升， 已成为严重的公共卫生问题。
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我国糖尿病患病率也呈上升趋 势，且年轻化趋势明显。
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糖尿病的知晓率、治疗率和控 制率在我国均较低，防控形势
严峻。
糖尿病的危害与并发症
糖尿病可导致多系统损害，如眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进行性病 变、功能减退及衰竭。
个性化治疗方案的制定与执行
根据患者病情和身体状况制 定个性化治疗方案。
指导患者正确使用降糖药物 和胰岛素注射技术。
监测患者血糖、血压、血脂 等指标，及时调整治疗方案。
提供营养咨询和饮食指导， 帮助患者建立健康的生活方
式。
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糖尿病社区管理实践案例 分享
某社区成功开展糖尿病管理工作的经验
许多患者对糖尿病的认知不足， 缺乏自我管理和预防意识。
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医疗资源不足
部分地区医疗资源匮乏，难以 满足糖尿病患者日益增长的医
疗需求。
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患者依从性差
由于糖尿病需要长期治疗和管 理，患者往往难以坚持遵医嘱，
导致病情恶化。
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社区管理能力有限
当前社区糖尿病管理水平参差 不齐，部分地区缺乏专业的管 理团队和有效的管理手段。
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推动社区参与与合作
鼓励社区、家庭、学校等各方力量 参与糖尿病管理，形成全社会共同
关注和支持的良好氛围。
THANKS
建立社区与医院之间的双向转诊制 度，确保糖尿病患者能够得到及时、
有效的治疗。
信息共享机制
实现社区与医院之间的信息共享， 便于医生了解患者的病情和治疗情 况，为患者提供连续性的医疗服务。
专业培训与支持
加强对社区医生的专业培训和技术 支持，提高其糖尿病防控能力和水 平。
合作开展科研项目
鼓励社区与医院合作开展糖尿病相 关的科研项目，推动糖尿病防控工 作的不断进步和发展。
未来发展趋势及展望
个性化治疗与管理
智能化技术应用
随着精准医疗的发展，未来糖尿病治疗将更 加个性化，根据患者的基因、生活方式等因 素制定针对性的治疗方案。
借助人工智能、大数据等技术，实现糖尿病 患者的实时监测、风险评估和预警，提高管 理效率。
多学科协作
社区参与与自我管理
加强内分泌科、营养科、心理科等多学科之 间的协作，为患者提供全方位的诊疗服务。
通过与家庭医生签约，患者可以获得更全面、连续的健康管理服务，包
括定期随访、个性化饮食运动指导等，有效控制血糖水平。
创新型糖尿病社区管理模式的探索与实践
利用互联网+技术提高管理效率
该社区借助互联网+技术，建立了糖尿病患者管理平台，实现了线上线下相结合的管理模式， 提高了管理效率和服务质量。
开展糖尿病自我管理小组活动
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建立完善的糖尿病患者档案
该社区为每位糖尿病患者建立了详细的健康档案，包括病史、用药情况、
血糖监测记录等，以便医生及时了解患者病情并进行针对性指导。
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定期开展健康教育和宣传活动
社区定期组织健康讲座、义诊等活动，提高居民对糖尿病的认识和重视
程度，同时为患者提供科学、实用的自我管理技能。
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强化家庭医生的签约服务
社区组织糖尿病患者成立自我管理小组，通过互相交流、分享经验，增强患者的自我管理能 力和信心。
探索多元化的糖尿病健康教育方式
除了传统的健康讲座外，该社区还尝试了糖尿病知识竞赛、健康厨艺大赛等多元化的健康教 育方式，提高居民的参与度和学习效果。
国内外优秀糖尿病社区管理经验借鉴
国外经验
学习国外先进的糖尿病社区管理理念和方法，如美国的“糖尿病自我管理教育项目” 和英国的“糖尿病护理专家团队”等，为患者提供更专业、个性化的管理服务。
早期筛查与干预
通过社区管理，可以及早发现糖尿病高危 人群和早期患者，进行及时干预和治疗， 防止病情恶化。
综合管理
社区管理能够整合各种资源，为糖尿病患 者提供全方位的管理服务，包括健康教育、 饮食指导、运动建议、药物治疗等。
社区管理在糖尿病防控中的实践
建立健康档案
为社区居民建立健康档案，记录个人的 基本信息、健康状况、糖尿病患病情况 等，为制定个性化的防控措施提供依据。
开展健康教育
通过举办健康讲座、发放宣传资料等形 式，提高居民对糖尿病的认识和自我保 健能力。
实施定期筛查
针对糖尿病高危人群，定期开展血糖筛 查，及时发现并干预糖尿病患者。
提供随访服务
对确诊的糖尿病患者进行定期随访，了 解其病情变化和治疗效果，及时调整治 疗方案。
社区管理与医院管理的衔接
双向转诊制度
倡导戒烟限酒，改善不良生活习惯。
鼓励居民进行适量运动，制定个性化运 动方案。
提供心理支持和压力管理指导，帮助居 民保持心理健康。
定期筛查与随访管理
定期开展糖尿病筛查活动，及时发 现高危人群和早期患者。
建立糖尿病患者健康档案，进行定 期随访和评估。
对血糖控制不佳的患者进行重点管 理和干预。
提供并发症筛查服务，及时发现并 处理并发症。
糖尿病急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等，严重时可危及生命。
糖尿病慢性并发症是导致糖尿病患者致残、致死的主要原因，包括糖尿病肾病、糖 尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足等。
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社区管理在糖尿病防控中 的作用
社区管理的优势与特点
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贴近居民生活
社区管理能够深入了解居民的生活习惯、 饮食结构和运动情况，为制定个性化的糖 尿病防控措施提供便利。
鼓励患者和家属参与糖尿病管理，提高患者 的自我管理能力，形成“医院-社区-家庭” 三位一体的管理模式。
政策建议与改进措施
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加强宣传教育
加大糖尿病防治知识的宣传力度， 提高公众对糖尿病的认知水平。
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强化患者教育与管理
加强对患者的教育和指导，提高患 者依从性和自我管理能力。
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完善医疗资源配置
优化医疗资源配置，加强基层医疗 机构建设，提高糖尿病诊疗能力。