病例汇报一般流程

病例汇报一般流程

一，患者的一般情况：床号，姓名，性别，年龄，诊断，既往史，药物过敏。家族史例：3床李强，47岁中年男性，入院诊断是系统性红斑狼疮，既往有糖尿病高血压。否认药物过敏。否认家族史。

二，患者入院情况：主诉，入院时间，护理级别，饮食，主管医生，责任护理，例：患者于2016年1月20日主因血尿，蛋白尿3年，加重半个月入院。目前给予一级护理，低盐低脂饮食。主管医生是耿研，责任护士吕雷蕾。

三，入院后的护理评估：日常生活能力，压疮，跌倒

例，患者日常生活能力评分是100分，生活可自理。压疮评分时21分，属于压疮非高危患者。嘱患者保持床单位清洁，勤翻身，避免压疮的发生。患者不能单腿站立超过5秒钟，属于跌倒高危，悬挂跌倒提示牌，提示患者自己和其他医务人员，注意患者情况，预防跌倒。给予患者跌倒相关宣教。穿防滑鞋。把东西放在手边，选择适宜的衣裤，地面照明，必要时提供辅助用具等

四，患者目前情况：住院多久，治疗情况，患者情绪

例：患者目前住院两周了，情绪上比较平稳。目前针对患者狼疮本病方面给予的治疗主要是激素加免疫抑制剂控制。。。。。。。。。。。。。。。。。（用药，输液，记出入量，测体重，吸氧，测血糖，有创检查，重要的化验结果，检查结果）

五，患者目前存在的护理问题

七预防上边靠：跌倒，压疮，肺部感染，管路滑脱，静脉炎，泌尿系感染，等

针对不同患者的问题：血小板低的患者等

六，心理护理