责任护士汇报病例流程

责任护士汇报病例流程

一、患者一般情况:床号、姓名、性别、年龄、诊断、既往史、药物过敏史

二、患者入院情况:

1、主诉

2、入院时间

3、入院方式〈平车、步行、扶送、轮椅等〉

4、给予x级护理、x饮食、x治疗〈如抗炎、化痰、止血等药物治疗、吸氧、雾化等辅助治疗〉

5、入院症状、阳性体征、化验检查异常结果

6、入院护理评估〈压疮、坠床跌倒评分及预防措施〉

7、入院后心理状态〈焦虑、恐惧、平稳、配合治疗情况〉

8、各种管路情况(引流情况、颜色、性质、量〉

三、如为外科需汇报x月x日x时x分在x麻醉下行x手术，于x 时x分返回病房，各种管路情况〈同二、8〉包扎敷料情况，术后给予x级护理、x饮食、治疗、监护情况

四、目前患者情况:住院第几日或术后第几日、心理状态，治疗情况、饮食、大小便情况、化验检查复查情况、健康指导掌握情况，如有监护汇报各参数波动范围，病危、病重患者出入量波动范围，目前存在的护理问题及相对应的护理措施，各种风险评分情况

五、病情特殊变化的按时间顺序汇报，包括治疗、护理、辅助检查、护理措施及结果。