责任护士病情汇报
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□睡眠：昨晚连续/间断睡眠约小时，晨起不感/感疲乏 （原因）。
□排泄：大便每日次，为便（描述颜色性状），排便感/ 部感费力，排便时无/有伴随症状；小便每日次，量 约,尿液(描述颜色性状)，其中夜尿次，排尿时无/有 尿频、尿急、尿痛。
□活动：目前患者活动方式约，活动是/否受限，日常生 活是/否需要协助。。
物 • 6.仪容仪表：站姿、目光、语言：端庄、
自然、有礼；着装按护理部要求
汇报内容及其分值
• 病情掌握——50分 • 护理措施到位——30分 • 健康教育——10分 • 出院指导——5分 • 综合素质——5分 • 总分——100分
•
二 、 病 例 具 体 汇 报
1
开场 介绍
10 护理 措施
2
患者一 般情况
主管医生是，责任护士是我。
三、入院经过
• 患者发病时间、症状、性质、伴随症状、缓解方式、 用药效果等。来我院/急诊行（检查治疗情况），诊
为，为进一步诊治入院，患者（入院方式）入病房。
患者入院后遵医嘱给予级护理，进饮食，遵医嘱给予
吸氧，卧位……
•
患者既往有/无病年，（治疗及转归情况）。有/
无过敏史年，症状。有/无疾病有关的不良嗜好：吸 烟史年，每日吸烟支/包。饮酒史年，饮白酒/啤酒，
模
我组特级护理的是：1床，韩志明，男性，82岁，重
版
症肺感染；2床，张会然，女性，75岁，肺感染、急
性左心衰竭；和3床，黄伟，女性，25岁，有机磷中
毒。
我现在向您重点汇报的是 ：
床号：1床，
姓名：韩志明，男性，82岁，
入院：2014年6月17日入院，今日是入院后第16日
诊断：重症肺部感染，护理级别为特级护理。
• 3.使患者获得全程、有效的整体护理服 务
• 4.使管理年检查能够顺利通过 • 5.培训的最终目标——临床护理行为改变
汇报总体要求
• 1.时间：15-20分钟 • 2.人员：检查老师1-2人，责任护士1人 • 3.环境：安静、光线充足 • 4.场地：相对独立，避免打扰 • 5.用物：医疗病历、护理记录、查体用
患者既往脑梗塞20余年，脑出血17-18年，
后遗右侧肢体活动障碍，卧床3年；高血压20
余年、口服氨氯地平5日；糖尿病20余年，胰
岛素每日40单位左右；无药物过敏史，无特殊
不良嗜好。
四、现病史
• 主诉、症状、体征。（程度） • 管路、皮肤……
模
版
症状及体征：
患者主因发热10天，出现咳嗽、咳白痰，伴
D二聚体定量测定3.35↑ (0-0.55 )
肝系列：47.4↓ (64~83)30.7↓ (38~53)
肾系列： 113.3↑(96~108), 肌酐153↑(53-97),尿素氮 16.38↑(2.9~8.2)
血气2 29.7↓(35~45)2 67.5↓(80~100) 痰培养示：鲍曼/溶血不动杆菌
七、治疗和用药 • 治疗：遵医嘱给予患者治疗措施。如： 吸氧、雾化、引流、鼻饲、导尿……
• 用药：遵医嘱严格用药。药名、剂量、 时间、给药途径、主要作用……
模
1.患者目前静脉主要用药有 ：
版
（1）消炎：盐酸莫西沙星氯化钠0.4,1/日，0.9100头孢哌酮舒 巴坦钠1.5 ，3/日；
（2）平喘：多索茶碱葡萄糖0.3,1/日； 0.9100甲强龙40,1/日;
(3)补液、维持水电解质平衡 5%葡萄糖500葡萄糖酸钙10氯化钾10胰岛素6.1/日.
模
版
各位老师您好
我是病房护士：，职称是主管护士，N3级护士。 我科现有人数6人，均为特级护理。 我今天分管负责的病人共3人。
二、所负责患者一般情况
• 其中我组特级护理病人是床，姓名，性别，年 龄。入院诊断是。
• 今天我向各位老师重点汇报的是我组级护理病 情较重的病人号，患者，男/女岁，入院诊断 是。患者于年月日收入院，今日为入院第天。 主管医生是，责任护士是我。
3
入院 经过
9
专科护理 观察要点
8
护理 诊断
4
现病史
5
入院后23天的生 活情况
7
治疗及 用药
6
实验室及 辅助检查
11
并发症 及预防
12
健康 宣教
13 结束语
汇报 流程
一、开场介绍
• 各位老师好： • 我是病区的责班护士＿＿，职称是，护士
分层。 • 我今天共负责个房间护理工作，共有个病
人。其中特级护理人，一级护理人，二级 护理人，三级护理人。 • 静点人，陪住人。
责任护士病情汇报
博州医院护理部 2014.6
概述培训的 目的及要求
1.培训目的 2.汇报总体要求 3.汇报内容及其 分值
内
容
1.汇报流程
病例具体汇报 2.每一步骤的具
（重点）
体内容 3.核心内容总结
一、培训的目的及要求
培训目的
• 1.规范并统一“病情汇报”的模式及流 程
• 2.使临床护士能够全面掌握和运用汇报 的方法和内容
喘憋、体温37摄氏度至38摄氏度。
管路： 患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助 呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有 一留置针。
五、入院后生活情况
□心理：患者情绪，有/无经济负担，与家人、邻里关系， 对疾病治疗的态度，能/否配合治疗（描述实际情 况）。
□饮食：患者近两日每日餐，每日主食两，为饮食。有/ 无特殊偏好，每日饮水约。
每日两/瓶。
患者发病经过：
患者2014年6月17日因咳嗽、咳白痰、体
模
温37摄氏度至38摄氏度，急呼120来我院诊断
版
为：重症肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭。急诊给予
吸氧、心电监护、抗感染等对症治疗，为进一
步治疗平车推入我科。
患者入院后给予特级护理，给予吸氧、心
电监护、鼻饲流食，留置导尿管，完善常规化
验，等待进一步治疗。
模
心理：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机
版
辅助通气
饮食：患者入院后完全依靠肠外营养
睡眠：
排泄：患者大便失禁，每日5次，量约100ｍｌ，
为黄色软便；患者尿失禁，给予保留导尿，每日
尿量约2500ｍｌ左右，为淡黄色。
活动：患者卧床活动完全受限，日常生活需要
完Βιβλιοθήκη Baidu给予。
六、实验室及 辅助检查
• 阳性检查结果
• • 阳性化验结果
1.目前患者阳性检查结果的有：
模 版
胸示：左侧肺炎、左侧胸腔积液不除外 胸腔超声示：双侧胸腔积液，不宜定位。 头示：双侧基底节，放射冠区多发腔隙性梗塞，部分
为脑软化灶。
2.目前患者化验阳性的有（或是有专科意义的化验）：
血常规： 15.12ⅹ10^9↑(4~10)2.85ⅹ10^12↓(4.0~5.5)80↓(120~160)
□排泄：大便每日次，为便（描述颜色性状），排便感/ 部感费力，排便时无/有伴随症状；小便每日次，量 约,尿液(描述颜色性状)，其中夜尿次，排尿时无/有 尿频、尿急、尿痛。
□活动：目前患者活动方式约，活动是/否受限，日常生 活是/否需要协助。。
物 • 6.仪容仪表：站姿、目光、语言：端庄、
自然、有礼；着装按护理部要求
汇报内容及其分值
• 病情掌握——50分 • 护理措施到位——30分 • 健康教育——10分 • 出院指导——5分 • 综合素质——5分 • 总分——100分
•
二 、 病 例 具 体 汇 报
1
开场 介绍
10 护理 措施
2
患者一 般情况
主管医生是，责任护士是我。
三、入院经过
• 患者发病时间、症状、性质、伴随症状、缓解方式、 用药效果等。来我院/急诊行（检查治疗情况），诊
为，为进一步诊治入院，患者（入院方式）入病房。
患者入院后遵医嘱给予级护理，进饮食，遵医嘱给予
吸氧，卧位……
•
患者既往有/无病年，（治疗及转归情况）。有/
无过敏史年，症状。有/无疾病有关的不良嗜好：吸 烟史年，每日吸烟支/包。饮酒史年，饮白酒/啤酒，
模
我组特级护理的是：1床，韩志明，男性，82岁，重
版
症肺感染；2床，张会然，女性，75岁，肺感染、急
性左心衰竭；和3床，黄伟，女性，25岁，有机磷中
毒。
我现在向您重点汇报的是 ：
床号：1床，
姓名：韩志明，男性，82岁，
入院：2014年6月17日入院，今日是入院后第16日
诊断：重症肺部感染，护理级别为特级护理。
• 3.使患者获得全程、有效的整体护理服 务
• 4.使管理年检查能够顺利通过 • 5.培训的最终目标——临床护理行为改变
汇报总体要求
• 1.时间：15-20分钟 • 2.人员：检查老师1-2人，责任护士1人 • 3.环境：安静、光线充足 • 4.场地：相对独立，避免打扰 • 5.用物：医疗病历、护理记录、查体用
患者既往脑梗塞20余年，脑出血17-18年，
后遗右侧肢体活动障碍，卧床3年；高血压20
余年、口服氨氯地平5日；糖尿病20余年，胰
岛素每日40单位左右；无药物过敏史，无特殊
不良嗜好。
四、现病史
• 主诉、症状、体征。（程度） • 管路、皮肤……
模
版
症状及体征：
患者主因发热10天，出现咳嗽、咳白痰，伴
D二聚体定量测定3.35↑ (0-0.55 )
肝系列：47.4↓ (64~83)30.7↓ (38~53)
肾系列： 113.3↑(96~108), 肌酐153↑(53-97),尿素氮 16.38↑(2.9~8.2)
血气2 29.7↓(35~45)2 67.5↓(80~100) 痰培养示：鲍曼/溶血不动杆菌
七、治疗和用药 • 治疗：遵医嘱给予患者治疗措施。如： 吸氧、雾化、引流、鼻饲、导尿……
• 用药：遵医嘱严格用药。药名、剂量、 时间、给药途径、主要作用……
模
1.患者目前静脉主要用药有 ：
版
（1）消炎：盐酸莫西沙星氯化钠0.4,1/日，0.9100头孢哌酮舒 巴坦钠1.5 ，3/日；
（2）平喘：多索茶碱葡萄糖0.3,1/日； 0.9100甲强龙40,1/日;
(3)补液、维持水电解质平衡 5%葡萄糖500葡萄糖酸钙10氯化钾10胰岛素6.1/日.
模
版
各位老师您好
我是病房护士：，职称是主管护士，N3级护士。 我科现有人数6人，均为特级护理。 我今天分管负责的病人共3人。
二、所负责患者一般情况
• 其中我组特级护理病人是床，姓名，性别，年 龄。入院诊断是。
• 今天我向各位老师重点汇报的是我组级护理病 情较重的病人号，患者，男/女岁，入院诊断 是。患者于年月日收入院，今日为入院第天。 主管医生是，责任护士是我。
3
入院 经过
9
专科护理 观察要点
8
护理 诊断
4
现病史
5
入院后23天的生 活情况
7
治疗及 用药
6
实验室及 辅助检查
11
并发症 及预防
12
健康 宣教
13 结束语
汇报 流程
一、开场介绍
• 各位老师好： • 我是病区的责班护士＿＿，职称是，护士
分层。 • 我今天共负责个房间护理工作，共有个病
人。其中特级护理人，一级护理人，二级 护理人，三级护理人。 • 静点人，陪住人。
责任护士病情汇报
博州医院护理部 2014.6
概述培训的 目的及要求
1.培训目的 2.汇报总体要求 3.汇报内容及其 分值
内
容
1.汇报流程
病例具体汇报 2.每一步骤的具
（重点）
体内容 3.核心内容总结
一、培训的目的及要求
培训目的
• 1.规范并统一“病情汇报”的模式及流 程
• 2.使临床护士能够全面掌握和运用汇报 的方法和内容
喘憋、体温37摄氏度至38摄氏度。
管路： 患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助 呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有 一留置针。
五、入院后生活情况
□心理：患者情绪，有/无经济负担，与家人、邻里关系， 对疾病治疗的态度，能/否配合治疗（描述实际情 况）。
□饮食：患者近两日每日餐，每日主食两，为饮食。有/ 无特殊偏好，每日饮水约。
每日两/瓶。
患者发病经过：
患者2014年6月17日因咳嗽、咳白痰、体
模
温37摄氏度至38摄氏度，急呼120来我院诊断
版
为：重症肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭。急诊给予
吸氧、心电监护、抗感染等对症治疗，为进一
步治疗平车推入我科。
患者入院后给予特级护理，给予吸氧、心
电监护、鼻饲流食，留置导尿管，完善常规化
验，等待进一步治疗。
模
心理：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机
版
辅助通气
饮食：患者入院后完全依靠肠外营养
睡眠：
排泄：患者大便失禁，每日5次，量约100ｍｌ，
为黄色软便；患者尿失禁，给予保留导尿，每日
尿量约2500ｍｌ左右，为淡黄色。
活动：患者卧床活动完全受限，日常生活需要
完Βιβλιοθήκη Baidu给予。
六、实验室及 辅助检查
• 阳性检查结果
• • 阳性化验结果
1.目前患者阳性检查结果的有：
模 版
胸示：左侧肺炎、左侧胸腔积液不除外 胸腔超声示：双侧胸腔积液，不宜定位。 头示：双侧基底节，放射冠区多发腔隙性梗塞，部分
为脑软化灶。
2.目前患者化验阳性的有（或是有专科意义的化验）：
血常规： 15.12ⅹ10^9↑(4~10)2.85ⅹ10^12↓(4.0~5.5)80↓(120~160)