责任护士报告病情程序

责任护士报告病情程序

1．病人基本情况。

2．医学诊断。

3．既往史、现病史。

4．饮食、睡眠及排泄。

5．目前阳性体征及阳性辅助检查指标。

6．主要用药。

7．护理问题、护理措施、护理效果(专科护理要点)。

8．护理难点或需要查房者解决的问题。

9．危险性较大的并发症的预防措施。

10．有针对性康复指导。

病例报告的内容

1．病人的基本情况

包括病人的姓名、年龄、性别、种族、职业。姓名，在与病人打交道中，要以病人的姓名称呼，使病人产生受到尊重的感觉。病人的身份常常与疾病的发生发展有关系，对病人的医疗护理均需要了解病人的身份及自然状况。

2．医学诊断及现病史

在介绍病人的医学诊断时，应介绍主要的诊断，外科的具体术式，可根据护理的需要界定是否全部报告。病人的不适主诉应用病人的语言陈述，对于疼痛应描述部位、性质、诱因、缓解因素、伴随症状、持续时间。如病人自诉胸痛、在与其子吵架后胸部压榨样闷痛，伴头晕30分钟，含服硝酸甘油后缓解。

3．既往史

重点了解既往史有否与所患疾病相关的病史，相关的危险因素。如心肌梗死的病人，有否糖尿病。相关的高血压，高血脂，以及阳性家族史。

4．药物史

重要的是了解病人的药物史及过敏反应的症状，以及家族的过敏史。对病人所说的过敏与对药物的不耐受要区别开来，以便保证病人的治疗用药。

5．社会史

在这一部分中，重要的是了解病人的社会信息，如吸烟史、饮酒、吸毒、婚姻状况，作为病人的责任护士，应了解，以便于更好地护理病人，也可以从医生的病历中了解，对于还不够全面的信息再到病人床前了解，不要与医生重复，以免过多地打扰病人。

6．病人自己的陈述(主诉)

在了解病人的不适症状、护理措施的效果时，应倾听病人的诉说，病人的自述应用病人自己的语言描述。许多重要的信息是病人提供的。

7．饮食、睡眠、排泄

病人的饮食、睡眠、排泄与病情的发生发展有密切的关系，对病情的判断，涉及到护理措施的制定，应关心了解病人的食欲、进餐的种类及量、病人饮食喜好。睡眠的状况，睡眠的时间、入睡、醒来的状况，有否入睡难、易醒、早醒，排泄的次数及性质。

8．目前的阳性体征、阳性检验指标

对于病人的阳性体征，在报告病例时应介绍给查房者，包括生命体征、机体的改变、化验室的改变、影像的改变，以及正在接受的治疗及应用的仪器。为了节约时间，只需要报告病人的阳性情况，不必一一汇报。

9．主要用药及目的

病人的主要用药，药物的反应及效果，应报告给查房者。

10．常见并发症的预防

对于病人并发症、特别是危险性高的并发症的预防措施及效果应汇报，对于并发症的危险因素及应对的措施也应考虑到。

1 1．专科护理要点(护理问题、护理措施、护理效果)

本项内容是报告的重点，要根据病人所患疾病的症状、体症专科特点、病人的个体改变，提出护理问题、相应的护理措施及护理效果。问题的提出应按照病人最感痛苦，危及生命的顺序，依次提出护理问题，介绍护理措施及护理效果。护理效果的报告主要是病人现在的状况，即以24小时内的状况为主。在种类不同的查房中，汇报的重点有不同以临床查房的病人24小时内的现有问题为主、个案查房要考虑全面的护理问题，木教学查房也要汇报全面的护理问题。

12．有针对性的康复计划

在报告病情的过程中，要汇报关于病人的重要的康复计划、指导的问题及方法，但不宜在汇报时占用多的时间，如对糖尿病病人的指导，可以只介绍病人对胰岛素的应用注意事项已掌握即可，如对术后半卧位的宣教，可病人理解半卧位的作用，配合得很好即可，但对特殊用药，特殊治疗护理措施，则应进行具体的指导，并在汇报病史时提出病人对其掌握了解的程度。