【责任制护理】每周重点病人查房流程及责任护士病情汇报SOP3.6

每周重点病人查房流程及责任护士病情汇报SOP

一、汇报总体要求：

1.时间：15-20分钟

2.参加人员：护士长、护理组长、责任护士、各学组骨干、在班护士

3.环境：安静、光线充足

4.场地：相对独立，避免打扰

5.用物：医疗病历、护理记录、查体用物

6.仪容仪表：站姿端庄、自然、有礼；语言语速适中

7.站位：护士长站正前方；责任护士、护理组长、在班护士站左侧；学组骨干

站右侧

二、查房流程：

1.每周五护士长在下周排班表上公示下周三查房病例；

2.周五~下周三期间，责任护士准备九知道、病人护理措施落实等，各学组及

护士长、组长跟踪患者相应护理措施落实情况；

3.周三早交班时所有在班护士集中，由护士长组织进行重病人查房；

4.责任护士病情汇报；

5.其他护士补充；

6.病区组长补充；

7.各学组点评。点评顺序依次为：护理管理组、危重病人护理组、服务质量改

进组、教育训练组、文化建设组、护理科研创新组、输液治疗学组、伤口护理学组、营养支持学组、气道学组、疼痛学组、护理感控学组、糖尿病学组、心理健康护理学组、血液净化护理学组；

8.护士长点评,新知识新技术教学

三、责任护士汇报流程

1.开场介绍

2.病人一般资料

3.主诉及既往史、过敏史

4.入科护理查体

5.日常生活能力及状况评估

6.现主要病情

7.主要阳性体征及异常检查化验指标

8.治疗及用药

9.主要护理问题及措施

10.结束语

四、病例汇报模板：

1.开场介绍

模板：护士长及各位老师好：我是XX病区的责任护士XXX，职称是XX。

我科现有人数XX人，我今天共负责XX个房间护理工作，共有XX个病人。

其中一级护理XX人，二级护理XX人。

2.病人一般资料：

包括病人的床号、姓名、性别、年龄、入院时间、诊断、护理级别、主

管医师。在介绍病人的医学诊断时，应介绍主要的诊断、第一诊断。

模板：今天我向各位老师汇报的是我组XX级护理病情较重的病人XX床，患者xxx，男/女，XX岁，入院诊断是XXX。患者于XX年XX月XX日收入

院，今日为入院第XX天。主管医生是XXX，责任护士是我。

3.主诉及既往史、过敏史

模板：患者主诉因“XXX”为进一步诊治于平车/步行/轮椅方式收治入科，患者入院后遵医嘱给予XX级护理，给予吸氧、心电监护、XX饮食，完善

常规化验，等待进一步治疗。患者既往高血压病史XX年，糖尿病史XX

年；无药物过敏史。

4.入科护理查体：意识、语言沟通、活动、肌力、疼痛、吞咽、咀嚼、营

养、视力、听力、导管、皮肤、心理（患者情绪XX，有/无经济负担，对

疾病治疗的态度XX，能/否配合治疗等）。各项评分包括GCS评分、跌倒/

坠床评分、疼痛评分、BMI指数、NRS评分、DVT评分、A评分、B评分。

5.日常生活能力及状况评估：

大小便情况：大便每日XX次，为XX便（描述颜色性状），小便每日XX

次，量约XXml，尿液XX（描述颜色性状）；

吸烟饮酒史：既往有/无吸烟、饮酒史；

睡眠：连续/间断睡眠约XX小时，晨起不感/感疲乏。

自理能力：MBI评分XX，自理能力良/中/差。

6.现主要病情：包括住院原因及身体情况、目前身体状况、临床表现、饮

食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等。

分三部分回答，入院时患者的病情，住院期间患者的病情变化观察重点，目前患者的病情。

7.主要阳性体征及异常化验指标：包括入院时、住院期间和目前的。对于

病人的阳性体征介绍，包括生命体征、机体的改变、化验室的改变、影像的改变，以及正在接受的治疗及应用的仪器。

8.治疗及用药：包括主要用药和用药目的、手术名称和日期。

主要用药和用药目的分三部分回答，入院时患者主要用药和用药目的，住院期间患者的主要用药和用药目的，目前患者的主要用药和用药目的。

模板：治疗：遵医嘱给予患者XX治疗措施。如：吸氧、雾化、鼻饲、导尿……

静脉用药：甲钴胺--营养神经

口服用药：阿托伐他汀钙片--稳定斑块

……

9.主要护理问题及措施

包括病情变化的观察重点、心理护理、饮食护理、用药护理、基础护理、健康指导等，以及护理措施的实施效果。

模板：

主要护理问题：1.潜在并发症：脑疝

2.清理呼吸道无效

3.低效型呼吸形态

4.有误吸的危险

5.有感染的危险

6.有皮肤完整性受损的危险

7.营养失调：低于机体需要量

8.躯体移动障碍

9. 语言沟通障碍

10. 知识缺乏

10.结束语

我的病情汇报完毕，请老师指导。谢谢！