责任护士病情汇报(可修改).ppt

• 2.使临床护士能够全面掌握和运用汇报 的方法和内容
• 3.使患者获得全程、有效的整体护理服 务
• 4.使管理年检查能够顺利通过
• 5.培训的最终目标——临床护理行为改 变
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汇报总体要求
• 1.时间：15-20分钟
• 2.人员：检查老师1-2人，责任护士1人
• 3.环境：安静、光线充足
• 4.场地：相对独立，避免打扰
主管医生是XXX，责任护士是我。
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三、入院经过
• 患者发病时间_______、症状、性质________、伴 随症状________、缓解方式_______、用药效果等。 ________来我院/急诊行（检查治疗情况） ________，诊为_______，为进一步诊治入院，患
者（入院方式）_______入病房。患者入院后遵医嘱 给予________级护理，进___饮食，遵医嘱给予
余年、口服氨氯地平5mg/日；糖尿病20余年，
胰岛素每日40单位左右；无药物过敏史，无特
殊不良嗜好。
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四、现病史
• 主诉、症状、体征。（程度） • 管路、皮肤……
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模
版
症状及体征：
患者主因发热10天，出现咳嗽、咳白痰，伴
喘憋、体温37摄氏度至38摄氏度。
管路： 患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助 呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有 一留置针。
模
温37摄氏度至38摄氏度，急呼120来我院诊断
版
为：重症肺部感染，Ⅰ型呼吸衰竭。急诊给予
吸氧、心电监护、抗感染等对症治疗，为进一
步治疗平车推入我科。
患者入院后给予特级护理，给予吸氧、心
电监护、鼻饲流食，留置导尿管，完善常规化
验，等待进一步治疗。
患者既往脑梗塞20余年，脑出血17-18年，
后遗右侧肢体活动障碍，卧床3年；高血压20
□排泄：大便每日___次，为___便（描述颜色性状）， 排便感/部感费力，排便时无/有___伴随症状；小便 每日___次，量约___ml,尿液___(描述颜色性状)， 其中夜尿___次，排尿时无/有尿频、尿急、尿痛。
□活动：目前患者活动方式约___，活动是/否受限，日 常生活是/否需要协助。___。
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五、入院后生活情况
□心理：患者情绪___，有/无经济负担___，与家人、 邻里关系___，对疾病治疗的态度___，能/否配合治 疗（描述实际情况）___。
□饮食：患者近两日每日___餐，每日主食___两，为 ___饮食。有/无特殊偏好___，每日饮___水约 ___ml。
□睡眠：昨晚连续/间断睡眠约___小时，晨起不感/感 疲乏（原因）__。
• 5.用物：医疗病历、护理记录、查体用 物
• 6.仪容仪表：站姿、目光、语言：端庄、
自然、有礼；着装按护理部要求
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汇报内容及其分值
• 病情掌握——50分 • 护理措施到位——30分 • 健康教育——10分 • 出院指导——5分 • 综合素质——5分 • 总分——100分
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6
7
报
汇
我科现有人数6人，均为特级护理。 我今天分管负责的病人共3人。
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二、所负责患者一般情况
• 其中我组特级护理病人是___床，姓名___， 性别___，年龄___。入院诊断是_______。
• 今天我向各位老师重点汇报的是我组___级护 理病情较重的病人___号，患者___，男/女 ___岁，入院诊断是____。患者于__年__月 __日收入院，今日为入院第__天。主管医生 是___，责任护士是我。
• 我是____病区的责班护士＿＿，职称是 ____，护士分层---。
• 我今天共负责____个房间护理工作，共有 ___个病人。其中特级护理___人，一级护 理___人，二级护理___人，三级护理___ 人。
• 静点___人，陪住___人。
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模
版
各位老师您好
我是ICU病房护士：xxx，职称是主管护士，N3级 护士。
பைடு நூலகம்
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模
我组特级护理的是：1床，韩志明，男性，82岁，重
版
症肺感染；2床，张会然，女性，75岁，肺感染、急
性左心衰竭；和3床，黄伟，女性，25岁，有机磷中
毒。
我现在向您重点汇报的是 ：
床号：1床，
姓名：韩志明，男性，82岁，
入院：2014年6月17日入院，今日是入院后第16日
诊断：重症肺部感染，护理级别为特级护理。
____吸氧，卧位……
•
患者既往有/无___病___年，（治疗及转归情况）
____。有/无___过敏史__年，症状___。有/无疾
病有关的不良嗜好：吸烟史___年，每日吸烟__支/ 包。饮酒史___年，饮白酒/啤酒，每日___两/瓶。
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患者发病经过：
患者2014年6月17日因咳嗽、咳白痰、体
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模
版
心理：患者呼之不应，持续气管插管接呼吸机辅助通气
饮食：患者入院后完全依靠肠外营养
睡眠：
排泄：患者大便失禁，每日5次，量约100ｍｌ，为黄色软便；
患者尿失禁，给予保留导尿，每日尿量约2500ｍｌ左右，为淡 黄色。
活动：患者卧床活动完全受限，日常生活需要完全给予。
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六、实验室及 辅助检查
• 阳性检查结果
• 阳性化验结果
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1.目前患者阳性检查结果的有：
模 版
胸CR示：左侧肺炎、左侧胸腔积液不除外 胸腔超声示：双侧胸腔积液，不宜定位。 头CT示：双侧基底节，放射冠区多发腔隙性梗塞，
部分为脑软化灶。
2.目前患者化验阳性的有（或是有专科意义的化验）：
血常规：
WBC15.12ⅹ10^9/L↑(4~10),RBC2.85ⅹ10^12/L↓(4.0~5 .5),HGB80g/L↓(120~160)
体
具
例
病
、
二
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• IMPORTANT MENT
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开场 介绍
10 护理 措施
2
患者一 般情况
3
入院 经过
9
专科护理 观察要点
8
护理 诊断
4
现病史
5
入院后23天的生 活情况
7
治疗及 用药
6
实验室及 辅助检查
11
并发症 及预防
12
健康 宣教
13 结束语
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汇报 流程
8
一、开场介绍
• 各位老师好：
责任护士病情汇报
博州医院护理部 2014.6
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概述培训的 目的及要求
1.培训目的 2.汇报总体要求 3.汇报内容及其 分值
内
容
1.汇报流程
病例具体汇报
2.每一步骤的具 体内容
（重点） 3.核心内容总结
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2
一、培训的目的及要求
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3
培训目的
• 1.规范并统一“病情汇报”的模式及流 程