中医电子病历实用实用模板

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中医病历书写模板范文

中医病历书写模板范文
病历书写模板：
姓名：王二小性别：男年龄： 35岁职业：办公室职员
主诉：
患者主诉右脚跟痛，疼痛程度轻重不定，伴有脚後跟肿胀。

现病史：
患者约半年前开始出现右脚跟痛，起初疼痛并不明显，但逐渐加重。

经常性站立或行走时间较长后，疼痛加剧，伴有跟部肿胀感。

疼痛症状尤以早晨起床时明显为甚，行动一段时间后稍有缓解。

无明显外伤史或其他病症。

既往史：
无特殊疾病史，过去体健。

家族史：
无特殊疾病家族史。

个人史：
患者普遍健康，无吸烟、酗酒等不良生活习惯。

工作为办公室职员，长时间久坐，少运动。

体格检查：
一般情况良好，体温、呼吸、血压等正常范围。

双下肢无水肿。

右足跟部可见轻度红肿，压痛明显，肿胀程度明显高于左侧。

诊断：
右足跟痛伴肿胀，可能疑似跟腱炎或跟骨骨刺。

治疗方案：
1. 中药调理方案：
针对本次主诉，配制颈肩康胶囊进行内服，每日三次口服，每次2粒；配合全鹿茸丸外敷患处，每日两次，连续使用7天。

2. 指导方案：
患者需注意休息，避免长时间久坐或经常性站立行走，减轻对跟部的压力。

适量进行跟部热敷，并适度按摩松弛脚筋。

复诊计划：
患者需按照治疗方案进行调理，并在7天后复诊，根据治疗效果调整方案。

备注：
如病情无明显好转或有其他不适，请及时就医。

中医门诊病历模板

范例一主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。

舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（风寒夹湿）治则：疏风散寒化湿止咳方：杏苏散加减药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10大火3碗水煎15分钟分3次温服范例二姓名王福周性别男年龄43岁1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。

半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。

腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。

今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理：1.测血压、脉搏1/4h2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血：①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步诊断1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）眩晕（气血两亏）2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血范例三陈××男，14岁。

某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。

经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。

中医门诊病历书写实用模板

中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。

主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部有压痛，肝区有触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数略高。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。

易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。

诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。

治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。

处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。

问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。

望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部轻微压痛，肝区无触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。

诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。

治法：滋阴降火，补肝肾。

处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。

中医门诊病历模板

中医门诊病历模板
【基本信息】
姓名：
性别：
年龄：
职业：
电话：
【主诉】
（患者自述）：
（患者主诉的时间、部位、性质、有无引起原因、有无加重/缓解因素）
【现病史】
（如有多项症状，分次记录）
时间：
病程：
起病原因：
症状及程度：
治疗方法及效果：
现状：
【既往病史】
（成年前、现患、手术、外伤、输血、疾病家族与本人关系等，包括传染病、内科疾病、外科疾病等）
【婚育史】
（婚姻状态、婚龄、生育情况、经期情况，如有多次婚育与不
规则经历分别记录）
【个人史】
（包括生活方式、饮食习惯、卫生情况、职业暴露史、起居规
律等）
【月经史】
（初潮年龄、月经周期、经量、经色、是否痛经、是否绝经、
绝经前后月经状态等）
【体格检查】
（面色、身高、体重、体型、行走姿势、运动功能检查、测量
血压等）
【舌诊】
（舌质：淡红、深红、暗红、青紫，舌苔：白腻、黄腻、白润、薄白、无苔等）
【脉诊】
（脉象：浮、沉、弦、涩、缓、数、迟等）【辅助检查】
（如有必要，包括尿、血、B超等检查结果）【初步诊断】
（根据患者病情和检查报告给出初步诊断）【治疗方案】
（包括中药处方等）
【随访与评估】
（包括复诊时间、治疗效果、注意事项等）。

中医电子病历1

中医健康体检姓名：___________ 性别：____年龄：____出生：_____ 年____月____日职业：___________________ 籍贯：_____ _____ 婚否：_____ 身高：_____cm 体重：_____kg 肤色：_____ _____ 体形：_____ _ ___有无不良嗜好( □抽烟□喝酒□熬夜等等):现住址：______________________________________________________ 主诉：___________________ ___________________ __________________ _ ___________________ ___________________ ___________________ __ _________________ ___________________ ___________________ _____ 现病史：___________________ ___________________ ________________ ___ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ____ _______________ ___________________ ___________________ ________既往史：___________________ ___________________ ________________ ___ ___________________ ___________________ ___________________ 请选择下列身体部位所具症状面色（与平常是否不同□红□黄□白□黑□青□有无光泽□）眼象：（红□肿□痛□白睛颜色：色青□色黄□有无血丝□有无瘀斑□有无黑点□有无干涩□昏花□流泪□胀感□眼下颜色----左□右□）舌象、舌质颜色：（红□淡红□淡白□深红□紫红□青□紫□是否有瘀斑瘀点□何处--------舌尖红□舌边红□）舌体：（瘦□胖□舌边有无齿痕□舌体是否干燥□湿润□适中□）舌苔：（厚□薄□黄□白□黑□腻□腐□或有无苔□或有无裂痕□或是否光洁如镜□有无剥脱□）脉象：__________________________________________________________ ________________________________________________________________ *左：（快□慢□有力□无力□粗□细□浮□沉□迟□数□松□紧□是否有停顿□时快时慢□）*右：（快□慢□有力□无力□粗□细□浮□沉□迟□数□松□紧□是否有停顿□时快时慢□）头（痛□晕□胀□麻□木□昏□沉重□在头顶□两太阳穴□后枕部□前额部□全头□）颈（僵□痛□酸□重□胀□部位_____何时加重：睡醒□活动干活□）目（干涩□昏花□眩晕□流泪□左□右□）耳（鸣□聋□痒□痛□左□右□）鼻（不通□流涕□左孔□右孔□全孔□鼻涕稀稠□颜色□有无鼻息肉□鼻中隔偏曲□鼻炎□（副）鼻窦炎□）口（口干、渴否□口苦□口腻□口甜□无味□有无泛酸□有无异味□溃疡□肿痛□睡时是否流口水□）口唇（红润□淡红□深红□淡白□苍白□青黑□干裂□口疮□）呕吐（有□无□食入即吐□早上吃晚上吐□晚上吃早上吐□呕吐为未消化食物□酸水□干呕而不吐□）咽（干□痛□痒□吞咽困难□感觉有异物□）胸（满□闷□胀□痛□热□凉□）乳（胀□痛□增生□肿块□左□右□）胁（胀□痛□热□凉□左□右□）心（烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快□）心下（满□堵□胀□烧□痛□）胃（胀□痛□满□酸□凉□热□疼痛性质□何时加重：饭前□饭后□）腹（肿□胀□痛□满□硬□凉□热□喜按□拒按□喜冷□喜热□有无膨隆□腹部有无静脉曲张□有无肠鸣音□）肩（痛□凝酸□麻□胀□凉□热□部位？左□右□）臂（痛□凉□热□酸□麻□部位？左□右□）手（凉□热□干燥□出汗□麻□抖□部位？左□右□）背（痛□酸□重□麻□胀□凉□热□部位？左□右□）腰（酸□重□痛□麻□凉□热□胀□部位？左□右□上□下□中间□）外阴（肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩□）腿（痛□酸□重□麻□木□肿□胀□凉□热□僵□软□部位？左□右□）膝（痛□肿□胀□酸□麻□凉□热□软□骨痛□左□右□）足（痛□麻□胀□凉□热□左□右□）足跟（痛□凉□热□麻□胀□左□右□ )足趾（麻□痛□胀□凉□热□部位？左□右□）请选择与下列项目对应的身体状况饮（多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜□）食（多□少□喜凉□喜热□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻□）睡眠（多□少□平时是否易困倦□是否失眠□多梦□失眠为不易入睡□或睡后易醒□时时惊醒□醒后入睡:容易□困难□）：大便（次数□干□湿□粘□腻□便秘□失禁□颜色□溏泻□是否成形□解时肛门有无灼热□有无不消化食物□有无虫卵□有无脓血□是否感觉总欲大便□但便出不爽□）小便（次数□量多□少□不畅□不禁□颜色□频数□有无血尿□有无浑浊□有无灼热感□小便时有无疼痛□通畅否□气味有无异常□皮肤情况（有无斑疹□斑疹颜色□皮肤颜色□有无肿胀□肿块□质地□疮疖□局部颜色□痒否□痛否□肤温□）★女性还附加以下几条月经（周期□多□少□提前□延期□深红□黯暗□鲜红□淡红□浓稠□清稀□有无血块□闭经□）白带（有□无□多□少□白□黄□腥□臭□）胎产情况（有无经历胎产□孕几产几□□有无流产史□）请回答身体是否有如下这些症状发热□出汗□怕冷□怕风□怕热□哮□喘□咳□气短□有痰□打嗝□呕逆□恶心□腹泻□便血□尿血□吐血□鼻血□牙龈出血□心烦□易恐□肢体震颤□肢体僵硬□乏力倦怠□头重脚轻□少气懒言□嗜卧□不喜卧□半身不遂□时冷时热□长期低烧□淋巴节肿大□胸骨刺痛□站立觉累□静脉曲张□骨发空□骨发热□梦遗□早泄□阳痿□不孕□）七情何者为重（喜悦□愤怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸□）所做过的检查：血常规□大小便□肝肾功能□ x片检查□ b超□内窥镜检□ CT□核磁□其他：__________________________________________________________ ________________________________________________________________。

中医完整病历模板

中医完整病历模板时间姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4婚否已婚病史采取日期2010-1-4籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。

半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。

每次疼痛持续约15～20分钟。

服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。

自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。

今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。

继而出现精神萎软。

四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。

当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。

给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。

头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。

过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。

预防接种不清楚。

系统回顾五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。

呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。

消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。

无慢性腹泻史，无黄疸史。

中医诊断病历书写模板范文

中医诊断病历书写模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这难受啊，可把我折腾坏了。

”患者一进门就开始诉苦。

细问之下，原来是[具体不适症状，如头痛、嗓子疼、肚子胀等]已经有[时长，如三天、一个星期等]了。

这症状啊，就像个小恶魔，时不时地出来捣捣乱，严重影响了患者的正常生活。

三、现病史。

患者这毛病可不是突然冒出来的。

就说这[症状相关的事件或情况]吧，那天[描述事情经过]之后，就感觉有点不对劲了。

刚开始的时候呢，只是[轻微的初始症状]，患者没太在意，以为就是小毛病，过两天就好了。

谁知道啊，这症状就像那春笋一样，一节一节地冒，越来越严重。

现在是[详细描述当前症状，如头痛得像脑袋里有个小人在敲鼓，一阵一阵的，疼得眼睛都有点花了；或者肚子胀得像个皮球，吃一点东西就觉得满满的，难受得很]。

而且啊，这症状在[什么情况下会加重，如晚上睡觉的时候、吃了油腻的东西之后等]会变得更厉害，在[什么情况下会稍微缓解，如休息一会儿、喝点温水等]的时候能稍微舒服点。

这期间患者也自己想了些办法，[描述患者自行采取的措施，如吃了几片止疼药、喝了点凉茶之类的]，可是效果就像那蜻蜓点水，没啥大用。

四、既往史。

再看看患者以前的身体情况，就像翻老账本一样。

患者以前也得过一些小毛病，像[列出既往疾病，如感冒、胃炎等]，不过都治好了。

有[具体病史相关的特殊情况，如做过手术，是什么手术；或者对某些药物过敏等]的情况。

患者平时的生活习惯呢，有点像个夜猫子，[描述不良生活习惯，如经常熬夜，晚上十一二点才睡觉；或者爱吃辛辣的食物，无辣不欢等]。

而且啊，这运动对患者来说就像个陌生人，很少运动，这身体的抵抗力啊，估计就像那没加固的堤坝，一有点风吹草动就容易出问题。

五、望诊。

我这一眼看过去啊，患者的面色有点[描述面色情况，如面色萎黄，就像那放久了有点蔫儿的香蕉；或者面色潮红，像刚被太阳晒过似的]。

电子病历模板 (4)

电子病历模板
以下是一个电子病历的基本模板：
基本信息：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 就诊日期：
- 就诊医生：
主诉：
- 患者主要症状和不适的描述。

例如：“患者主诉头痛、恶心和呕吐。

”
既往病史：
- 过去是否有重要的疾病或手术史。

- 是否有慢性疾病，如高血压、糖尿病等。

家族史：
- 家族中是否有与患者当前症状相关的疾病。

个人史：
- 患者的生活习惯、社会史和心理状况等。

体格检查：
- 对患者进行的体格检查，包括心率、血压、体温、呼吸等。

还可以包括对特定身体部位的检查，如听诊、触诊等。

辅助检查：
- 对患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、X 光片等。

诊断：
- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出的初步或最终诊断。

治疗计划：
- 针对患者的诊断，给出的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复计划等。

随访计划：
- 对患者的随访安排，包括复诊时间和要求患者观察的症状变化等。

备注：
- 其他需要记录的重要信息，如患者的特殊情况、医生的意见等。

需要注意的是，电子病历模板的具体内容可以根据不同医院、科室和疾病类型进行调整和补充。

有些病例可能需要更详细的记录，而有些病例可能只需要记录主要信息。

中医病历书写模板

中医病历书写模板
中医病历书写模板如下：
病历编号： [编号]
就诊日期： [日期]
患者姓名： [姓名]
性别： [性别]
年龄： [年龄]
联系电话： [电话]
主诉： [患者主诉症状的描述]
现病史： [患者目前的病情表现及持续时间]
既往史：
- [过去患过的重要疾病]
- [手术史和药物过敏情况]
- [家族疾病史]
个人史：
- [吸烟、饮酒、药物使用等生活习惯和行为习惯]
体格检查：
- [患者的身体状态，包括血压、体温、脉搏、呼吸等]
- [皮肤、头发、眼睛、口腔、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统等器官状态的检查结果]
辅助检查：
- [患者进行的实验室检查、影像学检查、传染病检测等结果]
中医诊断：[根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，中医辨证论治的诊断]
中医治疗方案：
- [中药方剂的组成和用法]
- [针灸、刮痧、拔罐等辅助疗法的治疗方法和频率]
- [饮食调理、运动锻炼等生活方式的建议]
治疗过程： [患者进行中医治疗的过程和效果的记录]
随诊计划： [下次就诊的日期和治疗计划]
医生签名： [医生签字和盖章]。

中医住院病历模板

中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。

近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。

三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。

同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。

四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。

（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。

（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。

五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。

（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。

（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。

六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。

（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。

（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。

（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。

（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。

七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。

（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。

电子病历模板

电子病历模板电子病历模板如下：
患者信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
主诉：
- 患者主要症状或不适：
现病史：
- 症状开始时间：
- 症状发展过程：
- 相关检查结果：
既往史：
- 过去是否有类似症状或疾病：- 既往疾病或手术史：
家族史：
- 家族中是否有类似症状或疾病：
体格检查：
- 患者体温：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸频率：
- 体重：
- 身高：
化验检查：
- 血常规：
- 尿常规：
- 生化指标：
- 影像学检查结果：
- 其他检查结果：
初步诊断：
- 针对患者的症状和检查结果提出的初步诊断：
治疗方案：
- 针对初步诊断，制定的治疗方案：
随访计划：
- 下次随访时间和内容：
备注：
- 其他需要备注的信息：。

最全最佳中医病历书写模板

入院记录姓名：xxx职业：农性别：女住址：xx县xx镇琵琶沟村年龄：72岁病史叙述者：患者本人及家属民族：仡佬族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院时间：2011-12-2812：10籍贯：贵州xx记录时间:2011-12-2814:03主诉现病史，并脑梗塞。

中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

体格检查T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。

全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色，无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软，双侧颈静脉无怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。

心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第5肋间隙左锁骨中线内约0.5cm处，心界叩诊向左下扩大，心率64次／分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，上腹及下腹部稍压痛，肝、脾肋下未及murphysing(－)肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分。

肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反射存在，病理征未引出。

专科检查2.6一1.2.3.入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

纳眠一般，二便调。

4.查体：T：36.2℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍变浅。

中医病历书写模板范文

中医病历书写模板范文
病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX路XX号。

主诉，腰腿疼痛、头晕目眩。

现病史，患者自述约半年前开始出现腰腿疼痛，头晕目眩的症状，疼痛部位位于腰部，放射至左侧大腿，走路时加重，伴有头晕
目眩，伴有恶心欲呕，食欲减退，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，
脉弦细。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史等。

个人史，饮食起居无明显异常，大便正常，小便正常。

家族史，父母健在，无遗传病史。

体格检查，面色萎黄，精神萎靡，舌质淡红，苔薄白，腰椎生理弯曲，压痛明显，腿部无明显异常，生理反射正常。

辅助检查，腰椎MRI示，腰椎椎间盘突出。

诊断，中医诊断为腰椎间盘突出症。

治疗方案，中药治疗，方药为桂枝加附子汤加减。

处方，桂枝15克，大枣10枚，生姜3片，附子6克，炮姜10克，干姜10克，甘草6克。

用法，水煎服，每日一剂，分两次服用。

随访，患者服药3天后，腰腿疼痛减轻，头晕目眩症状有所缓解，继续给予桂枝加附子汤加减治疗，随访患者近期症状好转，继续观察治疗。

中医内科肺系病证电子病历模板

中医内科肺系病证电子病历模板1. 患者基本信息•姓名：[患者姓名]•年龄：[患者年龄]•性别：[患者性别]•职业：[患者职业]•电话：[患者联系电话]•住址：[患者住址]•就诊日期：[就诊日期]2. 病情摘要•病史：[病史]•现病史：[现病史]•体格检查：[体格检查]•诊断：[诊断]3. 中医四诊观察•望诊：–脉象：[脉象]–舌质：[舌质]–舌苔：[舌苔]–面部色泽：[面部色泽]•闻诊：–呼吸音：[呼吸音]•问诊：–呼吸症状：[呼吸症状]–咳嗽症状：[咳嗽症状]–咯痰症状：[咯痰症状]•切诊：–肺气虚实：[肺气虚实]–肝郁气滞：[肝郁气滞]–脾虚湿盛：[脾虚湿盛]4. 中医辨证论治•肺气虚实证：–症状描述：[症状描述]–治疗原则：[治疗原则]–中药方剂：[中药方剂] •肝郁气滞证：–症状描述：[症状描述]–治疗原则：[治疗原则]–中药方剂：[中药方剂] •脾虚湿盛证：–症状描述：[症状描述]–治疗原则：[治疗原则]–中药方剂：[中药方剂] 5. 中药处方•方剂1：–方名：[方名]–组成：[组成]–用法：[用法]–疗效：[疗效]•方剂2：–方名：[方名]–组成：[组成]–用法：[用法]–疗效：[疗效]•方剂3：–方名：[方名]–组成：[组成]–用法：[用法]–疗效：[疗效]6. 中医治疗方案•治疗方案1：–方案名称：[方案名称]–方案内容：[方案内容]–疗效：[疗效]•治疗方案2：–方案名称：[方案名称]–方案内容：[方案内容]–疗效：[疗效]•治疗方案3：–方案名称：[方案名称]–方案内容：[方案内容]–疗效：[疗效]7. 随访记录•第1次随访：–随访时间：[随访时间]–病情记录：[病情记录]–治疗方案：[治疗方案]•第2次随访：–随访时间：[随访时间]–病情记录：[病情记录]–治疗方案：[治疗方案]•第3次随访：–随访时间：[随访时间]–病情记录：[病情记录]–治疗方案：[治疗方案]该中医内科肺系病证电子病历模板是针对肺系疾病的中医辨证施治而设计，以方便中医医生在日常诊疗中记录患者病情、辨证论治、随访记录等信息，提高诊疗效率和临床治疗水平。

中医病例范本

中医病例范本全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：中医病例是指以中医理论为基础的疾病病例。

中医病例范本是指具有代表性和典型性的中医病案，通常包括患者的基本信息、主诉、病史、辨证施治等内容。

中医病例范本对中医医生进行临床实践具有重要的参考价值，能够帮助中医医生更好地理解和运用中医理论，提高临床诊疗能力。

一、病例基本信息姓名：李某性别：女年龄：45岁职业：家庭主妇联系电话：1234567890二、主诉李某患有阴虚火旺所致的口干口苦、咽干舌燥等症状已有一个月，严重影响日常生活。

三、病史1. 既往病史：患有慢性咽喉炎10年，反复发作，曾多次服用抗生素治疗，疗效不佳。

2. 现病史：一个月前开始出现口干口苦、咽干舌燥等症状，伴有食欲不振、口臭、心烦等症状，就医于西医院口腔科，诊断为慢性咽喉炎反复发作，建议继续抗生素治疗。

四、辨证施治1. 辨证：辨证归因于阴虚火旺。

2. 施治：中医治疗原则为滋阴清热，调理肝火。

方药：六味地黄汤加减每日一剂，水煎服。

备注：李某于服药三天后口干口苦症状明显减轻，咽干舌燥等症状有所缓解，继续观察疗效。

第二篇示例：病例范本一：肝火上升型头痛患者王女士，女，45岁，主述：近期头痛反复发作，伴有头晕、口苦、口干、易怒、失眠等症状。

曾在当地医院就诊，诊断为偏头痛，无效治疗。

舌质红绛，苔黄腻，脉弦细数。

辨证属肝火上升。

中医诊断：头痛辨证为肝火上升型。

治疗方案：清热泻肝，平肝散火。

方药：黄连上清丸、龙胆泄肝丸。

治疗结果：患者服药1周后，头痛明显减轻，口苦、口干等症状也有所缓解。

连续服用1个疗程后，头痛消失，其他症状明显改善。

病例范本二：脾胃虚弱型慢性腹泻患者李先生，男，52岁，主诉：长期腹泻，伴有乏力、食欲不振、消瘦等症状。

曾多次就诊，被诊断为慢性腹泻，无效治疗。

舌质淡白，苔薄白，脉细弱。

辨证属脾胃虚弱。

治疗方案：养脾和胃，健脾固表。

方药：四君子汤、补中益气汤。

治疗结果：患者服药1周后，腹泻次数减少，乏力症状明显改善。

中医完整病历模板

中医完整病历模板一、主诉廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。

二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐;并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦息感。

患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。

三、过敏史患者无过敏史。

四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。

余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓好。

五、家族史患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。

六、月经史患者月经连法，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。

七、体格检查视诊:患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛;颈部淋巴结未触及;眼底双侧未见明显异常。

其余体格检查结果正常。

八、生活习惯患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒.九、诊断1、气血运转障碍;2、阳明血分不足;3、脾胃气血虚弱:4、肝郁盅瘀。

十、治疗1、补虚益气;川气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。

2、理气调血:用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。

3、养脾:用枳实开水汤，稻米汤，柴胡桂枝丸。

4、理瘀:用蔺公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。

十一、护理1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。

2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。

3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工，油就和高精食物。

4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。

十二、观察按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。

电子病历范本

X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。

家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。

皮疹：全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。

水肿：全身皮肤未见水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。

眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。

耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。

咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。

口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。

X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

中医电子病历模板

首次病程记录****年**月*日 **:**患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。

现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。

病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。

既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

查体：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。

舌质暗，苔白，脉沉细。

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。

双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。

四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。

电子病历范本

家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。

皮疹：全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。

水肿：全身皮肤未见水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。

眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。

耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。

咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。

口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。

电子病历范本

住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。

家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

皮疹：全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。

水肿：全身皮肤未见水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。

眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。

耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。

咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。

口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。

住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。

肺部：视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。

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首次病程记录年**月*日患者［姓名］，［性别］,［年龄］，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月** 日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。

现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L, 心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。

病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。

既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmH左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

查体:体温：°C 脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。

舌质暗，苔白，脉沉细。

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。

颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。

双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软,无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如，双下肢无水肿。

四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI:32.7kg/m2。

辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L心电图示：窦性心律，正常心电图中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。

症因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。

此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。

中医鉴别诊断：此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。

西医诊断依据：1、病史：既往“高血压病”病史近5年。

2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。

3、查体：Bp160/100mmHg双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI:232.7kg/m 。

4、辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。

西医鉴别诊断：患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒倾向，故可与1型糖尿病相鉴别。

中医诊断：消渴气阴两虚兼血瘀西医诊断：1.2型糖尿病糖尿病周围神经病变2.3 级高血压病极高危诊疗计划：1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。

2、完善相关检查。

3、中医治则：益气养阴、活血化瘀药：“六味地黄丸合生脉饮”加减黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克山茱萸15克五味子10克上方日一剂水煎，早晚两次温服‘ 上方日一剂水煎，早晚两次温服。

4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。

5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。

6嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。

7、向患者及家属交代病情及相关收费。

住院医师：****年**月*日**:** 责任主治医师查房记录患者［姓名］，［性别］性，［年龄］，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。

神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。

血压：160/100mmHg双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI: 32.7kg/m2。

辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。

既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80m mH左右；否认“冠心病”病史。

依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断：消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。

治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。

根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。

本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。

2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查。

3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖，同时予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。

责任主治医师：年**月*日患者辅助检查回报：血常规示：白细胞*10A9/L, 红细胞*10A12/L ;尿常规示：尿糖，尿蛋白，白细胞，尿隐血；生化示：葡萄糖mmol/L，胆固醇mmol/L，甘油三脂mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，尿素氮，肌酐ummol/L，钾mmol/L ;血流变示：项偏高；余未见明显异常。

予口服，继续巩固治疗。

住院医师：****年**月*日**：** 主任医师查房记录患者［姓名］，［性别］性，［年龄］，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。

神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。

血压：160/100mmHg双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI: 32.7kg/m2。

辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。

生化示：葡萄糖8.1mmol/L，甘油三脂6.9mmol/L，既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80m mH左右；否认“冠心病”病史。

依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断：消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。

治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。

根据患者的病史和查房结果，刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见:1、此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。

病因为素体阴虚，五脏柔弱，加之后天耗损、化源不足而致病，治疗过程注意标本兼顾。

2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力，予黄芪50g,黄精50g, 余药同前。

3、根据患者理化检查结果，补充诊断为：血脂异常。

主任医师:入院记录现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg ，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L, 心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。

病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。

既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg 平素口服 “依那普利片”降压，血压控制在150/80mmH 左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

个人史：出生于铁岭市，并长期居住，未到过其他有流行病和传染病的地区；无吸烟及酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认姓名：［姓名］性别：［性别］年龄：［年龄］民族：婚况：职业：发病节气：主诉：口渴多饮3个月出生地：辽宁现住址：单位：入院时间：记录时间：病史陈述者：患者及家属可靠程度：可靠冶游史。

月经史：过敏史：无药物及食物过敏史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健 0 家族史：否认家族遗传性疾病病史。

以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字:皮肤黏膜及淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。

眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。

口唇无发绀，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，静脉曲张及皮下气肿。

双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

无胸膜摩擦音。

心音低钝，节律规整，心率70次/分,未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

心脏相对浊音界如下：体格体温：36.5 C 脉搏：70次/分」般情况：神色：神志清楚语声：明晰有力舌象：舌质暗，苔白脉象：沉细检查呼吸：18次/分血压:160/100mmHg形态：形体适中，体位自如气息：平稳气味：无特殊气味2.0n3.02.5川 6.02.5IV7.0V8.0注：左锁中线与前正中线距离约8cm。

腹部:腹平软,双侧对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。

呈鼓音，移动性浊音阴性。

肝区、肾区无叩击痛。

肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。