中医电子病历实用实用模板

首次病程记录

年**月*日

患者［姓名］，［性别］,［年龄］，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月** 日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。

现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L, 心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。

既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmH左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

查体:

体温：°C 脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI:

32.7kg/m2。

辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L

心电图示：窦性心律，正常心电图

中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：口渴多

饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、

肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。

中医鉴别诊断：此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者

多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。

西医诊断依据：

1、病史：既往“高血压病”病史近5年。

2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。

3、查体：Bp160/100mmHg双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI:

2

32.7kg/m 。

4、辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。

西医鉴别诊断：患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒倾向，故可与1型糖尿病相鉴别。

中医诊断：消渴

气阴两虚兼血瘀

西医诊断：1.2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

2.3 级高血压病极高危

诊疗计划：

1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。

2、完善相关检查。

3、中医治则：益气养阴、活血化瘀

药：“六味地黄丸合生脉饮”加减黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克

山茱萸15克五味子10克

上方日一剂水煎，早晚两次温服‘ 上方日一剂水煎，早晚两次温服。

4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。

5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。

6嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。

7、向患者及家属交代病情及相关收费。

住院医师：

****年**月*日**:** 责任主治医师查房记录

患者［姓名］，［性别］性，［年龄］，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。

神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压：160/100mmHg双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI: 32.7kg/m2。辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。

既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80m mH左右；否认“冠心病”病史。

依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断：消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。

治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。

根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：

1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气

阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。

2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查。

3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖，同时予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀类药物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。

责任主治医师：

年**月*日

患者辅助检查回报：血常规示：白细胞*10A9/L, 红细胞*10A12/L ;尿常规

示：尿糖，尿蛋白，白细胞，尿隐血；生化示：葡萄糖mmol/L，胆固醇mmol/L，甘油三脂mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，尿素氮，肌酐ummol/L，钾mmol/L ;血流变示：项偏高；余未见明显异常。予口服，继续巩

固治疗。

住院医师：

****年**月*日**：** 主任医师查房记录

患者［姓名］，［性别］性，［年龄］，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。

神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压：160/100mmHg双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI: 32.7kg/m2。辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。生化示：葡萄糖8.1mmol/L，甘油三脂6.9mmol/L，

既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80m mH左右；否认“冠心病”病史。

依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断：消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。

治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。

根据患者的病史和查房结果，刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗