电子病历范本

合集下载

病历分析PDCA-范本模板

我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容.电子病历管理的情况标志着医院的管理水平.据此，我院加大电子病历的质控工作,对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题,如：病历时效性得不到控制等。

根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成,首次病程记录在8小时内完成等。

但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成,这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。

故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况,进而提升电子病历质量.2.分析产生问题的原因根据病历书写常出现的问题,找出病历书写不规范的原因。

3.找出问题发生的根本原因运用关联图分析确定非问题的根本原因,如图1—2。

图1—2 关联图分析不规范病历的根本原因如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为：（1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料,它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。

部分医生片面理解医疗质量，认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写,特别是在患者多,工作繁忙时,容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。

甚至有张冠李戴,前后不符的现象。

（2）。

电子病历系统设置有缺陷电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。

客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑",书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。

电子病历管理办法【最新范本模板】

电子病历管理办法（试行）第一章总则第一条为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法。

第二条本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理.第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。

电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。

第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成,使用阿拉伯数字记录,记录时间应当采用24小时制.年份应设定为4位数,月、日设定为2位数,时间设定至分钟.记录格式为“年-月—日-时间".第七条电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外,一律使用B5大小的纸张。

入院记录、病程记录采用系统设置的格式、版本、字体等。

入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。

电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致.患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。

电子病历书写规范-范本模板

电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式,包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统.第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；(二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理.第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享.第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

电子病历范本

X X X X 中医医院住院病历可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。

家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。

皮疹：全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。

水肿：全身皮肤未见水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。

眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。

耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。

咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。

口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。

X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。

肺部：视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。

电子病历协议合同范本

电子病历协议合同范本甲方（医疗机构名称）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（患者姓名）：______________________身份证号：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于甲方为提供医疗服务的机构，采用电子病历系统记录乙方的医疗信息，为明确双方在电子病历使用过程中的权利和义务，保障乙方的合法权益，依据相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经协商一致，达成如下协议：一、电子病历的定义和范围1. 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。

2. 本协议所涉及的电子病历范围包括但不限于乙方的门诊病历、住院病历、医嘱、检查检验报告、护理记录等医疗信息。

二、甲方的权利和义务1. 甲方有权按照法律法规和医疗规范的要求，使用电子病历系统记录乙方的医疗信息，并对其进行管理和保存。

2. 甲方应采取合理的安全措施，保障电子病历系统的稳定性和安全性，防止电子病历信息的泄露、篡改、丢失。

3. 甲方应按照规定的时间和要求，为乙方提供电子病历的查询、复制服务，并对乙方提出的疑问进行解答和说明。

4. 甲方应在乙方就诊时，告知乙方电子病历的使用方式和相关注意事项。

5. 甲方应遵守法律法规和医疗伦理规范，保护乙方的隐私和个人信息，未经乙方书面同意，不得向第三方披露乙方的电子病历信息，但法律法规另有规定的除外。

三、乙方的权利和义务1. 乙方有权了解自己的电子病历信息，并在法律法规规定的范围内，要求甲方提供查询、复制服务。

2. 乙方应向甲方提供真实、准确、完整的个人信息和医疗信息，配合甲方完成电子病历的记录工作。

电子病历模板 (3)

电子病历模板电子病历模板通常包含以下主要部分：
1. 患者信息：
- 姓名
- 年龄
- 性别
- 联系方式
2. 就诊日期及时间
3. 主诉：
- 患者自述的症状和问题
4. 现病史：
- 患者当前的症状、持续时间、发病频率等详细描述
5. 既往史：
- 过去的疾病、手术、药物使用等个人健康史
6. 家族史：
- 与患者相关的家族遗传病史
7. 体格检查：
- 包括测量患者的身高、体重、血压、心率等生理指标的结果
8. 检查结果：
- 包括实验室检查、放射学影像等检查的结果
9. 诊断：
- 医生对患者病情的判断和诊断
10. 治疗计划：
- 针对患者症状和诊断制定的治疗计划，包括用药、手术等治疗方案
11. 随访计划：
- 患者需要回访医生的时间和方式
12. 医生签名：
- 医生对整个电子病历的确认和签名，以表明其认可和负责
这只是一个电子病历模板的基本框架，具体的模板可能会根据医院、科室和患者的需求有所不同。

电子病历规范-范本模板

电子病历基本规范(试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺,标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更.第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名.第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历模板【范本模板】

姓名×××病区×床号×住院号×××姓名×××籍贯河南省××县(市）性别×性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期2011年0０月００日０0:00 时民族×族病史采集日期20１1 年00 月00日00：０0 时职业××病史陈述者本人可靠程度:可靠过敏史×××记录日期2０1１年０0 月０0 日00:00 时主诉：不超过20个字现病史: …………。

既往史：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核＂等传染性病史.否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史:出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史．否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

,５0岁,既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史.月经史:14岁5～728～30婚育史:30岁结婚，育１子，配偶及子女身体健康.否认近期有性生活。

家族史：父母已故（死因具体不详)。

家族成员中无高血压病、糖尿病等病史.否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病．否认有家族性遗传性疾病。

体格检查体温３６.5℃脉搏１00次/分呼吸１８次/分血压190/９0ｍｍＨｇ发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位，慢性病容，查体合作.全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕.毛发生长、分布正常，有光泽。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大.头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。

双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常.眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。

电子病历范本

住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。

家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。

皮疹：全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。

水肿：全身皮肤未见水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。

眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。

耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。

咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。

口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。

住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。

肺部：视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。

病房电子病历管理制度范本

一、总则为了规范病房电子病历管理，确保病历资料的完整、准确、及时，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国电子签名法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、电子病历的定义与范围1. 电子病历是指在医疗活动中，医务人员使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。

2. 本制度适用于我院所有病房电子病历的管理。

三、电子病历管理职责1. 医院医务科负责全院电子病历管理的监督、检查和指导。

2. 各病区主任负责本病区电子病历的管理工作，确保病历资料的完整、准确、及时。

3. 医师负责电子病历的书写、修改、审核和保存。

4. 护士负责电子病历的输入、核对、整理和归档。

5. 信息科负责电子病历系统的维护、更新和升级。

四、电子病历的书写与修改1. 医师应按照病历书写规范，真实、准确、及时地记录患者的病情、诊疗过程和医疗活动。

2. 电子病历的修改应遵循以下原则：（1）修改内容必须符合医疗规范，不得随意更改。

（2）修改人应在修改处签名或盖章，注明修改时间。

（3）修改原因应在修改处说明。

五、电子病历的审核与质控1. 医师应认真审核电子病历，确保病历内容的真实、准确、完整。

2. 信息科应定期对电子病历进行质控，发现问题及时通报相关责任人。

3. 医院医务科应定期对电子病历管理进行检查，发现问题及时纠正。

六、电子病历的保存与备份1. 电子病历应按照国家档案管理规定进行保存，保存期限不少于30年。

2. 信息科应定期对电子病历进行备份，确保病历资料的安全。

3. 备份资料应存放在安全、可靠的地点，防止丢失、损坏。

七、电子病历的查阅与借阅1. 电子病历查阅权限仅限于医务人员及医疗服务质量监控人员。

2. 需查阅电子病历的医务人员，应填写借阅单，经相关部门批准后方可查阅。

3. 查阅电子病历后，应及时归还，不得随意带出病案室。

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准-范本模板

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的(一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系.（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能.(三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统.（二）1级:部门内初步数据采集。

1.局部要求:部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2。

整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1。

局部要求:医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2。

整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等)，但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

(四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

电子病历协议合同范本

电子病历协议合同范本甲方（以下简称“甲方”）：乙方（以下简称“乙方”）：鉴于：1. 甲方是一家专业从事电子病历系统研发、销售及服务的企业，拥有丰富的行业经验和先进的技术水平；2. 乙方是一家医疗机构，为提高医疗服务质量和管理效率，拟引进甲方电子病历系统；3. 甲乙双方本着平等自愿、互利共赢的原则，就乙方购买、使用甲方电子病历系统事宜，达成如下协议：一、合同标的1.1 甲方同意向乙方提供电子病历系统（以下简称“系统”），包括但不限于软件产品、技术文档、用户手册等；1.2 乙方同意购买并使用甲方提供的系统，按照本合同约定支付相应款项。

二、合同价款及支付方式2.1 双方同意，本合同总价款为人民币（大写）：_______元整（小写）：￥_______元；2.2 乙方应在本合同签订之日起____个工作日内，向甲方支付合同总价款的_____%，即人民币（大写）：_______元整（小写）：￥_______元；2.3 乙方应在系统验收合格之日起____个工作日内，向甲方支付合同总价款的剩余部分，即人民币（大写）：_______元整（小写）：￥_______元。

三、系统交付及验收3.1 甲方应在合同签订之日起____个工作日内，将系统安装、调试完毕，并交付乙方使用；3.2 乙方应在系统交付之日起____个工作日内完成验收，并出具验收合格证明；3.3 如乙方对系统存在异议，应在验收期内向甲方提出，甲方应在接到异议之日起____个工作日内予以解决；3.4 验收合格后，系统所有权及风险转移至乙方。

四、售后服务及培训4.1 甲方负责为乙方提供系统操作培训，确保乙方人员熟练掌握系统使用方法；4.2 甲方提供为期____年的免费售后服务，包括但不限于系统升级、故障排除、技术咨询等；4.3 售后服务期满后，如乙方需继续享有甲方提供的售后服务，双方可另行签订服务合同。

五、知识产权5.1 甲方保证其对系统享有完全的知识产权，不侵犯任何第三方的合法权益；5.2 乙方不得将系统用于任何非法用途，不得擅自复制、传播、出售或转让系统；5.3 如甲方因知识产权问题被第三方追责，乙方有权要求甲方承担全部责任。

电子病历范本

家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

皮疹：全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。

水肿：全身皮肤未见水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。

眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。

耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。

咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。

口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。

胸部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。

肺部：视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。

电子病历协议合同范本

电子病历协议合同范本甲方（医疗机构）：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________乙方（电子病历系统提供方）：____________________地址：____________________法定代表人：____________________联系电话：____________________鉴于甲方需要使用电子病历系统以提高医疗服务效率，乙方拥有合法的电子病历系统提供服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就电子病历系统的使用及相关服务达成如下协议：第一条合同目的本合同旨在明确甲乙双方在电子病历系统使用过程中的权利、义务和责任，确保甲方能够合法、安全、有效地使用电子病历系统，同时保障患者隐私和医疗信息的安全。

第二条服务内容1. 乙方负责向甲方提供符合国家相关法律法规和行业标准的电子病历系统。

2. 乙方应保证所提供的系统具备数据存储、处理、传输、查询等功能，并确保系统的稳定性和安全性。

3. 乙方应提供必要的技术支持和维护服务，确保系统的正常运行。

第三条甲方的权利和义务1. 甲方有权使用乙方提供的电子病历系统进行日常医疗活动。

2. 甲方应确保使用系统的医务人员具备相应的资质和权限。

3. 甲方应遵守国家有关医疗信息保护的法律法规，不得泄露患者隐私和医疗信息。

第四条乙方的权利和义务1. 乙方有权根据本合同约定收取服务费用。

2. 乙方有义务保障所提供系统的安全性，及时响应甲方的技术需求。

3. 乙方应保证所提供系统符合国家相关法律法规的要求。

第五条服务费用及支付方式1. 甲方应按照双方约定的费用标准向乙方支付服务费用。

2. 服务费用的支付方式、时间及金额由双方另行协商确定。

第六条保密条款1. 甲乙双方应对在履行本合同过程中知悉的商业秘密和技术秘密负有保密义务。

膀胱癌电子病历模版

辅助检查：各项实验室检查结果、影像学检查结果等。
诊断意见：就。
随访计划：对患者的随访计划安排。
小结：对患者本次就诊情况的小结。
以上是膀胱癌电子病历的常规模板内容，可以根据患者实际情况进行具体填写。希望患者能够按医生的建议进行治疗，并定期复诊，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。祝患者早日康复！
膀胱癌电子病历模版
患者基本信息
姓名：性别：年龄：民族：住址：
主诉：患者因什么症状就诊？
现病史：患者目前的病情发展过程，包括症状、持续时间等。
既往史：包括手术、外伤、输血、疾病、家族史等。
个人史：职业、嗜好、吸烟、饮酒等。
体格检查：查体结果，包括一般情况、生命体征、皮肤黏膜、头颅、淋巴结、心肺腹四肢等。

电子病历协议合同范本

电子病历协议合同范本1. 引言本文档为电子病历协议合同的范本，用于规定医院与相关合作方之间在使用和共享电子病历方面的权利、义务和责任。

2. 合同背景2.1 目的本协议的目的是确保电子病历的安全、便捷和合法使用，促进医疗信息的共享和医疗服务的质量提升。

2.2 合同双方本协议由以下双方订立：•甲方：[医院名称]（以下简称“甲方”）•乙方：[合作方名称]（以下简称“乙方”）2.3 定义本协议中的术语定义如下：•电子病历：指记录患者病历和医疗相关信息的电子化文件。

•合作方系统：指乙方拥有并提供给甲方的电子病历系统或平台。

•患者信息：指包含患者个人身份信息和医疗记录的数据。

•数据共享：指甲方与乙方之间在合法合规的前提下共享电子病历数据。

3. 合同内容3.1 电子病历的使用权甲方授予乙方在合作期间使用甲方所提供的电子病历，乙方应妥善保管和使用该电子病历，并不得擅自将其提供给其他机构或个人。

3.2 电子病历的安全和隐私保护甲方和乙方应共同确保电子病历的安全性和隐私保护，采取必要的技术和管理措施，防止数据泄露、篡改和未经授权的访问。

3.3 数据共享3.3.1 在符合相关法律法规规定的前提下，甲方和乙方可进行合法合规的电子病历数据共享。

3.3.2 甲方和乙方应遵守数据共享的权限约定，不得超越授权范围使用和传播电子病历数据。

3.3.3 甲方和乙方应确保共享的电子病历数据准确可靠，及时更新和维护。

3.4 电子病历的维护和备份3.4.1 乙方应对其管理的电子病历系统进行定期维护，确保系统正常运行并及时修复可能存在的故障。

3.4.2 乙方应定期对电子病历系统的数据进行备份，保证数据的可恢复性和可访问性。

3.5 争议解决乙方如发现甲方对电子病历的使用存在违规行为，应及时向甲方提出书面通知并协商解决；若协商无法解决争议，应诉诸法律途径解决。

4. 合同生效和终止4.1 合同生效本合同经甲方和乙方签字确认后生效，并在双方系统或平台上公示。

电子病历范本(精品课件)

X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：籍贯：出生地：入院日期：病历叙述者：可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史以下病史记录内容真实准确患者（或委托人）签名：年月日手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。

家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重： kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。

皮疹：全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。

水肿：全身皮肤未见水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。

眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。

耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。

咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。

口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。

2021年电子病历书写规范

2021年电子病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（范本）第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有___修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用___伯数字书写日期和时间，采用___小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

医院电子病历保护制度范本

医院电子病历保护制度第一章总则第一条为了加强医院电子病历管理，保障医疗质量和医疗安全，保护患者隐私权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《医疗机构电子病历基本规范》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医院电子病历的建立、使用、维护和管理。

第三条医院电子病历保护工作应当遵循合法、合规、科学、安全的原则。

第四条医院应当明确电子病历保护的责任人和相关部门的职责，建立健全电子病历保护制度和管理体系。

第二章电子病历的建立与使用第五条医院应当建立健全电子病历创建、修改、删除、查阅、复制、打印、归档等操作规程，确保电子病历的真实性、准确性和完整性。

第六条医院应当为医务人员提供必要的电子病历培训，确保医务人员熟悉电子病历的操作规程和法律法规。

第七条医务人员在创建、修改、删除电子病历时，应当遵循医疗规范和操作规程，确保电子病历的真实性、准确性和完整性。

第八条医院应当建立健全电子病历的查阅、复制、打印、归档等操作规程，确保电子病历的使用安全。

第九条患者或者其代理人享有查阅、复制本人电子病历的权利。

医院应当为患者或者其代理人提供便捷的服务。

第十条医院应当建立健全电子病历的权限管理机制，明确不同角色的权限，防止未授权访问、修改、删除电子病历。

第三章电子病历的维护与保管第十一条医院应当建立健全电子病历的维护和保管制度，确保电子病历系统的正常运行和数据安全。

第十二条医院应当定期对电子病历系统进行维护和升级，确保系统的安全性和稳定性。

第十三条医院应当建立健全电子病历的备份制度，定期进行数据备份，确保数据的安全和可恢复性。

第十四条医院应当建立健全电子病历的安全防护措施，防止计算机病毒、黑客攻击等对电子病历系统的侵害。

第十五条医院应当对医务人员进行电子病历安全防护培训，提高医务人员的信息安全意识和技能。

第四章电子病历的共享与交换第十六条医院应当建立健全电子病历的共享与交换制度，确保电子病历信息在医疗机构之间的安全、合法、合规使用。