降低误吸的发生率品管圈汇总.共54页
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ICU品管圈成果汇报PPT 减少误吸的发生率
计划拟定——活动计划拟定表
月份/周期
步骤
2022年7月 123 4
2022年8月 1 2 34
2022年9月
5 1 23 4 5
2022年10月 1 234
2022年11月 123 4
2022年12月 2023年1月 12 3 45 1 2 3 4
负责 人
主题选定 计划拟定
……… …
金王燕 方丽琴
2.11
3
2.33
2.78 10.22 5
3
3.22
2.78
2.78 11.78 4
评价说明
分数/人数
上级政策
可行性
迫切性
圈能力
评
5
非常符合
很可行
很重要
能胜任
分
3
符合
可行
重要
尚能胜任
办
法
1
无相关
不可行
不重要
无法胜任
注：①以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程。②票选分数：5分最高，3分普通，1分最低。第 一顺位为本次活动主题。
主题选定
• 显性误吸：指误吸发生后，患者即出现刺激性呛咳、
气急甚至发绀、窒息等表现。
• 隐性误吸：指由于疾病、年老或睡眠等原因，导致咳
嗽反射通路受损或迟钝，长期反复发生隐性误吸，可导致 慢性咳嗽、慢性支气管炎等。
主题选定
误吸的危害 ➢ 误吸易引起化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性
呼吸窘迫综合症。
圈徽的意义
病人
护士
医生 家属
主题选定
主题
减少神志清醒病人意外拔管发生率 减少VAP发生率 减少误吸发生率
提高医务人员手卫生依从性 减少大便失禁病人皮肤破损的发生率
神经内科品管圈活动成果《降低误吸的发生率品管圈》-55页文档资料
负责协调、分配和监督圈员工作 负责圈活动计划的拟定与执行、对策实施、图片制作
负责相关资料和数据的整理
负责圈活动制作表格工作及幻灯片制作工作
神经内科
负责相关资料和数据的收集
神经内科
负责相关资料和数据的收集、交流成果的汇报
神经内科
负责相关资料和数据的收集、整理
神经内科
负责相关相片的采集和活动的记录
1通过小组的研究预防工作，达到预防吞咽功能障碍病人出现并发症的目的 活动理由 ；2、提高护士的专业技术水平；3、提高团队的凝聚力，用爱心爱护吞咽困
进食环境 不适宜
进食易导致 误吸的食物
环境
狭窄使患者 注意力难集 中
表示由圈员票选所得要因
病人
病人不配合
患
进食角度/姿 势不正确
者
发
生
误
医嘱饮食
吸
与病情不相符
食物形态选择不 适合患者
其他
what why 主题 主要因素
how 对策拟定
who
决策
when
负责人
可 能 性
效自 果主 性性
完成
总 分
情况
38 31 30 99 良好 2019.7 神经内科 38 31 19 88 良好 2019.7 神经内科 31 38 25 94 良好 2019.7 神经内科 40 31 25 96 良好 2019.7 神经内科 40 38 19 97 良好 2019.7 神经内科 38 25 25 88 良好 2019.7 神经内科
的 护士健康 意识
发
教育欠缺 2、在每个病房悬挂有关误吸知 识的健康教育小册，责任护士
生
每天进行床边宣教
率
患者及家 属对吞咽 功能障碍 不重视
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第51页
效果评价—无形结果
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第52页
无形结果
品管手法认识 40
责任荣誉感 20
凝聚力
团结合作
0
沟通协调
积极性
责任心
解决问题能力
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
改善前 改善后
第53页
标准化
标准化（一）
1、目标：规范鼻饲操作流程，降低误吸发生率 2、适用范围：各病区需鼻饲患者 3、说明 （一）操作流程
改善前 目标改善后 实际改善后
第50页
效果评价--目标达成率
目标达成率 =（改进后-改进前）/(目标值-改进前）×100% =（40.55-121）/（58.2-121）×100%
=128%
进步率
=（改进前-改进后）/ 改进前 ×100% =（121-40.55）/121×100%
= 66.5%
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
不明确床头
高危原因 30°有多高
床头抬高＜30°
拍背后未及时抬高
翻身后未及时抬高
体位改变
鼻饲前中后未及时抬高
床功效破损
血流动力学不稳定病人 病
意识障碍病人
颈椎损伤病人 躁动病人
责任心不
护理人员
责任心不 护嫂
学习不够
高危人群
组织学习
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第37页
鱼骨图根因分析（一）
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
QCC品管圈一活顺动之位减为少误此吸次的活发生动率主题。
第8页
选题过程
• 此次活动主题：
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率
第9页
降低误吸的发生率品管圈 ppt课件
对患者而言
减轻患者痛苦， 保证生命质量
对医院而言
针对性提高患者 满意度
对同仁而言
确保护理工作，提 升品质服务
PPT课件
19
WHAT
月活动项目 周 主题选定
WHEN 2014-5
2014-6
2014-7
2 34512341234
WHO
责任人
HOW 品管工具
全体圈员 头脑风暴法
活动计划拟订
全体圈员 小组讨论、甘特图
0.00%
目标：误吸发生率下降至19.4%以下 预定改善幅度：50.05%
39.20% 改善前
50.05%
19.40% 改善后
PPT课件
发生率
25
设定理由
设定依据
以评估圈员 能力55%来
改善
改善幅度
累计百分比 91%×全员能力
55%
目标值
现状值39.2%（现状值
39.2%×改善幅 度50.05%）
暖暖圈
PPT课件
13
圈名的选定
3票
爱护圈
PPT课件
14
圈名的选定
4票
天使集结号
PPT课件
15
一群白衣天使集中在一起，
发挥集体的智慧，群策群力，出 谋献策，为了一个共同的目标， 不抛弃，不放弃。
PPT课件
16
成员工作分配
主题
降低患者误吸的发生率
成员及其 工作
姓名 所属部门
潘锋 神经内科 陈庆妙 神经内科 石金妮 神经内科
胃管非计划性脱落
40 28
迫切性 圈能力 总分 顺序
40
28
148
选 1定
30
降低误吸的发生率品管圈ppt课件
碍不重视 患者食物与医嘱不符
食物形态 环境影响
要因
60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
目标：误吸发生率下降至19.4%以下 预定改善幅度：50.05%
39.20% 改善前
50.05%
19.40% 改善后
发生率
设定理由
设定依据
以评估圈员 能力55%来
2019/5/28
对策名称 对策编号
掌握项目
使用头架固定患者头部处于适宜角度，摇高床头至30°—40° 患者进食/鼻饲姿势、角度及方式不正确
对策内容：
1、加强患者健康教育，告知患者及家属 防止误吸的预防措施
2、分管护士每次在患者进食/鼻饲前使用 科内头架固定患者头部处于适宜角度，摇 高床头至30都—40°后再进食/鼻饲
简易可行，将其标准快
今后努力方向 可与其他隐患同时进行 下次能更好地根据圈员特点进
行工作安排 对接受能力弱的患者或家属进
行重点、多次宣教
发挥圈员能力，挑战更高目标
确保头架的有效持续使用
完善确保数据收集准确性制度
部分对策可改善全院有共性的 问题，具推广性
1、参加品管圈活动，使我们学习了各种品管 手法，学会了发现临床中的问题，抓重和攻 克主要问题，使我们的工作得到提高，也提 高了自我的管理水平。 2、增加了我们团队的凝聚力和圈员的荣誉感， 对工作的积极性、责任心和学习的积极性也 得到的提高。
神经内科品管圈活动成果汇报
我是圈长 陈庆妙
我是辅导员 潘锋
成员 石金妮
成员 凌敏
成员 彭立立
成员 李美娴
成员 邓文捷
成员 农茵
2013年 5月6日神经内科召开品管圈成立会议， 会上向大家征集圈名和圈徽
食物形态 环境影响
要因
60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
目标：误吸发生率下降至19.4%以下 预定改善幅度：50.05%
39.20% 改善前
50.05%
19.40% 改善后
发生率
设定理由
设定依据
以评估圈员 能力55%来
2019/5/28
对策名称 对策编号
掌握项目
使用头架固定患者头部处于适宜角度，摇高床头至30°—40° 患者进食/鼻饲姿势、角度及方式不正确
对策内容：
1、加强患者健康教育，告知患者及家属 防止误吸的预防措施
2、分管护士每次在患者进食/鼻饲前使用 科内头架固定患者头部处于适宜角度，摇 高床头至30都—40°后再进食/鼻饲
简易可行，将其标准快
今后努力方向 可与其他隐患同时进行 下次能更好地根据圈员特点进
行工作安排 对接受能力弱的患者或家属进
行重点、多次宣教
发挥圈员能力，挑战更高目标
确保头架的有效持续使用
完善确保数据收集准确性制度
部分对策可改善全院有共性的 问题，具推广性
1、参加品管圈活动，使我们学习了各种品管 手法，学会了发现临床中的问题，抓重和攻 克主要问题，使我们的工作得到提高，也提 高了自我的管理水平。 2、增加了我们团队的凝聚力和圈员的荣誉感， 对工作的积极性、责任心和学习的积极性也 得到的提高。
神经内科品管圈活动成果汇报
我是圈长 陈庆妙
我是辅导员 潘锋
成员 石金妮
成员 凌敏
成员 彭立立
成员 李美娴
成员 邓文捷
成员 农茵
2013年 5月6日神经内科召开品管圈成立会议， 会上向大家征集圈名和圈徽
降低误吸的发生率品管圈PPT课件
30
PD AC
精品ppt
31
（一）有形成果
改善后数据收集
Who: 陈庆妙
When: 2013.7.1~7.15 Where: 神经内科
What: 存在吞咽功能障碍的患者 Why: 误吸发生率现状把握
how: 吞咽功能障碍患者查检表 how many：期间共有吞功能障碍人数
28
精品ppt
32
有形成果
精品ppt
33
改善后的柏拉图
8
7
80% 6
5
60%
4 3
3
发2
生
次 数
1
0
发生次数 累计百分比
进食姿势/角度不正确 3
60%
1
护士健康教育欠缺 1
80%
100%
100%
80%
60%
40%
20%
1
累
计
百
患者及家属不重视 0%
分 比
1
100%
发生次数 累计百分比
精品ppt
34
目标达标率
60.000%
60.000% 50.000% 40.000% 30.000% 20.000% 10.000%
0.000%
39.20%
改善前
19.40%
目标值
17.70%
改善后
干预前：▲ 干预后：■
QCC手法运用 40
增加思考能力
20
团体精神
0
活动信心
参与度
沟通协调
精品ppt
37
精品ppt
38
学习课题
精品ppt
患者食物与医嘱不符
患者进食/鼻饲姿势、 角度及进食方式不正
QCC品管圈活动之减少误吸的发生率(PowerPoint 69页)
高危人群
组织学习
鱼骨图根因分析（三）
高危时机
高危因素
新插管、新切开
新病人入科
测压次数不够 气囊压力充气不足
气管套管未直立位
新病人
高 危 人员
意识不强 护理人员
学习不够
组织学习
气囊 原因 致误 吸原 因分 析
对策拟评分定表
对策拟评分定表
对策拟评分定表
对策拟评分定表
对策与实施
对 对策名称 策 主要因 一
• 蓝色的U（unit）字及绿色的树苗，分别代表患 者在ICU 的护理单元中在大家的共同努力、呵护 下，病情已稳定， 生命之树常绿。
• 意义：代表人文、关怀、互信。在医生、 护士、家属相互信任相互配合及共同 努力下，对疾病的预后充满希望， 共同促进病人康复。
圈徽的意义
病人
护士
医生 家属
主题选定
注：①以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程。②票选分数：5分最高，3分普通，1分最低。第 一顺位为本次活动主题。
主题选定
• 显性误吸：指误吸发生后，患者即出现刺激性呛咳、
气急甚至发绀、窒息等表现。
• 隐性误吸：指由于疾病、年老或睡眠等原因，导致咳
嗽反射通路受损或迟钝，长期反复发生隐性误吸，可导致 慢性咳嗽、慢性支气管炎等。
主题选定
误吸的危害 ➢ 误吸易引起化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性
呼吸窘迫综合症。
改善目前标改善实后际改善后
改善前 目标改善后 实际改善后
效果评价--目标达成率
目标达成率 =（改善后-改善前）/(目标值-改善前）×100% =（40.55-121）/（58.2-121）×100%
=128%
进步率
降低误吸发生品管圈汇报演讲稿范文
降低误吸发生品管圈汇报演讲稿范文大家好，我今天要和大家分享的主题是“降低误吸发生”。
我想问一下在座的各位，有多少人知道误吸是什么？可能有些人不知道，但是我知道误吸对我们的健康非常不利。
误吸是指食物或液体意外地进入气管，而不是被咽下去。
这种情况在我们日常生活中时有发生，尤其是对于老年人、小孩和患有呼吸道疾病的人来说，误吸可能会导致严重的后果。
那么，如何降低误吸的发生呢？我认为，我们可以从以下几个方面来着手：一、加强健康教育我们要加强健康教育，让更多的人了解误吸的危害以及如何预防误吸。
我们可以通过各种途径进行宣传，比如在社区、学校、医院等地开展讲座、发放宣传资料等。
我们还可以通过网络平台，如微信、微博等，让更多的人了解到误吸的知识。
二、改善饮食习惯我们要改善饮食习惯。
在进食时，我们应该细嚼慢咽，避免大口吃饭。
我们还要注意食物的温度，避免吃过烫的食物。
我们还要避免在进食时分心，如看电视、玩手机等，这样容易导致误吸的发生。
三、提高家庭卫生水平我们还要提高家庭卫生水平。
特别是对于厨房来说，我们要保持清洁，避免食物残渣堆积。
在使用刀具时，我们要注意安全，避免切伤手指。
我们还要定期清洗厨房用具，确保其干净卫生。
四、加强锻炼身体我们要加强锻炼身体。
通过锻炼，我们可以增强身体素质，提高免疫力，从而降低误吸的发生。
我们可以选择适合自己的运动方式，如散步、跑步、游泳等，坚持锻炼，让身体更加健康。
降低误吸的发生需要我们从多方面入手，既要加强健康教育，提高人们的防病意识，又要改善饮食习惯、提高家庭卫生水平、加强锻炼身体。
只有这样，我们才能真正降低误吸的发生，保障自己和家人的健康。
谢谢大家！。
护理品管圈QCC之降低患者误吸发生率
降低患者误吸发生率
制作人：XXX 制作时间：2018年12月6日
给患者进食使用，固定患者头部处于适宜角度 进食角度/姿势不正确
对策实施： 2017年10月8日开始实施
负责人：XXX 实施时间：2018年10月08日-10月31日
对策处置： 经由效果确认该对策为有效对策。
其他因素
止痛泵效果不理想
表示由圈员票选所得要因
降低术后疼 痛感
2.根因分析法
降低患者误吸发生率
中要因 病人
护士 环境 其他因素
小要因
圈员1 圈员2 圈员3 圈员4 圈员5 圈员6
制作人：XXX 制作时间：2018年7月6日 圈员7 圈员8 圈员9 总分 排序
身体创作未愈合
5
3
5
5
5
3
3
5
3
过度紧张 术后麻醉刚过
36
重视
加强护士责任心，加强宣教意识 24
效果 圈能 性力
18
22
20
24
29
27
38
40
22
24
制作人：XXX 制作时间：2018年8月6日
总分
判定
负责 人
执行 时间
对策 编号
64 68
74
是
1
80
是
2
70
加强对患者及家属的健康宣教，
让其明白吞咽功能障碍导致误吸 38 40
40
76
是
3
健康宣教欠缺
误吸健 康宣教 欠缺
病患重 视
食物与 医嘱不
符
食物的 形态
数据收集、分析：
护士 21
时间：2017 年4月11日 至2018年5月31日 收集对象：采集数21份
QCC降低用药错误率护理品管圈
厚德 精益 创新 图强
厚德 精益 创新 图强
要因分析
患者
健康教育不到位
患者及家属 不配合 护患比例
巡视不足
人员
年轻护士、护生业务不熟 缺乏经验和指导
能力
医护沟通
节假日排班不足
人力
巡视不足 上午工作高峰
惯性思维
责任心
护士工作态度懈怠
有些手写瓶签辨认出错
药品
医生
医嘱下达晚
输液卡未及时签字 执行口头医嘱
问题
原因
对策
担当
医嘱差错，医护沟通不足 增加护理人员沟通
执行口头医嘱
就执行口头医嘱，对全科护士实 行奖惩制度
重复给药
输液卡未及时签字
针对该问题加强监督，实行必要 的奖惩措施，发挥质控小组的作 用。
医生下达医嘱晚
及时与医生沟通，争取及早集中 下达医嘱，为后续护理工作留出 时间。
固定管床护士；加强对病人的入 院宣教；住院期间加强对病人的 护患沟通不足，健康教育不到位 健康教育，尤其是药品的药理作 用、剂量，使病人发挥积极的监 督作用；发挥质控小组的作用。
对策内容：1、成立讨论小组，医生、护士 实施时间：2016年1月 定期就出现问题进行讨论，找出改善对策。 实施地点：一病区 2、护理人员通过角色扮演等培训形式，提 高沟通能力。
P
A 对策处理： 经过实施确认，以上措施可行，并将考核 结果每月进行汇总和总结。
D
C 对策效果确认：
厚德 精益 创新 图强
厚德 精益 创新 图强
对策实施与检讨
对策
对策名称 主要原因
对新人进行业务培训和训练 年轻护士、护生业务不熟
改善前：由于年轻护士、护生业务不熟
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