临床科室三甲复审准备要点
三甲医院复审准备及要求
三甲医院复审准备及要求集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-三甲医院复审准备及要求南方医院周春兰主任一、医院层面（一）全院宣传动员，营造深厚氛围（二）成立“三甲复审”专项办公室（三）项目统筹与推进1.原则：全院联动，按序推进，持续改进。
2.评审标准设置：7章73节378条标准与监测指标，带条款下为要素：指ABC评审要点3.制定迎评计划，统筹评审工作（1）636款细则：做什么，怎么做，谁来做，一条细则，一项管理。
（2）医院建设计划：基础建设、规章制度、流程、规范、应急预案等等。
（3）执行：培训、机关执行、临床执行。
（4）医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设（5）整改、制度修订、培训、临床执行.......（6）评审工作目标：以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。
（四）、评审工作职责与分工第一章：坚持医院公益性第二章：、第四章（部分）：医院服务第三章、第五章：护理管理、患者安全第四章及第六章（部分）：医院质量第六章（部分）：医院管理第六章（8、9节）：后勤管理（五）推进计划1.编制评审任务清单及追踪要素。
2.规章制度废改立。
3.编印《应知应会手册》。
4.病案首页电子版：近三年的病案首页上传。
5.临床科室工作推进。
（1）建立科室质控管理文件（2）重点病历审查并记录A.危重、疑难、死亡病例B.发生了赔付的医疗纠纷病例C.新技术、新业务的病例D.致残的手术病例E.非计划再次手术病例F.人工材料植入、置换病例G.临床路径、单病种质控范畴6.资料汇总、信息共享（网站、汇编）：内网持续学习。
7.组织培训。
重点：机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联络员、科室质控员等。
8.组织专项内审工作。
11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）9.根据内审结果组织改进。
10.医院自评结果及工作汇报逐条评价，需有支援依据二、护理层面（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款1.梳理三甲复评护理专项任务2.建立护理相关资料库3.建立护理文件的修订、审议机制文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）4.迎接资料准备（1）护理工作制度。
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案（一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：复印件(毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、（二）⑦（三）三线(职称、姓名)一线（职称、姓名）总住院医师（职称、姓名）二、设施设备清单（一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）（二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）仪器设备维修保养记录表（xxxx年度）制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术（四）、违规登记本1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。
2、登记内容：违规事件发生经过分析发生原因及补救措施四、（一）出入院，门诊资料统计（人员名单）如何准备？1、注意应体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。
如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等：动态记录自查及分析整改记录如何准备？1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。
2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。
3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。
每个科室应保证至少登记（一）1（1（2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备.科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案为了建立医师（医技）人员专业技术档案，我们需要包括以下内容：毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料。
我们需要及时更新这些档案，尤其是对于新进人员。
每半年更新一次学科带头人情况，详细介绍以下内容：带头人的教育及履职经历、主持课题名称及基金编号、近年来发表的学术期刊、著作、在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况、学科团队介绍、学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力、近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动。
每半年更新一次人员梯队结构（职称、姓名）：名单需要及时更新，包括二线（专业方向、职称、姓名）、三线（职称、姓名）和一线（职称、姓名）总住院医师。
二、设施设备清单为了建立设施设备清单，我们需要包括以下内容：设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等。
同时，我们需要按照统一格式登记设施设备保养维护、检修登记记录，包括保养日期、保养项、目及部位等。
仪器设备维修保养记录表需要按照年度进行维护，记录故障时维修、维修项、维修后间间目及部设备状位态、保养人和维修人。
三、医疗技术目录和特殊操作目录为了建立医疗技术目录和特殊操作目录，我们需要制作诊疗指南、技术规范和考核标准。
各科室需要选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，并及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务研究的主要内容。
技术规范主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
我们需要制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。
包含：对每个实、进修、研究生、全科医师有动态考核记录，如临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术，专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作）如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一引言概述：医院迎三级医院复审是医疗机构发展的重要里程碑，也是对医疗质量和管理水平的一次全面检验。
为了顺利通过复审，医院需要准备一系列的资料，以确保符合相关标准和要求。
本文将从五个大点出发，详细阐述医院迎三级医院复审所需的资料。
正文内容：1. 人员资料1.1 医生资质：医院需要准备医生的执业证书、学历证明以及相关培训证书等，以证明医生具备相应的专业能力。
1.2 护士资质：医院需要提供护士的执业证书、学历证明以及相关培训证书等，以确保护士具备专业的护理技能。
1.3 管理人员资质：医院需要提供管理人员的学历证明、培训证书以及相关管理经验证明，以确保医院的管理水平达到要求。
2. 设备设施资料2.1 医疗设备清单：医院需要提供医疗设备的清单，包括设备的名称、型号、购置时间和维护记录等，以确保设备的质量和正常运行。
2.2 医疗器械清单：医院需要提供医疗器械的清单，包括器械的名称、型号、购置时间和维护记录等，以确保器械的质量和使用安全。
2.3 环境设施清单：医院需要提供环境设施的清单，包括病房、手术室、消毒设备等，以确保环境设施符合卫生标准和安全要求。
3. 质量管理资料3.1 质量管理制度：医院需要提供质量管理制度文件，包括医疗质量管理手册、质量控制规范和流程文件等，以确保医院有完善的质量管理体系。
3.2 质量管理数据：医院需要提供质量管理数据，包括医疗事故报告、不良事件报告和医疗差错纠正措施等，以证明医院具备良好的质量管理能力。
3.3 质量评估报告：医院需要提供质量评估报告，包括医疗质量评估结果、改进措施和效果评估等，以证明医院在质量管理方面取得了一定成绩。
4. 学术研究资料4.1 科研项目：医院需要提供科研项目的立项文件、研究计划和研究成果等，以证明医院在学术研究方面的实力和成果。
4.2 学术活动：医院需要提供学术活动的记录，包括学术会议、学术讲座和学术交流等，以证明医院在学术交流方面的活跃程度。
三甲急诊科答疑与复审准备
三甲急诊科答疑与复审准备简介本文档旨在为三甲急诊科答疑与复审准备提供指导和建议。
以下是三个主要目标：1. 提供急诊科的答疑支持，解答常见问题和困惑。
2. 准备急诊科复审所需的相关材料和文件。
3. 提供简单且没有法律复杂性的策略，以保证独立决策。
急诊科答疑支持为了提供急诊科答疑支持，以下是一些建议：1. 组织答疑会议：定期组织会议，邀请急诊科医生参加，让他们提出问题和困惑。
通过集体讨论，提供解决方案和建议。
2. 建立在线平台：创建一个在线平台，让医生们能够随时提交问题，并由专家提供答案和指导。
3. 提供常见问题解答指南：整理常见问题的解答指南，以便医生们可以自行查找答案。
4. 定期培训：定期组织培训课程，涵盖急诊科的各个方面，帮助医生们提高知识和技能。
急诊科复审准备以下是急诊科复审准备所需的相关材料和文件：1. 急诊科工作记录：整理医生们在急诊科的工作记录，包括病例数量、手术数量、医疗指导等。
2. 急诊科培训记录：整理医生们参加的急诊科培训记录，包括培训课程、培训时长等。
3. 急诊科病例研究：整理医生们在急诊科的病例研究，包括病例分析、治疗方案等。
4. 急诊科团队合作情况：记录医生们在急诊科团队中的合作情况，包括团队建设、协作能力等。
5. 急诊科质量管理：整理急诊科的质量管理文件，包括医疗错误处理、投诉处理等。
简单且没有法律复杂性的策略为了保证独立决策且避免法律复杂性，以下是一些简单的策略建议：1. 遵循医疗伦理：始终遵循医疗伦理准则，确保医疗行为符合法律和道德要求。
2. 更新知识和技能：定期参加培训和学术会议，更新急诊科知识和技能，保持专业水平。
3. 沟通与协作：与团队成员和其他科室保持良好的沟通与协作，确保病人得到全面的医疗服务。
4. 独立决策：根据临床情况和医学知识，独立做出医疗决策，避免依赖他人的意见。
以上是三甲急诊科答疑与复审准备的相关建议和指导。
希望对您有所帮助。
如果您还有其他问题，请随时提问。
医院迎三级医院复审资料一
医院迎三级医院复审资料一引言概述：医院迎三级医院复审资料一随着医疗服务的不断提升和医疗技术的不断发展，医院的发展也逐渐向着更高的水平迈进。
作为医院的重要标志，三级医院复审资料的准备工作显得尤其重要。
本文将从五个方面详细阐述医院迎三级医院复审资料的准备工作。
一、医院概况1.1 医院的基本情况首先，需要准备医院的基本情况资料，包括医院的名称、地址、法定代表人、医院等级、床位数等。
这些资料是复审资料的基础，必须准确无误地填写。
1.2 医院的组织结构其次，需要详细介绍医院的组织结构，包括医院的各级管理机构、科室设置、人员编制等。
这些资料可以体现医院的规模和管理水平，对于复审评估非常重要。
1.3 医院的发展历程最后，需要整理医院的发展历程，包括医院成立的时间、历次扩建和改造的情况、医院的发展规划等。
这些资料可以展示医院的发展实力和潜力，对于复审评估具有积极的影响。
二、医疗服务2.1 医院的专科设置医院的专科设置是医疗服务的重要组成部份，需要详细列出医院的各个专科，包括内科、外科、妇产科、儿科等。
同时，还需要说明每一个专科的医生人数、技术水平等。
2.2 医院的技术设备医院的技术设备是医疗服务的重要保障，需要详细介绍医院拥有的各类先进技术设备，包括手术室设备、影像科设备、实验室设备等。
同时，还需要说明设备的使用情况和维护保养情况。
2.3 医院的医疗质量管理医院的医疗质量管理是医疗服务的重要保障，需要详细介绍医院的质量管理体系、质量考核指标、不良事件处理等。
同时，还需要提供医院的质量管理报告和相关证明材料。
三、人员管理3.1 医院的人员结构医院的人员结构是人员管理的重要内容，需要详细介绍医院的各类人员，包括医生、护士、行政人员等。
同时，还需要说明人员的数量和专业水平。
3.2 医院的人员培训医院的人员培训是人员管理的重要环节，需要详细介绍医院的培训计划、培训内容和培训效果。
同时，还需要提供培训记录和相关证明材料。
临床科室三甲复审准备要点
临床科室三甲复审准备要点1.制定复审准备计划：明确复审的时间表和目标，确定任务分工和责任人，确保准备工作的有序进行。
2.建立质量管理体系：建立相应的质量管理制度和规范，明确科室的责任和职责，规定各项工作的标准和流程，确保医疗质量的可控性和持续性改进。
3.完善医疗设置和设备：确保科室的医疗设备和器材符合标准和要求，保证各项医疗操作的安全性和有效性。
4.优化医疗流程：对科室的医疗流程进行梳理和优化，缩短患者的等待时间，减少误诊和漏诊的风险，提高医疗效率和服务质量。
5.加强医疗质量监控：建立科室的医疗质量监控制度，定期收集和分析医疗质量指标，发现和纠正问题，及时改进工作。
6.开展继续教育培训：加强科室医务人员的培训和学习，提高医疗技能和专业水平，不断更新知识和技术，做好新技术和新理念的引进和推广。
7.建立临床质控小组：组建由专业人员组成的临床质控小组，负责制定和推广科室的临床路径、规范化诊疗方案，提高医疗质量和效果。
8.加强与其他科室的协同合作：与其他科室建立良好的合作关系，加强沟通和协作，共同解决交叉科室医疗工作中的问题，提高综合治疗效果。
9.注重患者权益保护：建立健全的患者信息保护制度，保护患者的隐私权和知情权，尊重患者的选择权和意见，提供良好的医疗服务。
10.加强科研和学术交流：鼓励科室医务人员参与科研项目和学术交流，提升科室的学术声誉和影响力，推动医疗技术的创新和进步。
11.制定复审演练方案：根据评审标准和要求，制定复审演练方案，模拟复审过程，熟悉操作流程和评审规则，增强应对复审的能力。
12.准备相关材料和文件：准备复审所需的材料和文件，包括科室运行情况报告、病案质量评估报告、手术操作规范等，确保文件的完整性和准确性。
13.注重复审的整体规划和筹备：充分了解复审的评审标准和要求，分析科室的短板和问题，制定相应的整改措施和改进计划，提前进行筹备工作。
14.重视复审的宣传和推广：在科室内外开展复审的宣传工作，提高医务人员的复审意识和认知，增强医疗质量和安全意识，凝聚各方力量共同应对复审挑战。
三甲医院复审准备及要求
三甲医院复审准备及要求三甲医院的复审是医院运行和管理的一项重要环节，也是医院持续提高服务质量和管理水平的必备程序。
为了确保医院运营符合相关法规和规范要求，医院必须经过定期的复审，以评估机构是否符合相关标准和指南，提高医院的整体实力和竞争力。
1.制定复审计划：医院应提前制定复审准备计划，明确各项准备工作的内容、时间节点和责任部门，确保各项准备工作按计划有序进行。
2.整理材料和文件：医院需要按照复审要求，整理相关的材料和文件，包括医疗卫生服务管理制度、质量管理文件、医疗技术文件、医疗安全文件等，确保文件完整、准确、规范。
3.审核内部管理机制：医院需要对内部管理机制进行全面审核，包括领导班子、各科室的管理体系、医务人员的岗位责任等，发现并解决管理漏洞和问题。
4.进行内部评审：医院可以组织内部评审，评估各职能部门的工作表现和管理水平，发现问题和不足之处，并及时进行整改。
5.检查医疗设备和设施：医院应对医疗设备和设施进行全面检查，确保设备运行正常、设施整洁，符合卫生要求。
6.培训医务人员：医院可以组织各类培训和学习活动，提高医务人员的业务水平和服务意识，确保医务人员能够正确执行工作流程和规范。
7.梳理医疗流程和服务流程：医院需要梳理医疗和服务流程，发现短板和问题，加强对患者的服务意识和服务质量，提高患者满意度。
8.提高医疗质量：医院需要加强医疗质量管理工作，完善质量管理体系，提高医疗质量和安全水平，确保医疗服务的安全可靠。
9.做好危机应对准备：医院应制定危机管理预警和应对机制，提高突发事件的应急处置能力，确保医院在突发事件中能够稳妥、有效地应对。
10.完善医院信息化建设：医院应加强信息化建设，完善医院信息系统和数据管理，提高信息共享和数据安全，提高医院管理效率和服务质量。
在三甲医院复审过程中，医院管理层和全体员工需要配合协作，准备充分，确保医院能够通过复审，提高医院的整体竞争力和发展水平。
通过规范管理和持续改进，医院能够不断提升服务水平，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。
科室管理要点及三甲复审资料准备
科室管理要点及三甲复审资料准备一、人员技术档案一、建立医师医技人员专业技术档案新进人员及时更新;内容包括：复印件毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书初、中、高级、身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料二、学科带头人情况详细介绍每半年更新①带头人的教育及履职经历②主持课题名称及基金编号③近年来发表的学术期刊、着作④在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况⑤学科团队介绍⑥学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力⑦近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动三、人员梯队结构职称、姓名：及时更新名单每半年更新一次二线专业方向、职称、姓名三线职称、姓名一线职称、姓名总住院医师职称、姓名二、设施设备清单一、设施设备清单设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等二、设施设备保养维护、检修登记记录目前多数科室由护理部专人管理;按统一格式登记仪器设备维修保养记录表xxxx年度三、医疗技术目录和特殊操作目录一、诊疗指南各科室选择至少十个常见病种制作指南;制作成册;及时更新每年更新一次;有重要改动随时修改、修订;作为科内业务学习的主要内容..二、技术规范主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作..三、考核标准制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准..包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录1、临床基本技术考核规范如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2、专科操作技术规范考核标准科室参照院级考核标准进行制作如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术四、违规登记本1、登记范畴：科室在日常医疗工作中;对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记..2、登记内容：违规事件发生经过分析发生原因及补救措施科室处罚情况及整改意见持续改进效果评定四、医疗质量安全管理一、科室医疗质量安全与管理小组成员名单;框架及分工组长第一责任人副组长科室副主任或科主任指定组员分组：病历质量控制和单病种、临床路径实施管理人员名单核心制度落实人员名单院感管理人员名单合理检查、合理诊疗、合理用药人员名单出入院;门诊资料统计人员名单如何准备1、注意应体现科室自身的工作特点;制订科室自己的质量与安全培训计划2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录;分析整理成册..如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等：动态记录自查及分析整改记录如何准备1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容;如：诊疗操作发生的并发症;患者跌倒、走失;医患沟通缺陷引发投诉;患者不遵医嘱现象等..2、必须对事件发生的原因进行分析;提出改进意见..3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记..每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例评审周期1年内..五、督察监管记录内容包括：职能部门督察、检查记录、监管记录..如：医务处、护理部、院感办等部门进行督察时下发的相关文书..各科室针对督查结果;制定整改措施、记录效果改进六、科室业务学习或培训、考核一、科室培训计划、考核要求、工作总结1、培训计划1院外、院级培训：按年度制定整体计划;包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等2科室培训：每月至少一次;需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等..2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷理论及操作3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结;定期评价科室以上工作开展的效果..二、培训内容1、院级三基三严与急救技能考核：需要到培训部复印成绩存档；2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次;主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生..3、专业技能考核：每季度一次;制定本专业的重点技能培训及考核七、日常工作记录本1、请将以下9个登记本放入盒内：2、主要内容：1入院、出院、转科转院登记本：目前多数科室是由护理部负责登记;请各科室落实;无需重复登记..2疑难病历讨论记录本;包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录..每月必须至少一次;按格式要求书写3死亡病历讨论记录本注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记4医师交接班记录本5危急值报告处理登记本注意：危急值在电子病历已经设立预警;值班护士要按报告时间及时登记;并报告值班医生及时处理；不能填“已报告医师”;应该“已接收报告医师并按医嘱处理”值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名;并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病志”..对于部分科室患者多发或常见危急值;应该完善登记危急值报告登记本登记工作..如：血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标..6医师排班本7超过30天住院患者登记本重点注意：重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案8出院指导与随访记录本：随访后的工作情况汇总可以按月度统计注意事项：科主任及护士长必须指导随访方案;体现在工作记录中..9毒麻精药品管理登记本：护理部已经负责登记;整个科室医疗、护理无需重复登记..注意：禁止多人合用一支毒麻药品科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位;不能频繁变动科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理八、抗菌药物管理1、院级抗菌药物管理制度;科室管理办法、奖罚制度2、学习、培训资料3、抗菌药物处方权登记每一级医师均有自己的权限4、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果每月一次5、奖惩措施九、临床路径与单病种质量管理内容包括：1、管理文件、制度2、分析报告、总结意见3、按要求统计资料报表4、临床路径、单病种登记本5、职能部门督查、整改、反馈意见注：1、包含：制度、管理办法、各临床科室的临床路径与单病种..2、统计资料内容包含：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析..十、手术管理一、手术相关制度：各科室应有手术相关核心制度学习、培训、签到记录1、围手术期管理围手术期病人安全管理制度手术病人识别标识制度术前讨论制度手术安全核查制度2、风险评估和预防手术风险评估制度及流程高风险技术操作授权管理制度3、手术管理制度手术分级管理制度急诊手术管理制度非计划再次手术管理制度手术室工作制度重大手术报告审批制度4、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程..二、科室成立手术管理小组1.小组成员及人员分工职责2.制定年度计划：年度手术台次、Ⅲ/Ⅳ手术比率目标;手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标..三、制定本科室手术授权及考核方案1.科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择3-5个手术项目作为主要考核手术2.科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择3-5个手术项目作为主要考核操作四、每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录五、对本科室手术管理、高风险诊疗操作进行季度自查及分析总结六、手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次建议建立EXCEL表十一、临床合理用血管理1、输血相关制度和操作规范2、输血登记本3、输血自查情况及反馈与分析、改进十二、医疗安全不良事件管理1、医疗安全不良事件管理制度、文件2、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程每百张床位年报告≥10件3、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构4、医疗质量与安全不良事件登记表5、上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录6、药物不良反应事件登记本十三、应急预案与处理流程医疗安全应急预案与处理流程;内容：1、医疗应急事件预案;如：过敏性休克、心跳骤停等2、公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等3、培训记录可合并到科室业务学习、培训4、科室年度应急事件登记5、提供案例说明十四、病案质量管理与病案归档1、病案管理制度、电子病历管理规定2、检查标准3、自查情况每例出院患者均应进行质控4、检查结果反馈、整改措施及时进行十五、医疗投诉、纠纷登记本1、医疗投诉登记本2、医疗纠纷登记本包含内容：时间、地点、事件、人员、处理结果、科室讨论分析、改进措施、改进效果评定十六、医疗质量与安全监测指标医疗质量与安全监测指标统计每月一次;应进行分析;指标举例如下：1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数..2手术后并发症例数..3手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类..4围术期预防性抗菌药的使用..5单病种过程核心质量管理的病种等..十七、新技术、新项目管理新技术、新项目准入与风险管理1、科室I、II类技术目录2、科室临床新技术新项目申报资料3、新技术新项目登记本4、总结分析记录十八、双向转诊与对口支援管理1、制度、实施方案、服务流程2、双向转诊登记本3、对口支援人员记录4、工作总结5、自查记录6、职能部门督查记录、持续改进措施十九、医疗文件1、卫计委、卫生厅、卫生局下发的与科室相关的管理文件2、各项医疗法律、法规3、医院下发各项文件、通知二十、规章制度及岗位职责1、科室规章制度2、科室岗位职责3、科室特殊区域管理要求如：换药室、产检室、谈话间、治疗室等二十一、重点病种管理一、重点病种的管理流程、科室职责、规范重点病种登记包含以下8类：1累计身体多个部位的急性损伤2急性脑出血和脑梗死3急性心肌梗死4急性心力衰竭5创伤性颅脑损伤6急性上消化道出血7急性呼吸衰竭8高危孕产妇病人二、管理小组及相关职责三、重点病种登记本四、重点病种统计报表1、按月度统计报表：统计指标：总例数、死亡例数、自动出院例数、抢救成功率、平均住院日与平均住院费用、1月内再住院例数2、按季度及年度总结分析、自查整改报告3、按年度案例分析说明说明内容：通过一个实例;说明科室通过专项管理;以上统计指标改善;患者抢救成功率提高五、总结分析、自查整改报告六、案例说明二十二、特殊病人管理1、“绿色通道”患者2、“三无人员”患者3、特色项目患者：罕见病例、公益病例、VIP病例二十三、危急值报告制度要求检验、病理、影像、及功能科等医技科室均要求落实..1、危急值报告制度与流程2、危急值报告项目和范围一览表3、相关的培训记录4、科室危急值报告登记记录本5、每半年的危急值实施情况总结及改进措施..二十四、传染病管理要求按照1.3.3的要求落实1、传染病管理制度和法规：中华人民共和国传染病防治法/突发公共卫生事件应急条例医院相关管理规定传染病监测和报告流程、奖惩等/科室管理规定等2、科室公共卫生管理小组组成、工作任务、职责3、科室传染病报告培训计划及相关培训资料4、当年的传染病登记本5、当年的出入院登记本6、科室每季度的传染病管理情况总结及改进措施二十五、医院感染管理要求所有临床医技科室均按4.20及相关科室医院感染管理要求落实1、科室医院感染管理小组：成员包括科主任、护士长、监控医生质控员、监控护士2、法规和制度中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管理条例等医院感染相关规范与制度3、重点：手卫生、多重耐药菌、无菌操作规程、消毒、隔离、个人防护4、医院感染病例上报5、每季度科室医院感染管理情况总结及改进措施。
三甲复审迎检准备
三甲复审迎检准备（一）全院职工的要求：1.牢记本人岗位职责和履职要求。
2.牢记本人岗位相关制度和相关的常用法律法规。
3.熟知本部门工作计划与目标，本岗位质量指标和持续改进方法。
4.知晓评审细则中检查本岗位的主要内容和要求。
5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力的准备。
6.接受对领导、医院现状的满意度调查时，保证满意度。
7.仪表端正、服装整齐、佩戴胸牌、文明用语、准时上班。
8.做好应急、电话考核和追踪检查的准备。
9.全员正确掌握灭火器的使用方法。
10.全员正确掌握心肺复苏技术。
11.全员正确掌握手卫生方法。
12.全员正确掌握停电、火灾、网络故障的应急处理。
（二）应对检查者的提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。
不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时，因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答问题前就谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。
如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、台帐、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答问题时可以参照政策，尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。
7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有下面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在持续改进上。
9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度是否层层落实。
（三）应对评审专家的文件审查：1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。
2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。
科室三甲复审材料准备
三甲复审材料准备方案为迎接三甲复审，各科室，从现在开始到3月31日准备本科室三甲复审汇报材料，交三甲办OA指定文件夹中，供全体二院人评价；自3月1日起，三甲办每周公布各科室三甲复审汇报材料上交情况；自4月1日开始组织专家对科室上报材料进行现场落实情况抽查。
一、汇报材料形式：PPT1、以案例或解决的问题为主线说明管理实施过程。
特别是（医疗质量和患者安全管理改进）；2、以数据为主线说明管理实施过程（基于监测数据的质量改进活动）；3、以方案/计划执行情况为主线说明管理实施过程；4、每个汇报案例、解决问题、数据、方案/计划执行要有PDCA管理过程证明材料；5、数据要符合三甲评审《细则》第七章日常统计学评价内容要求；二、需要汇总材料时间段：自2016年11月到2018年底。
三、内容：各科室根据本科室三甲《细则》自评自审达标条款，特别是自评自审达到“A”条款为导向，进行自评自审材料汇总。
至少包括但不限于以下内容；1、必须有：患者10项安全目标实施方案/计划执行情况；2、必须有：医疗护理质量安全管理实施方案/计划执行情况（例如：住院超30天、非计划再次手术等）；3、投诉管理与患者满意度调查方案/计划与执行情况；4、临床路径与单病种质量与管理持续改进情况（单病种质量控制指标形成和使用管理过程）；5、医联体建设；6、病历质量管理与持续改进；7、实施手术、介入等高风险技术操作人员授权、定期技术能力及质量绩效评价；8、麻醉和手术服务管理持续改进；9、门诊患者服务便捷性持续改进；10、医院应急系统快速反应能力；11、急诊急救、急诊重症病人就诊能力及质量持续改进；12、绿色通道管理；13、输血管理与输血院感控制；14、优质护理管理持续改进；15、信息管理持续改进；16、后勤保障，电梯、水、电、气供应系统展示及应急管理方案；节能降耗改进（措施及控制指标）；17、消防安全管理（培训、演练、灭火器材、危化品）；18、设备管理（应急调配）；19、药品保障管理及应急管理（用药安全性监测管理）；20、教学科研改进；21、国家法律、法规、政策情况（如医联体建设、抗菌药物管理）；22、院感控制及传染病防控管理持续改进；23、KPI指标管理；三甲办2019-02-14附：三甲复审专家可能检查：“患者10项安全目标”内容1.确立查对制度，识别患者身份；病人识别、转交接制度及流程；通过询问医护人员和查看记录证实。
医院三级医院复审流程和注意事项
医院三级医院复审流程和注意事项示例文章篇一：《医院三级医院复审流程和注意事项》一、复审流程1. 准备阶段- 医院首先得成立一个复审工作小组。
这个小组可不能随便凑凑人就行，得有各个部门的代表呢。
像院长啊，那肯定得是组长，统筹安排一切。
然后是各个科室的主任，他们对自己科室的情况最了解啦。
比如说内科主任、外科主任，他们就负责把自己科室的医护人员都组织起来，开始自查。
这就好比是一场大考试前的自我摸底，得仔仔细细的。
- 大家开始收集各种资料。
什么病历啊，医护人员的资质证书啊，医院的设备清单啊，这些都是重要的“证据”。
病历得一份份看，看看书写是不是规范，诊断和治疗过程有没有问题。
医护人员也得把自己的证书都找出来，就像学生要拿出自己的奖状一样，证明自己有资格在这工作。
设备清单也要清清楚楚的，哪台设备什么时候买的，维护情况怎么样，都得记录在案。
这时候，大家都忙得像热锅上的蚂蚁，但是心里都很清楚这是为了医院好。
- 医院还要制定一些复审相关的制度和流程。
比如规定每个科室多久汇报一次自查情况，谁来负责汇总这些情况。
这就像是给一场马拉松比赛制定规则一样，大家都得按照这个规则来跑。
2. 初审阶段- 这时候，医院会把整理好的资料交给初审的专家们。
专家们可都是很严格的呢，他们就像严厉的老师批改试卷一样，仔细查看每一份资料。
如果发现病历书写不规范，他们就会皱眉头，可能还会在旁边批注。
要是设备维护记录有缺失，那也逃不过他们的眼睛。
他们会问：“这设备维护怎么就断了这么长时间呢？”这时候医院的工作人员就得诚实地回答，并且尽快想办法弥补。
- 专家们还会到医院实地考察。
他们会在医院里到处走，看看科室的布局是不是合理，卫生情况怎么样。
走进病房，看看病人的护理是不是到位。
到了手术室，检查手术设备是不是齐全，消毒措施有没有做好。
这时候，医院的医护人员都得打起十二分的精神，就像迎接大检查的士兵一样，站得笔直，随时准备回答问题。
3. 整改阶段- 根据初审专家提出的意见，医院开始大力整改。
三甲医院复审心得体会模板(4篇)
三甲医院复审心得体会模板复审是医学生在获得医师资格之前必须通过的一个重要环节，对于提升医学生的综合素质和专业能力有着重要的作用。
作为一名经历过三甲医院复审的医学生，我深深体会到了这个过程的艰辛和意义。
在此分享我的复审心得体会模板，以供参考。
一、复审前的准备在复审前，我们需要充分准备，以保证自己能够在复审中有充分的发挥。
1.准备复审材料：认真准备好个人简历、学术成果、证书及相关资料等材料，并在复审前进行仔细审阅和整理，确保信息的准确性和完整性。
2.学习复习相关知识：复审之前要做好相关专业知识的复习和总结，特别是对于在临床实习期间遇到的疑难病例和医学知识要进行深入的研究和思考，以便在面试中能够有针对性的回答问题。
3.模拟面试：可以找一些老师或者经历过复审的学长学姐进行模拟面试，以提前熟悉面试的流程和内容，锻炼自己的应对能力和自信心。
4.个人形象的准备：面试前要注意自己的仪容仪表，穿着整洁，言行举止要得体，给面试官一个良好的印象。
二、复审中的注意事项1.态度端正：面试过程中要保持积极向上的态度，表现出对医学事业的热爱和执着，对待问题要认真思考，回答要清晰明了，态度要谦虚有礼。
2.发言表达：回答问题时要条理清晰，言之有理，既要表达出自己的观点，又要注意不要过多的废话。
要注重口才的培养和训练，使自己在回答问题时能够自如地表达出自己的思想。
3.专业知识：要善于结合自己在临床实习中的经历，对于医学理论知识和临床实践经验要有深入的了解和总结，以便在面试中能够深入地回答问题。
4.团队合作：医学是一个团队合作的工作，面试时要强调自己的团队协作能力和沟通能力，表明自己能够与他人和谐相处，共同完成工作。
5.面试技巧：在面试中还要注重技巧的运用，比如可以用举例的方式来回答问题，这样会更加生动形象；可以运用逻辑思维的方法，将问题分析归纳，以便能够全面回答问题。
三、复审后的总结1.反思自己的不足：复审结束后要对自己在复审过程中的不足进行总结和反思，找出自己的不足之处，并进行针对性的改进和提升。
三甲复审护理工作计划
三甲复审护理工作计划
一、准备阶段
1. 确定复审时间和地点，并通知相关人员。
2. 组织专业团队，包括医院管理人员、护理部门负责人和护士长等，制定工作计划。
3. 准备复审所需的文件和资料，包括护理政策、标准操作程序等。
二、复审内容
1. 护理质量评估
- 对护理服务的质量进行评估，包括护理操作规范、安全措施、感染控制等方面。
- 检查护理记录和文档的完整性和准确性。
- 分析护理服务中存在的问题，并提出改进建议。
2. 护理培训与教育
- 评估医院的护理培训计划和实施情况。
- 检查护士的持续教育档案，确认其参加培训的情况。
- 评估护理培训的效果和成果，以及对患者护理的影响。
3. 护理研究与创新
- 检查医院的护理研究项目和成果。
- 评估护理团队的创新能力和实践成果。
- 分析护理研究对提高护理质量和患者满意度的影响。
4. 患者满意度评估
- 进行患者满意度调查，了解患者对护理服务的评价。
- 分析患者投诉情况，并制定改进措施。
- 评估医院的患者教育和交流工作。
三、改进计划
1. 根据复审结果，制定针对性的改进计划并明确责任人和时间节点。
2. 设立监测机制，定期评估改进措施的执行情况，并进行效果评估。
3. 加强与其他科室和部门的协作，共同推动护理质量的提升。
四、总结与反馈
1. 总结复审过程中的经验和教训，为以后的工作提供参考。
2. 向护理团队和其他相关人员及时反馈复审结果，鼓励重视改进和发展。
三甲复评科室准备工作总结
三甲复评科室准备工作总结三甲医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其医疗技术水平和服务质量直接关系到人民群众的健康和生命安全。
为了不断提升医院的综合实力和服务水平，三甲医院需要定期进行复评，以确保医疗质量和安全。
作为医院的重要科室之一，复评科室的准备工作显得尤为重要。
下面我们就来总结一下三甲复评科室准备工作的关键要点。
首先，科室领导要高度重视复评准备工作，制定详细的工作计划和时间表。
科室领导要明确各项工作的责任人和工作内容，确保每个环节都有人负责，并严格按照时间表推进工作。
同时，科室领导要积极协调各部门的合作，确保复评准备工作的顺利进行。
其次，科室要全面梳理和整理相关资料，包括医疗技术、人员管理、质量管理、安全管理等方面的文件和记录。
科室要对各项工作进行全面自查，及时发现存在的问题和不足，并采取有效措施加以整改。
此外，科室还要认真准备各项必要的资料和证明材料，确保复评时能够提供完整、准确的资料。
再次，科室要重视人员培训和技术提升工作。
科室要根据复评的要求，对医护人员进行相关培训，提高其医疗技术水平和服务意识。
同时，科室要加强对各类医疗设备和器械的维护和管理，确保设备的正常运行和安全使用。
最后，科室要积极配合医院的复评工作组，主动接受复评工作组的检查和指导。
科室要配合工作组的要求，积极配合复评工作的开展，主动接受工作组的检查和指导，积极整改存在的问题和不足，确保复评工作的顺利进行。
总的来说，三甲复评科室准备工作需要科室全体成员的共同努力和配合，只有做好了准备工作，才能顺利通过复评，提升医院的整体实力和服务水平。
希望各位科室领导和医护人员能够认真对待复评准备工作，为医院的发展贡献自己的力量。
三甲医院复审准备及要求-(1)
三甲医院复审准备及要求-(1)8.组织专项内审工作。
11个专项，其中一项护理服务内审组模拟现场评审（追踪法）9.根据内审结果组织改进。
10.医院自评结果及工作汇报逐条评价，需有支援依据二、护理层面（一）《三级综合医院评审标准实施细则》第五章共63个条款1.梳理三甲复评护理专项任务2.建立护理相关资料库3.建立护理文件的修订、审议机制文件修订格式要求（要有原文件时间及修改时间）4.迎接资料准备（1）护理工作制度。
《护理工作制度》（全院适用）39条。
《手术室、护理工作制度》39条。
《新生儿科护理工作制度》20条。
制定专科应急预案，如抱错小孩，烫伤，窒息等《消毒供应中心工作制度》19条。
（2）如工作方案与计划。
A医院优质护理服务规范，目标及实施方案。
B推进优质护理服务的保障及考评激励机制。
C以病人为中心的整体护理工作实施方案。
D护理目标管理方案。
E护理工作与长期规划。
F专科护理人员培训方案和培训计划。
（3）护理常规：《专科护理常规》、《专科危重患者护理常规》、《专科围手术期护理常规》。
《新项目、新技术护理常规》（4）技术规范：《护理操作规程》、《护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》、《防跌倒护理工作指引》、《压疮诊疗与护理规范》、《静脉输液护理技术规范》、《危重患者护理技术规范》。
（5）工作流程：A患者跌倒，坠床等意外事件报告流程。
B压疮风险评估与报告流程。
C紧急护理人力资源调配流程。
D观察、了解和处理患者用药与治疗反应的流程。
E医嘱核对与处理流程。
F输液反应处理案报告，处理流程。
G供应室工作流程。
（6）培训与试行：A招募临床小教员。
B制作护理工作制度，全员学习。
C建立试题库。
D护理部培训分科室层级培训相结合。
E结合临床科室实行后反馈意见在修订。
6.自查与督导：制度标准化，标准工具化内审：组织与多次全院性专项检查，检查结果通报，点评分析，提出改进意见，专项工作进行改进，形成会议纪要。
7.巩固与改进8.护理自评结果及工作汇报（二）临近复审开展工作1.复习评审标准：人人掌握护理条款，熟悉与护理相关条款。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床科室三甲复审准备要点为帮助临床业务科室更好得掌握《安徽省三级综合医院评审标准细则》(以下简称《细则》),明确临床业务科室在三甲复审需准备材料及完成得任务,三甲创优办印发《临床科室三甲复审准备要点》,供临床科室学习、执行。
说明:1、要点面向所有临床业务科室,但《细则》中有明确要求得科室仍需按照相应条款逐条准备材料。
如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、营养、医用氧、放射、其她特殊诊疗管理等。
2、要点均从《细则》中提炼出,基本覆盖了临床科室医疗工作得全过程,但难以做到全面,未详尽之处请按照《细则》要求准备,以求完善。
3、临床科室对照要点准备相应材料或者执行相关制度。
不解之处,请联系三甲创优办公室(行政楼11楼,宣传科隔壁,电话:6995)。
三甲创优办公室2012-7-2一、科室管理(一)分级管理1、住院诊疗活动就是在科主任领导下完成,实行分级管理。
(提供书面材料)2、根据床位、工作量、医师得资质层次分成诊疗小组。
(提供书面材料,包含诊疗小组分组情况及人员名单)3. 诊疗小组得组长由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者得诊疗活动承担责任,确保医疗质量与安全。
(治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房,提出诊疗意见,病历中有记录)4、对各级各类人员有明确得岗位职责与技能要求。
(各级人员需知晓并执行)5、根据临床需求,及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有效。
(调整诊疗组织需要在科室定期工作安排中体现)(二)人员管理1、卫生专业技术人员熟悉本人得岗位职责与履职要求。
相关人员知晓本部门、本岗位得履职要求。
科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
(医院制定岗位职责与履职要求,科室备有,各级人员需知晓并执行)2、新员工经卫生法律法规培训,考核合格后方可上岗。
员工对岗位相关得常用法律法规知晓(知晓常用法律法规)3、医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度与转诊转院等核心制度,文明行医,严禁推诿、拒诊病人。
(科室有以上制度,熟知并执行)4、有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。
有紧急替代人员得有效联络方式。
相关人员知晓相应得紧急替代程序与方案。
(根据医院制定替代程序与方案制定本科室方案,科室备有,并建立有效联络方式,医护人员知晓并执行)5、具有执业资格得研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。
(临床科室执行)6、医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生得医疗不良事件得处理与后果承担责任。
国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时,事先取得病人书面知情同意。
(临床科室执行,尊重患者知情同意)7、相关应急预案与流程得员工知晓率达到100%。
(医院制定应急预案及流程,各级人员知晓)(三)技术管理1、管理人员与医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处置与损害处置预案。
(医院制定以上预案,科室备有,各级医护人员做到知晓)2、有可能影响到医疗质量与安全得条件(如技术力量、设备与设施)变异时,有中止实施诊疗技术得相关规定。
(医院制定以上规定,科室备有,临床科室知晓并执行)3、医务人员知晓相关预案与处置流程。
(医务人员知晓)(四)授权管理1、授权(1)有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作得卫生技术人员实行授权得管理制度与审批程序。
(医院制定制度与审批程序,科室备有,临床科室知晓)(2)有需要授权许可得高风险诊疗技术项目得目录。
(科室有目录)(3)相关人员能知晓本部门、本岗位得管理要求。
(临床科室人员知晓)2、再授权(1)有诊疗技术资格许可授权考评组织,有资格许可授权诊疗项目得考评与复评标准。
(医院制定以上标准,科室备有,科室知晓并执行)(2)申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管理原则,经过主管部门审核批准。
(科室准备申请资格许可授权,经主管部门审核批准材料,有原始材料)(3)有复评与取消、降低操作权利得相关规定。
(医院制定以上规定,科室备有,科室知晓并执行)(五)临床路径管理1、有科室临床路径实施小组并履行相应得职责。
(开展临床路径科室提供书面材料)2、有临床路径实施科室与实施病种,有临床路径文本。
(开展临床路径科室提供书面材料)3、有对入径患者履行知情同意得相关制度与程序。
(医院制定以上制度与程序,科室备有,开展临床路径科室知晓并落实)4、相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
(开展临床路径科室人员知晓)5、临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在得问题与缺陷。
(开展临床路径科室及时收集、记录实施中存在得问题与缺陷,并有记录)6、按照本标准第七章相关指标,有对执行“临床路径与单病种质量管理”得病例进行监测得规定与程序。
(临床科室执行)7、对执行“临床路径”得病例,有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围得规定与程序。
(临床科室执行)8、每季度对监测信息进行汇总与分析。
提出持续改进措施。
(临床科室执行)9、对符合进入临床路径标准得患者达到入组率不低于50%,入组完成率不低于70%。
(临床科室执行)(六)单病种质量管理1、专人负责上报单病种质量信息。
(指定专人上报,名单报质量管理科备案)2、由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
(临床科室执行)3、上报信息正确、可靠、及时。
(临床科室执行)二、住院诊疗管理与持续改进(一)病情评估1、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估得重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
(医院制定以上制度,科室备有,临床科室知晓并执行)2、实施评估得医务人员具备法定资质。
(医院执行)3、有对医务人员进行患者病情评估得相关培训。
(医院执行)4、患者病情评估得结果为诊疗方案提供依据与支持。
(临床科室执行)5、持续改进评估质量,为患者提供同质化服务。
((临床科室执行,病历中能体现))(二)诊疗规范1、有制定与更新医院临床诊疗工作得指南/规范得制度、批准与试行得程序,并执行。
结合医院现有医疗资源,及时更新临床诊疗工作指南/规范,保证其适用性与有效性。
(医院制定以上制定及程序,科室备有,临床科室参与更新)2、对新制定与更新后得临床诊疗工作得指南/规范,培训相关人员。
(医院与科室进行两级培训,培训需要记录。
)3、新得指南/规范就是先培训、后执行。
4、有适用得临床诊疗指南、疾病诊疗规范与药物临床应用指南等,用于指导医师得诊疗活动。
(临床科室备有临床诊疗指南、疾病诊疗规范与药物临床应用指南等,临床科室执行)5、院科两级对规范、指南得执行情况有督导检查与整改措施,并纳入考核目标。
(科室日常检查记录能体现,并纳入个人考核)6、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物与植(介)入类医疗器械得行为。
(病历中能体现以上行为符合规范要求)7、重点病种参照本标准第七章所列得“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定得其她重点病种控制有效、诊疗行为规范。
(科室人员熟知第七章所列得“住院重点疾病”,并开展质量控制工作)(三)检验检查1、严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目得适应证。
(病历中能体现严格遵循各种检查项目得适应症)2、进行有创检查前,向患者充分说明,征得患者同意并签字认可。
(科室尊重患者知情同意权,签署知情同意书,病历中能体现)3、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。
对重要得检查、诊断阳性与阴性结果得分析与评价意见应记录在病程记录中。
(临床科室执行,病历中能体现)(四)诊疗计划1、每一位住院患者均有适宜得诊疗计划/方案,且具体、可行,包括检查、治疗、护理计划等。
(首次病程记录有诊疗计划/方案)2、诊疗计划／方案对检查结果应加以分析判断。
适时向患者说明诊疗计划及出院指导。
按程序调整诊疗计划或方案,并分析调整原因与背景。
(病程录与医嘱能根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因与背景。
)3、上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。
(病人入院时得诊疗方案及其重大变更由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。
)5、有保证诊疗计划适宜性得多种措施,并落实(科室有措施并有文字材料,执行落实)。
6、有院科两级得质量监督管理,对存在问题及时反馈。
(科室质控小组得监督管理记录在《医疗质量管理与持续改进记录本》中)7、上级医师对诊疗方案核准率100%。
(病历中能体现)(五)跌倒坠床防范1、有防范跌倒、坠床制度,并体现多部门协作。
(医院制定制度,科室备有,临床科室知晓并执行)2、对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。
(病历中体现)3、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
(临床科室执行)4、医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
(医院、临床科室执行)5、对特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便与残疾等患者,主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
(医院、临床科室执行)6、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程或预案。
(医院制定制度流程或预案,科室备有,科室知晓并执行)7、员工知晓患者发生坠床或跌倒得处置及报告程序。
(同上)(六)压疮预防1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
(医院制定制度流程或预案,科室备有,知晓并执行)2、有压疮诊疗与护理规范。
(医院制定压疮诊疗与护理规范,临床科室备有并执行)(七)院内会诊1、有院内会诊管理有明确得制度与流程,包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实。
(医院制定制度与流程,科室备有材料,知晓并执行,病历中会诊记录体现以上内容)2、对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
(重症与疑难患者联合会诊有记录)(八)外出会诊有医师外出会诊管理得制度与流程,包括:本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。
(医院制定制度与流程,科室备有材料,知晓并执行,病历中会诊记录体现以上内容)(九)多学科诊疗有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗得制度与程序,并落实。
(医院制定制度与程序,科室备有材料,知晓并执行,做好多学科会诊讨论记录)(十)医嘱处方1、有开具医嘱相关制度与规范。
(医院制定医嘱制度,科室备有材料,知晓并执行)2、对模糊不清、有疑问得医嘱,有明确得澄清流程。
(科室澄清流程,并执行)(十一)口头医嘱1、有制度规定紧急抢救情况下可以使用口头医嘱。
(医院制定制度,科室备有材料,知晓并执行)2、医师下达得口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行。