三甲医院评审医技科室质控
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标
三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断符合率。
4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。
7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理。
二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。
2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。
5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。
三甲医院评审医务科相关工作
将数据分析结果运用到医疗实践中， 如制定改进措施、优化诊疗流程、提 高医疗质量等，以实现持续改进。
质量监控与改进
质量监控
医务科应建立完善的质量监控体系，对 医疗质量进行实时监测和评估，确保医 疗安全。
VS
改进措施
针对质量监控中发现的问题，制定并实施 改进措施，以提高医疗质量和患者满意度 。
与医技科室的协作
医务科与医技科室合作，确保医疗设 备和技术的正常运行和使用，为临床
诊断和治疗提供支持。
与护理部门的协作
医务科与护理部门共同负责医疗质量 和患者安全的监管，共同提升医疗服 务水平。
与行政部门的协作
医务科与行政部门合作，共同推进医 院的各项管理工作，提升医院的整体 运营效率。
02
医务科评审标准与流程
保障患者安全
医务科在医疗纠纷处理和 患者安全方面发挥关键作 用，保障患者的权益和安 全。提升 Nhomakorabea务人员素质
通过组织培训和教育活动， 医务科有助于提升医务人 员的专业水平和医疗服务 质量。
医务科与其他科室的协作关系
与临床科室的协作
医务科与临床科室密切合作，共同制 定医疗计划和方案，确保患者得到及
时、有效的治疗。
成功案例二
另一家三甲医院医务科注重医疗安全与风险管理，通过完善医疗制度、加强医疗团队培训，有效降低了医疗事故 的发生率，成功获得了评审专家的认可。
失败案例分析
失败案例一
某医院医务科在评审过程中，由于医 疗记录不规范、医疗流程混乱，导致 评审专家对医院的医疗质量和管理水 平产生质疑，最终未能通过评审。
培训与考核
培训计划
医务科应制定针对不同岗位和人员的培训计划， 提高医务人员的专业知识和技能水平。
医院2024年医疗质控工作计划（三篇）
医院2024年医疗质控工作计划____年是医院三甲复评的关键之年，医院将面临一些新的机遇和挑战。
我院新的门诊综合大楼将启用，埌东病区业务不断扩大。
为进一步提高我院医疗质量管理和医疗水平，进一步加强和规范医技人员的医疗行为，确保医疗安全，从而促进医疗质量管理的持续改进和全面提高，现结合我院总体工作思路，制定本计划。
一、发挥医院医疗质量管理委员会的作用质控科将每月质控管理情况向主管院长和医院医疗质量管理委员会主任汇报，医院医疗质量管理委员会坚持每季度召开一次工作例会，研究医疗质量管理问题，部署下一步工作，对存在的问题，提出整改和解决的措施，并督促有关科室及责任人进行整改。
二、质控管理部门（质控科）重点做好以下工作1、围绕“以抓好病历质量为中心”，坚持每月组织专家对各临床科室架上运行病历进行检查，对归档病历进行抽查，对存在问题及时书面反馈回科室，并提出进行整改措施。
每个月或每季度围绕抗菌药物使用、围手术期病人、危重病人、新入院病人、临床路径病人等进行专题检查，同时对新开设的科室或病区进行重点指导。
2、每月组织对临床科室（包括____病历）医疗质量管理的各种台帐进行检查，发现问题及时要求科室整改。
3、对急诊科和医技科室，包括检验科、输血科、放射科、超声科、病理科、心电图室的纳入质控管理，并定期检查。
4、继续对____分院病历和台帐进行检查，纳入质控分扣罚，与绩效工资挂钩，对存在问题及时督促进行整改。
5、建立缺陷病历点评制度。
坚持每半年至少进行一次全院性缺陷病历点评，要求科室主任或质控员参加点评会议，促进病历质量的提高。
6、加强门诊处方质量的管理。
认真落实处方点评制度，同时与门诊办、药剂科、财务科等部门加强对门诊处方的检查力度，发现问题及时整改。
17、加强培训工作。
对新开设的科室、重点科室或新上岗的医疗、医技人员进行质量控制方面培训或讲课，培训后进行抽考，保证培训效果。
8、定期或不定期组织科室主任或质控员会议，反馈医疗质量存在的问题，协调各科室在质控过程中遇到的问题和矛盾。
等级医院评审框架下的院科两级质控体系(1)
质 主任委员
院长
量 副主任委员
各党政领导
与 安
委员：质量管理部、院长办公室、医务部、 科研部、教务部、护理部、人事部、住院部、
全 门诊部、医保部、纪检部、党办、预防保健
管 部、工会、财务部、保卫部、物价部、 医学
理 工程部、国有资产管理部、绩效运行部、统
委
计室、计算机网络中心、内科、外科、妇科、 儿科、医技科室等相关部门及科室主任。
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 医院评价及技术指标 第八章 日常统计学评价指标
细则的项目分类
（一）基本标准 适用于所有三级医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者 安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必 须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规 划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控 制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开 展的项目。
ห้องสมุดไป่ตู้
11022 22230
现场评审思路
一是对医院准确定位的评审（公益 性）；
二是对医院全面管理能力与效果的 评审；
三是对日常实际管理过程、效果与 标准符合性的评审。
现场评审关键点
六个有没有： 有没有规：
规划依据—法律法规、规章制度、规划职责； 有没有做：
实际行动—计划执行、操作检查、落实演练； 有没有果：
药事管理与药物治疗学 委员会
预防院内感染与传染病 绩委效员会
医学装备管理委员会
除上述中的八大委员会外， 我院还设有生物安全委员 会、资产管理委员会、学位工作委员会、爱国卫生委员会、 继续医学教育委员会、放射防护管理委员会、安全管理委员 会、信息管理委员会、人类生殖医学伦理委员会等共计22个 委员会。
最新三级中医医院评审细则
最新三级中医医院评审细则近年来，中医药在我国的发展得到了前所未有的重视和推动，中医医院也得到了广泛的关注和重视。
为了加强对中医医院的规范化管理和提高中医医院的综合实力和服务水平，我国启动了三级中医医院评审工作，以评审得分的高低为依据，对中医医院进行分类管理、差异化监管和分类奖惩。
下面是最新的三级中医医院评审细则（三甲中医院评审）。
一、评审内容1.机构设置：包括临床科室、医技科室、行政后勤科室等的设置情况，以及专业技术人员和医务人员的配置情况。
2.临床能力：对医院的临床科室进行综合评估，包括门诊、住院、急诊等方面的服务能力和质量。
3.学科建设：对医院的学科建设情况进行评估，包括学科专业设置、师资队伍建设等方面。
4.科学研究：对医院的科学研究能力进行评估，包括科研项目、科研成果、科研水平等方面。
5.教育培训：对医院的教育培训工作进行评估，包括医学教育、继续教育等方面。
6.管理服务：对医院的管理服务工作进行评估，包括内部管理、服务水平等方面。
二、评审标准1.机构设置：评估医院的科室设置是否合理、科室间的协调与配合情况等。
2.临床能力：评估医院的门诊、住院、急诊等临床服务能力和质量是否达到要求。
3.学科建设：评估医院的学科专业设置是否完善、学科带头人和骨干力量的数量和水平等。
4.科学研究：评估医院的科研项目数量和质量、科研成果的产出等。
5.教育培训：评估医院的医学教育和继续教育工作的有效性和水平。
6.管理服务：评估医院的内部管理制度和人员配备情况、服务态度和效率等。
三、评审流程1.申报材料评审：医院需要提交相关申报材料，包括机构设置、临床能力、学科建设、科研成果、教育培训、管理服务等方面的数据和证明材料。
2.现场评审：评审组对医院进行现场评审，包括参观医院、查阅资料、听取汇报等环节。
3.评分和排名：评审组根据申报材料和现场评审的情况进行评分，并根据得分进行排名。
4.评审结果公示：评审结果将经过评委会审核后，公示在相关机构或网站上。
科室三级医院评审工作计划
科室三级医院评审工作计划
一、评审范围
本次评审的范围包括三级医院所有科室的各项工作，涉及临床医疗、护理、医技、后勤等各方面工作内容。
二、评审时间
评审将于每年的下半年进行，具体时间由医院行政部门确定并通知各科室。
三、评审流程
1. 通过线上提交各科室工作报告，报告内容包括各项工作开展情况、存在问题及解决措施等。
2. 评审组将对各科室提交的报告进行逐一评审，并针对问题进行深入调研和了解。
3. 评审组将召开会议，与各科室负责人进行面对面的交流和评审意见反馈。
四、评审依据
评审将依据相关的法律法规、医院政策和各科室的工作制度进行评定。
五、评审内容
评审内容主要包括各科室的临床工作、医疗质量、护理服务、医技设施、后勤保障、安全管理等方面。
六、评审标准
评审标准将根据医院整体工作水平和各科室的实际情况进行制
定，兼顾严谨性和灵活性。
七、评审结果
评审结果将以评审报告的形式呈现，包括对各科室的工作情况评价、存在问题和改进建议等内容。
同时，评审结果也将作为医院科室绩效考核的重要依据。
八、评审工作落实
评审结果将由医院行政部门与各科室负责人共同商讨，制定具体的改进措施并进行落实跟踪。
三甲医院评分标准
(一)医疗服务(20 分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危（wei）险重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或者省。
3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4 ．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15 分)1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人材。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导(10 分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立时常性技术指导与合作关系，匡助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人材。
完成当地卫生行政部门的卫生或者支农工作。
(四)预防保健(5 分)1．开展健康教育2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3 ．参预城市初级卫生保健工作。
医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部份一级科室实行二级分科，突出专科优势。
(一)临床科室(20 分)1．一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。
2．二级专业科室内科：应至少设7 个科室，下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。
儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。
医技科室质量评估细则—病理科(三级医院)
医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。
各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。
2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。
4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。
5. 各功能室布局合理，流程符合要求。
2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。
6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。
易燃品剧毒化学品分开储存室。
2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。
医技科室三甲评审基本要求
特殊（疑难）病例讨论
专册记录（模板见附件）,定期自查、总结分析与整改。
11
新技术、新项目资料
专册登记。加强信息收集、分析与反馈，加强随访，有总结表、随访详单。
12
限制性医疗技术
专册登记。参考国家限制性医疗技术（2022版）
13
危急值报告
危急值专册登记（包括门诊、检查检验科室、临床科室等环节）信息传递应无缝对接。异常上报情况每月汇总分析。
17其他材料
按《山西省三级医院评审标准实施细则（2023版）》要求准备
18重点环节
药学部一麻精药品病理科一术中冰冻检验科一生物安全/报告时限影像科一放射防护/突发应急核医学一放射性药品/场所安全超声科一绿色通道/介入诊疗营养科一营养评估/会诊输血科一输血不良事件体检科一身份识别/报告时限
至少每季度一次，形式不限，需要有考核结果，除外非在岗人员。
6
交接班记录
专册记录，不能有空项，各交接事项清楚，内容有内涵，有交接时间与人员签名。
7
不良事件记录临床沟通记录
专册记录（模板见附件），每月至少一例，要求有发生时间、事件分析和改进措施。
8
科室ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ急预案
预案装订成册。每季度至少一次应急演练，要有演练脚本、演练记录与现场照片。
9
科室质控工作
①医技科室每月质控、每月汇报（质控本与PPT汇报，模板见附件）,体现持续改进。
②一般内容包括：质量与安全管理小组工作记录，质控会议纪要、工作量统计分析、专业质控指标分析、质控问题整改、不良事件分析、临床沟通、疑难/经典病例等。
③科室质控自查内容，需体现《山西省三级医院评审细则》“自查”要求（详见附件）
医技科室三甲评审基本要求
三甲医院评审医技科室质控
医疗质量与安全管理手册影像科濮阳市安阳地区医院医疗质量与安全管理手册目录一、科室人员基本情况培训。
李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。
王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。
赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。
孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。
刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。
钱九：设备校正和维护并记录。
物品定位清领、卫生等。
7、运用质量管理工具进行科室医疗质量与安全管理持续改进工作。
8、做好科室质量与安全管理的各项工作相关的记录。
9、将质量与安全管理考核结果应用于科室内个人考核。
10、将医疗质量与安全管理协调问题反馈给相关职能部门。
科室质量与安全管理小组工作职责1、科室质量与安全管理小组在医疗质量与安全管理委员会和相关职能部门领导下开展工作。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科特点制定医疗质量与安全管理年度计划，并督促落实。
3、每月组织质控小组活动，全面排查科室质量与安全隐患，查4、做好软件材料的整理归纳规范。
5、做好月度、季度、半年、年度工作汇总，将汇总结果反馈科主任。
影像科医疗质量与安全管理指标病理科医疗质量与安全管理指标输血科医疗质量与安全管理指标科室质量自查模板科室日常医疗质量管理与持续改进记录从11月份医疗质控指标统计来看……诊断报告书写质量不达标…..1、检查结果分类比较，排列图，2、存在问题，原因分析，鱼骨图3、整改措施，对策表4、效果评价，柏拉图、线形图科主任签字：年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录分析讲评：本月检查了….从以上统计来看……做得好的方面是….1、检查结果分类比较，排列图，2、存在问题，原因分析，鱼骨图3、整改措施，对策表4、效果评价，柏拉图、线形图科主任签字：日1、检查结果分类比较，排列图，2、存在问题，原因分析，鱼骨图3、整改措施，对策表4、效果评价，柏拉图、线形图科主任签字：年月日应急预案的演练格式2018年11月10日应急预案演练记录一、演练项目：二、演练地点：三、参加人员：四、演练步骤：五、演练过程：1、文字和图片2、文字和图片方案》的通知二、濮阳市安阳地区医院关于印发《2018年“十大指标”目标管理实施方案》的通知三、濮阳市安阳地区医院关于印发《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）实施方案》的通知四、濮阳市安阳地区医院关于制定2018年平均住院日、药占比等指标的通知五、濮阳市安阳地区医院关于修订《医疗质量（安全）不良事件报告制度》的通知六、濮阳市安阳地区医院医疗不良事件责任追究与分析讲评、公示制度“三甲”复审资料质量与安全管理组织“三甲”复审资料质量与安全管理组织“三甲”复审资料医院质量与安全管理委员会。
三甲评审应知应会--质控管理部分
三甲评审应知应会--质控管理部分一、医疗质量管理1.坚持全面质量管理。
2.医疗质量管理组织主要包括：一级委员会（医疗质量管理委员会）、二级委员会（各专业委员会）、各职能部门及科室医疗质量管理小组。
3.院长是医院医疗质量第一责任人。
4.科主任是科室医疗质量第一责任人。
二、医疗质量管理培训考核1.医疗质量管理培训体系分为院科两级:（1）院级的医疗质量管理培训:包括邀请院外相关专家专门授课。
①人事科联合评审办每年制定培训计划,负责对院领导、全院中层干部进行有关全面质量管理（管理制度、管理方法、管理工具）的培训和考核。
②医疗质量控制科每年组织科室质量管理小组人员接受全面质量管理培训，并进行考核。
③医疗质量控制科每年组织全院医生集中进行医疗质量管理相关制度的培训和考核。
④医疗质量控制科利用科主任例会及质控员工作会议,有针对性地进行专题培训。
⑤医疗质量控制科对新职工、实习生及规范化培训医生进行相关岗前技能培训。
（2）科级的医疗质量管理培训:包括科室组织学习、个人自学、医疗质量控制科到科室专题辅导。
2.入院教育（1）新进人员需经过医院办公室、医务科、护理部和医院感染控制科等部门进行岗前培训。
（2）医疗安全教育内容包括：学习医疗、护理、药剂等有关的医疗卫生管理法律、行政法规、诊疗护理规范、常规及医院规章制度等；具有医疗安全特点的重大典型事故案例、安全注意事项和职业病的预防等知识。
经考核合格，方可分配到科室。
3.科室岗位教育科室的安全教育由科室负责人负责，教育内容包括：科室内诊疗操作规程、主要设备的性能、特色技术操作规范、科内医疗设施设备使用方法、安全注意事项等。
经考核合格，方可进行相应的工作。
4.现场教育现场安全教育由带教老师负责，教育内容包括：工作特点，主要设备原理、操作注意事项及操作规程，岗位责任制、事故案例及事故预防措施、医疗设施设备的使用方法和维护等。
5.全员安全教育医院必须对各级管理人员每季度进行一次安全培训，主要学习医疗安全的法律、法规、方针、政策、标准、制度、安全管理，安全知识和医疗安全工作经验教训等内容。
三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理
三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理ｘｘ科医疗质量与安全持续改进管理目一、医疗质量与安全管理（一）医疗质量管理制度（二）科室医疗质量与安全管理小组组织架构（三）科室医疗质量与安全管理小组职责（四）ｘｘ科室医疗质量与安全指标（医务处下发）（五）xx 科医疗质量与安全目标（科室自行制定）（六）xx 科医疗质量与安全管理小组工计划（科室自行制定）（七）医疗质量与安全管理考核标准（医务处300 分标准）（八）医疗质量与安全管理小组工作记录本（见 1 号蓝皮本）（九）xx 科医疗质量与安全管理分析总结二、疑难危重、死亡病人管理（一）疑难病例讨论制度（二）死亡病例讨论制度（三）疑难危重病例讨论记录（见《疑难危重病例讨论记录本》）（四）死亡病例讨论记录（见《死亡病例讨论记录本》）（五）疑难危重、死亡病人管理培训（六）xx 科疑难危重病例统计总结分析（每季度一次）（七）xx 科死亡病例统计总结分析（每季度一次）三、住院时间超过30 天病人管理（一）住院时间超过30 天病人管理规定录（二）住院时间超过30 天的患者上报表（三）住院时间超过30 天病人管理规定培训（四）xx 科住院时间超过30 天病人统计分析（每季度一次）四、危急值管理（一）“危急值”报告制度及报告流程（二）“危急值”报告制度及报告流程培训（三）危急值登记见《危急值报告登记本》五、医疗不良安全事件管理（一）医疗安全（不良）事件报告制度（二）医疗不良安全事件上报表（从电子病历中打出模板）（三）医疗安全（不良）事件报告培训（四）xx 科医疗不良安全事件统计分析（每季度一次）六、围术期管理（一）术前讨论管理 1.术前讨论制度 2.术前讨论记录见《术前讨论记录本》（二）非计划再手术管理 1.非计划再次手术上报及监管制度 2.非计划再手术上报表（从电子病历中打印出空白模板）3.非计划再手术评价分析表（从电子病历中打印出空白模板）4.xx 科非计划再手术原因分析、总结（每季度一次汇总）（三）手术并发症管理1.xx 科常见术后并发症及表现（自己科室制定）2. xx 科手术并发症分析总结（每季度一次）（四）重大手术管理 1. 重大手术报告审批制度 2.《重大疑难、特殊手术审批表》（五）围术期管理相关知识培训七、科室会诊管理（一）会诊制度（二）会诊记录（见《科室会诊登记本》）（三）会诊制度培训八、输血管理（一）临床输血管理制度（二）临床输血管理培训（三）xx 科室合理用血评价分析（每月一次）xxx 科医疗质量与安全管理第一部分xxx 科医疗质量与安全管理医疗质量管理制度1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。
三甲医院质控科工作职责
三甲医院质控科工作职责
1. 质控科办公室在院长和医院质量与安全管理委员会的领导下，负责实施医院
全面质量管理工作。
2. 负责医院质量与安全管理委员会的日常工作，定期组织筹备委员会会议并负
责会议的记录和会议文件的保管，履行委员会授予的其他职权。
3. 根据医院质量与安全管理总体目标，制定并实施医院质量与安全管理方案，
组织实施工作计划与考核方案。
4. 建立健全医院全面质量管理组织架构，建立全院质量与安全考评标准及评价
体系，并对质量与安全工作实施监督、评价、总结、反馈和提出持
续改进措施；保障医疗安全。
5. 负责制定、修订全院质量标准，贯彻执行质量标准，进行标准化建设。
6. 定期对全院质量与安全督导工作进行汇总、分析，并向医院质量与安全管理
委员会汇报。
7. 每季度向全院通报质量与安全考评结果，并将考核结果纳入科室质量考核系
统。
8. 负责医院综合协调、质量管理和重大事项督办等工作。
9. 每年定期组织全院质量管理培训与教育；使管理人员掌握相关质量管理技能。
三甲评审细则解读
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
【Ｃ】2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｃ】1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。
4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。
1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
【Ｃ】1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。
2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标在医院的医疗质量和安全管理中，手术科室扮演着非常重要的角色。
为了保障手术过程中的质量和安全，三甲医院通常会对手术科室进行评审，以确定其医疗质量和安全管理的指标。
下面是一些可能包含在三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标中的内容：1.手术规范性：评价手术科室是否按照相关的规范和操作流程进行手术。
这包括手术室的准备工作、消毒措施、麻醉操作、手术器械的运用等。
2.手术风险管理：评估手术科室在手术前、手术过程中和手术后的风险管理措施。
这包括术前的风险评估、手术时的风险控制、术后的并发症管理等。
3.手术质量控制：评估手术科室的手术质量控制措施。
这包括手术前的术前准备工作、手术时的技术操作水平以及术后的复查和随访等。
4.手术并发症管理：评估手术科室对手术并发症的预防和处理能力。
这包括手术中的急救措施、术后的并发症处理等。
5.手术过程的信息化管理：评估手术科室是否采用信息化管理系统，以提高手术过程的管理效率和安全性。
这包括手术过程的电子病历记录、手术室的影像传输等。
6.手术团队合作与沟通：评估手术科室的团队合作和沟通能力。
这包括手术室内各成员之间的合作、手术团队之间的协作等。
7.手术科室的学术研究与持续教育：评价手术科室的学术研究水平和持续教育活动。
这包括开展科研项目、参加学术会议、进行学术交流等。
8.患者满意度：评价手术科室的患者满意度。
这包括术前、术中和术后对患者的关注和照顾，以及患者对手术结果和服务的评价。
以上是可能包含在三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标中的内容。
不同的医院和评审标准可能会有所不同，但这些指标可以作为评价手术科室质量和安全管理的重要参考。
通过评审，可以帮助医院了解其手术科室的优势和不足之处，并采取相应措施进行改进，以提高手术质量和安全管理水平。
专科医院医院三甲评审标准
专科医院医院三甲评审标准引言概述：专科医院三甲评审标准是评估医院综合实力和医疗质量的重要指标。
三甲评审标准的准确性和科学性对于提升医院的整体水平和服务质量至关重要。
本文将从五个大点出发，详细阐述专科医院三甲评审标准的内容和要求。
正文内容：1. 医院管理体系1.1 组织结构和职能分工：医院应建立合理的组织结构和明确的职能分工，确保各部门之间的协调与合作。
1.2 内部管理制度：医院应建立健全的内部管理制度，包括人事管理、财务管理、设备管理、药品管理等，以确保医院的正常运行和规范管理。
1.3 质量管理体系：医院应建立完善的质量管理体系，包括临床路径管理、医疗事故报告和处理、医疗纠纷处理等，以提高医疗质量和安全水平。
2. 医疗技术水平2.1 专科医疗技术：医院应具备一定的专科医疗技术水平，包括专科医师的数量和质量、专科医疗设备的配置等。
2.2 临床诊疗规范：医院应严格按照国家和行业的临床诊疗规范进行诊疗，包括诊断标准、治疗方案、手术操作等。
2.3 医疗质量评估：医院应建立科学的医疗质量评估体系，包括术后病人满意度调查、不良事件的报告和分析等，以提高医疗质量和服务水平。
3. 医疗设施和环境3.1 医疗设备：医院应配置先进的医疗设备，包括影像设备、手术设备、监护设备等，以提高医疗技术水平和服务质量。
3.2 医疗环境：医院应提供良好的医疗环境，包括整洁的病房、舒适的就诊环境、便利的交通等，以提高病人的就医体验和满意度。
3.3 安全管理：医院应建立健全的安全管理制度，包括消防安全、医疗废物处理、医疗器械的灭菌和消毒等，以确保医院的安全运营和病人的安全就医。
4. 医疗服务质量4.1 医患沟通：医院应加强医患沟通，提高医生的沟通技巧和服务态度，以满足病人的需求和期望。
4.2 病人权益保护：医院应保护病人的合法权益，包括隐私保护、知情同意、病历保密等，以维护病人的合法权益。
4.3 医疗服务流程：医院应优化医疗服务流程，包括预约挂号、就诊流程、住院手续等，以提高病人的就医便利性和满意度。
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医疗质量与安全管理手册
影像科
濮阳市安阳地区医院
医疗质量与安全管理手册目录
一、科室人员基本情况
二、管理小组名单
三、科室质量与安全管理指标
四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录，
医疗质量与安全总体评价及改进
五、科室工作质量目标完成情况统计
六、科室学习培训
七、
八、
科室人员基本情况
科室质量与安全管理小组
组长：***
副组长：***
质控员：***
成员：…………..
人员具体分工：
科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。
张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。
李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。
王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。
赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。
孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。
刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。
钱九：设备校正和维护并记录。
物品定位清领、卫生等。
科室质量与安全管理小组工作制度
1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。
2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。
3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。
4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。
5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。
6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，
分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患。
7、运用质量管理工具进行科室医疗质量与安全管理持续改进工作。
8、做好科室质量与安全管理的各项工作相关的记录。
9、将质量与安全管理考核结果应用于科室内个人考核。
10、将医疗质量与安全管理协调问题反馈给相关职能部门。
科室质量与安全管理小组工作职责
1、科室质量与安全管理小组在医疗质量与安全管理委员会和相关职能部门领导下开展工作。
2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科特点制定医疗质量与安全管理年度计划，并督促落实。
3、每月组织质控小组活动，全面排查科室质量与安全
隐患，查找质量与安全管理漏洞，薄弱环节；检查本科室诊疗常规，操作规范，规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在问题提出整改意见，持续改进。
4、根据科室质量控制指标，收集、整理、统计和分析相关指标与数据，并能够运用相关管理工具进行科室的质量管理。
5、由科主任每月主持召开科室质量与安全管理质控会，分析探讨科室医疗质量状况，存在问题以及改进措施并做好分析记录。
6、组织学习医疗核心制度、专业知识技能，积极开展新业务新技术，不断提高医疗技术和服务水平。
科室质量与安全管理小组质控员职责
1、每月月底质控员收集各自负责的检查，汇总结果。
2、参与每月一次的质控例会，总结医疗质量与安全管理工作各评价指标。
3、运用质量管理工具进行医疗质量与安全管理持续改进工作。
4、做好软件材料的整理归纳规范。
5、做好月度、季度、半年、年度工作汇总，将汇总结果反馈科主任。
影像科医疗质量与安全管理指标
检验科医疗质量与安全管理指标
病理科医疗质量与安全管理指标
输血科医疗质量与安全管理指标
放疗科医疗质量与安全管理指标
科室质量自查模板
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
感染科、门诊部、医务科医疗质量检查反馈问题科室根据医院医疗质量检查反馈问题制定整改措施
科主任签字：
年月日2018年11月份医疗工作总结
从11月份医疗质控指标统计来看……诊断报告书写质量不达标…..
1、检查结果分类比较，排列图，
2、存在问题，原因分析，鱼骨图
3、整改措施，对策表
4、效果评价，柏拉图、线形图
科主任签字：年月日
2018年12月份医疗工作总结
分析讲评：本月检查了….从以上统计来看……做得好的方面是….
1、检查结果分类比较，排列图，
2、存在问题，原因分析，鱼骨图
3、整改措施，对策表
4、效果评价，柏拉图、线形图
科主任签字：
年月日2018年季度、半年、全年医疗工作总结
分析讲评：
1、检查结果分类比较，排列图，
2、存在问题，原因分析，鱼骨图
3、整改措施，对策表
4、效果评价，柏拉图、线形图
科主任签字：
年月日
应急预案的演练格式
2018年11月10日应急预案演练记录
一、演练项目：
二、演练地点：
三、参加人员：
四、演练步骤：
五、演练过程：
1、文字和图片
2、文字和图片
六、演练结束时间:几点几分结束，用时几分钟
七、演练总结
1、演练效果：通过演练，提高了………
2、存在问题：
3、整改措施：
4、组织落实：针对整改措施逐条落实，具体分工落实到人、完成时间…….
附参加演练的签到表
、
“三甲”复审材料目录
一、濮阳市安阳地区医院关于印发《2018年医院质量与安全管理方案》的通知
二、濮阳市安阳地区医院关于印发《2018年“十大指标”目标管理实施方案》的通知
三、濮阳市安阳地区医院关于印发《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）实施方案》的通知
四、濮阳市安阳地区医院关于制定2018年平均住院日、药占比等指标的通知
五、濮阳市安阳地区医院关于修订《医疗质量（安全）不良事件报告制度》的通知
六、濮阳市安阳地区医院医疗不良事件责任追究与分析讲评、公示制度
“三甲”复审资料
质量与安全管理组织
（4.1.1）
“三甲”复审资料
质量与安全管理组织
（4.1.1）
“三甲”复审资料
医院质量与安全管理委员会
（4.1.2）。