7地质环境治理项目通用表式

附件7：地质环境治理项目通用表式本表式由监理单位通用表式、施工单位通用表式、工程进度款支付表式、工程质量评定表式等四部分组成，项目管理过程中根据具体要求参照执行。

1、监理单位通用表式（8张）2、施工单位通用表格（25张）3、工程进度款支付表式（16张）4、工程质量评定表式（12张）1、监理单位通用表式本表式依据建设工程监理规范（GB50319-2000）、地质灾害防治工程监理规范（DZ/T0222-2006）编制，为监理工作过程中通用管理用表式。

工作中，还需根据各专业、行业标准规范要求，编制相应的专用表式，以满足相关管理的需求。

1.监理工程师通知单2.监理工作联系单3.工程暂停施工通知单4.复工通知单5.费用索赔审批表6.工程变更单7.工程变更通知单8.工程款支付证书监理工程师通知单工程名称：合同编号： No: 致：（施工单位）事由：内容：项目监理机构：总/监理工程师：日期：本表一式三份，项目承担单位、监理及施工单位各一份。

监理工作联系单工程名称：合同编号： No: 致：事由：内容：监理单位监理工程师日期工程暂停施工通知单工程名称：合同编号： No：致：（施工单位）由于原因，现通知你方必须于年月日时分起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构：总监理工程师：日期：本表一式三份，项目承担单位、监理及施工单位各一份。

复工通知单工程名称：合同编号： No：致：（施工单位）鉴于第号工程暂停施工通知单所述暂停因素已消除，请你方于年月日起对工程恢复施工。

根据合同责任：1、合同工期不变；2、同意延长日历天。

项目监理机构：总监理工程师：日期：本表一式三份，项目承担单位、监理及施工单位各一份。

费用索赔审批表工程名称：合同编号： No: 致：根据项目合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额为（大写）。

同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：监理单位总监理工程师日期本表一式三份，项目承担单位、监理及施工单位各一份。

工程变更单工程名称：编号：致：由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。

附件：提出单位负责人日期项目承担单位意见：承担单位：（章）负责人：日期：设计单位意见：设计单位：（章）代表人：日期：监理单位意见：监理单位：（章）监理工程师：日期：一式四份，项目承担单位、设计、施工、监理单位各一份。

工程变更通知单工程名称：合同编号： No：致：（施工单位）根据项目合同条款第条规定，决定对工程项目予以部分变更，请据此执行。

项目监理机构：签署人：日期：变更理由原设计要求变更内容□增减合同工作量□对工程性质、质量或类型有限度的变更□更改部分工程的尺寸和位置□进行工程完工需要的附加工作□更改部分工程施工程序和进度□变更技术要求变更工作量支付方式□不予另行支付□按合同单价或价格支付□另行商议报价□由承包单位于变更执行的五日内提出报价单报审□附件一式三份，项目承担单位、监理及施工单位各一份。

工程款支付证书工程名称：编号：致：根据项目合同的规定，经审核施工单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共计（大写）（小写：）。

请按合同规定及时付款。

其中：１、施工单位申报款为：２、经审核施工单位应得款为：３、本期应扣款为：４、本期应付款为：附件：１、施工单位的工程付款申请及附件；２、项目监理机构审查记录。

监理单位监理工程师日期一式三份，项目承担单位、监理及施工单位各一份。

2、施工单位通用表式本表式依据建设工程监理规范（GB50319-2000）、地质灾害防治工程监理规范（DZ/T0222-2006）编制，为工程施工过程中通用管理通用表式。

工作中，还需根据各专业、行业标准规范要求，编制相应的专用表式，以满足相关管理的需求，特别是相关施工记录、定期报表、台账等。

其中工程款支付、工程质量评定两方面表式单独成系。

1.单位工程开工申请书2.分部（分项）工程开工申请书3.施工组织设计审批表4.项目经理部人员一览表5.分项分部工程施工负责人员一览表6.进场设备报审表7.进场材料检验报审单8.工程年月施工进度月统计报表9.工程主材报审汇总表10.工程测量控制点交桩签证单11.工程测量成果报审单12.工程测量记录13.工程测量复核记录14.监理通知书回复15.施工单位申请表16.施工单位函件报审单17.工程变更申请报告18.合同外工程项目单价申报表19.合同工程项目延长工期申报表20.施工现场会签单21.工程洽商及技术核定签证表22.工程联系单23.工程索赔申报表24.施工影响签证表25.工程质量竣工验收申请报告合同项目工程开工申请书工程名称铁山－还地桥矿山地质环境治理示范工程二标段合同号NO：施致铁山－还地桥矿山地质环境治理示范工程项目监理部：鉴于申报铁山－还地桥矿山地质环境治理示范工程（二标段）工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件已具备。

申请本工程开工，计划开工日期为2013年7月25日，请审批。

施工单位：（公章）单位负责人：日期：年月日施工单位申报记录申请单位开工名称及编码工程计划计划首批开工部分工程项目名称及编码附件目录□施工组织设计□控制性施工进度计划□施工设备表□施工组织及人员计划□□监理单位签批记录开工指令于申报文件通过审议后转文发送。

监理单位：（公章）签批人：日期：年月日说明：一式三份，监理单位审批后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份。

分部（分项）工程开工申请书工程名称铁山－还地桥矿山地质环境治理示范工程合同号NO：施单位工程名称单位工程批文编号申请开工分部（分项）工程及编码工程部位申请开工日期年月日计划工期年月日至年月日施工准备工作检查记录序号检查内容检查结果1 设计文件、施工技术及措施、施工交底记录2 施工安全、工程管理和质量保证措施3 主要设备机具的到位情况4 劳动组织及人员组合安排完成情况5 建筑材料、成品或半成品报检合格情况6 水、电、风等必要的辅助生产设施就绪情况7 场地平整、交通、通讯、临时设施和准备工程就绪情况8 测量复核记录910施工组织设计审批表工程名称铁山－还地桥矿山地质环境治理示范工程合同号【2013】GT03 NO：施致监理单位：湖北腾升工程管理有限责任公司湖北省黄石市铁山一还地桥矿山地质环境治理示范工程监理部现报上铁山－还地桥矿山地质环境治理示范工程（二标段）植生混喷分部工程的施工方案（见附件），请予以审查和批准。

附件：1、施工方案施工单位：（公章）技术负责人：单位负责人：：日期：年月日监理单位审批意见□同意□修改后再报□不同意（以下写出具体意见）监理单位：（公章）项目监理负责人：总监理工程师：日期：年月日项目承担单位审核意见项目承担单位：（公章）核准人：日期：年月日说明：一式三份，监理单位审批后，送项目承担单位审定。

审定后由监理单位返回施工单位一份。

项目经理部人员一览表工程名称铁山－还地桥矿山地质环境治理示范工程二标段合同号NO：施工程名称铁山－还地桥矿山地质环境治理示范工程工程地址黄石市铁山区开工日期2013-7-25施工单位湖南中核建设工程公司合同编号竣工日期序号姓名上岗资格证书专业技术岗位证书编号专业职称证书编号1 王能森项目经理350010237 工程高级工程师0122010004672 何明华技术负责人350030209 工程工程师0122012020393 黄太明施工员350040444 工程技术员0122012002214 蔡承兴质检员350122993 工程高级工0122011016335 石拉安全员350054960 工程高级工0122012014236 潘安资料员350013257 工程高级工012201200094监理单位施工单位总监理工程师：年月日填表人：项目负责人：年月日分项分部工程施工负责人员一览表工程名称合同号NO：施工程工程开工名称地址日期施工单位合同编号竣工日期序号分项分部工程施工班组施工员班组名称负责人监理单位施工单位总监理工程师：年月日填表人：项目技术负责人：年月日进场设备报审表工程名称铁山－还地桥矿山地质环境治理示范工程合同号NO：施施工单位报送记录致监理单位：湖北腾升工程管理有限责任公司下列设备已按合同规定进场，并计划投入工程运用，请你查验签证，准予使用。

施工单位：（公章）单位负责人：日期：年月日序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用工程项目备注1 反铲挖掘机PC320m3 4 2013-7-25 良好2 推土机74kw 4 2013-7-25 良好3 装载机柳工ZL50C 2 2013-7-25 良好4 自卸汽车东风8 2013-7-25 良好5 砼搅拌机12—15T 1 2013-7-25 良好6 发电机75kw 3 2013-7-25 良好7 电焊机L D—250C1 1 2013-7-25 良好8 高压水泵杨程 1 2013-7-25 良好9 空压机8 m3 4 2013-7-25 良好监理单位意见1. 准予进场使用的设备；2. 更换后再报的设备；3. 还需补充的设备；4.监理单位：审签人：日期：年月日说明：一式三份，监理单位审签后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份。

进场材料检验报审单工程名称合同号NO：施工程名称工程施工时段材料记录材料名称规格数量产地或厂家合格证编号出厂编号材料外观进场日期检查日期使用部位归档编号储存情况储存地点或库号抽检方式抽样数量检验试验报告编号主要质量检测指标试验项目编码试验项目规定值试验值试验结论施工单位填报记录经自检合格并审核无误，申报进场使用。

填报人：单位负责人：日期：年月日监理单位意见审签人：日期：年月日附件目录1，准予进场使用的设备；3，2，更换后再报的设备；4，说明：一式三份，监理单位签证后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份。

工程2013 年7月施工进度月统计报表工程名称：铁山—还地桥矿山地质灾害治理示范工程二标段施工单位：湖南中核建设工程公司序号分项工程计量单位本月完成工程量1 场地平整工程亩63.62 削坡整形工程m2188003 柔性防护网m29204 修筑挡土墙m32285进度计划横道图7月分项工程计划1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31场地平整工程削坡整形工程柔性防护网修筑挡土墙说明：一式三份，监理单位签收后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份。

工程主材报审汇总表工程名称： 施工单位： 合同号： NO ：施 序号 材料名称规格 单位 申报 数量 使用工程部位 或单元工程名称设计工程量或材料用量 消耗定额或损耗率监理 确认量 说明 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10施工单位 申报负责人： 报送日期： 年 月 日监理单位 审查意见监理工程师： 日期： 年 月 日填报人：施工单位项目经理：填报日期：年月日监理单位审核人：说明：一式三份，监理单位审核后，返回施工单位一份，送项目承担单位一份。