脑出血的住院病历入院记录
脑出血大病历
脑出血是一种严重的疾病，下面将详细描述脑出血的病历：患者信息：姓名：匿名性别：男年龄：47岁职业：务农住址：宜兴婚姻状况：已婚供史者：患者家人主诉：患者于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。
急来我院急诊。
现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，并伴有头痛、恶心等症状。
患者在出现脑出血后半小时之内，即可出现单侧的面瘫、言语不清、肢体无力、偏侧的凝视等等，甚至意识水平状态会从嗜睡逐渐进展到昏睡，还有可能出现不同程度的昏迷情况。
既往史：患者有高血压病史，但未规律服药治疗。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：患者长期居住于宜兴，无外地久居史。
平素体健，无特殊嗜好。
否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父母健在，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。
余无异常发现。
辅助检查：头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约30ml。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。
诊断：脑出血（右侧基底节区）高血压病3级（极高危）治疗经过：患者入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护等一般治疗。
同时给予甘露醇降颅压、尼莫地平改善脑循环、奥拉西坦促进神经功能恢复等药物治疗。
经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，左侧肢体肌力恢复至3级，头痛、恶心等症状消失。
住院期间未出现并发症及不良反应。
住院15天后，患者病情稳定出院。
出院时患者神志清楚，精神可，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅消失，伸舌居中，左侧肢体肌力4级+，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性。
余无异常发现。
医嘱继续口服降压药物控制血压并定期复查头颅CT等检查以观察病情变化。
同时加强康复锻炼促进神经功能恢复。
随访半年患者未再出现类似症状发作且生活自理能力良好。
脑出血大病历
脑出血大病历基本情况•姓名：张三•年龄：55岁•性别：男•就诊日期：2021年7月1日•主治医师：李四病史现病史患者于2021年6月30日下午感到头疼、头昏、呕吐，意识逐渐模糊，家属发现后立即将患者送到我院急诊科就诊。
急诊科医师对患者进行了详细的检查和评估，初步考虑为脑血管病变可能性较大，依据CT及脑血流图检查结果确认为脑出血。
既往史患者无心脑血管病史、无糖尿病、高血压及其他慢性病史，饮食、睡眠、压力等方面均无异常。
个人史患者有长期抽烟史，经询问得知每天吸烟30支左右，有时会过量饮酒。
在此也提醒患者及家属注意控制烟酒摄入量。
体格检查体重81kg血压140/90mmHg心率80次/分神经系统检查患者神志不清，昏迷程度为GCS 7分。
双侧瞳孔大小、光反射、对称性均正常。
肢体肌力检查，双上肢肌力Ⅰ级，双下肢肌力Ⅰ级，Babinski阳性。
治疗方案辅助治疗患者于急诊科留置了导尿管，并给予头颅CT、脑血管造影检查。
针对患者出血量较大，颅内压较高，紧急使用药物降压、降颅内压情况，予以头颅加压、脱水等治疗，辅助减轻患者头痛、呕吐症状。
整体治疗根据患者病情，进一步入院治疗。
采用神经内科治疗方案，由主管医师李四实行干预治疗，根据患者神志、出血量等情况给予神经可能的保护性治疗。
随访情况二次随访（2021年7月10日）患者意识清晰，少量偏瘫，双下肢肌力Ⅱ级。
脑部CT检查显示出血灶吸收，局部脑组织轻度萎缩。
今后将持续观察和治疗，避免加重患者病情和复发。
本次随访患者出血已得到较好的控制，生命体征平稳，神志清楚，但仍需进一步治疗和观察，确保患者病情稳定，避免加重和复发。
为了维持患者健康，建议患者及其家属合理安排生活、保持良好的心态，避免压力过大和过度疲劳，坚持规律作息、适量运动，合理饮食、控制烟酒。
当然，每次随访时，医师都要做好相应的评估，让患者及时得到科学的治疗。
康复科病历-脑出血-偏瘫-入院记录
入院记录姓名：邓本御出生地: 江西吉安性别: 男地址:青原区河东乡邓家村年龄: 47岁入院日期: 2012-2-19 10:00民族: 汉记录日期: 2012-2-19 15:30婚否: 已婚病史叙述者:患者家属职业: 农民发病节气：雨水主诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。
现病史：患者家属诉患者于2011年11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语不利，右侧肢体活动障碍。
遂于今日入我院要求住院行康复治疗。
入院后，患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。
患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。
既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。
否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。
无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大。
无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。
婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。
家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。
体格检查T：36.5℃ P：82次/分 BP：120/90mmHg R：20次/分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。
全身皮肤粘膜无黄染。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，咽不红。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。
心率：82次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下无扪及，胆囊未扪及，麦氏无压痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。
脑出血病历
脑出血病历好地符合您的需求】病例：脑出血导致左侧肢体偏瘫该患者为47岁的男性，职业为农民，无工作单位，目前暂住宜兴。
患者已婚，由其家人提供病史。
他的主诉是急起左侧肢体偏瘫，已持续一小时。
患者一小时前突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地。
他被送往医院就诊，检查结果显示他的血压为170/130mmHg，腋温为36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分。
头颅CT检查显示右侧外囊区出血。
在病程中，患者还出现口齿含糊、精神萎靡等症状。
患者有多年的高血压史，但服药史不详，也没有进行正规的血压监测。
他有吸烟史，但没有其他不良史。
患者的家族中有高血压病史。
在体格检查中，患者神志清楚，应答切题，但口齿含糊，需要被动体位。
双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。
右侧肌力基本正常，左上肢肌力级，下肢肌力Ⅱ级。
跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。
克氏征阴性。
患者的入院诊断为脑出血和高血压Ⅰ级（极高危）。
护理诊断包括生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫有关、肢体功能障碍与脑出血所致共济失调、偏瘫有关、有发生褥疮的危险与长期卧床有关、潜在并发症：脑疝与脑水肿有关、恐惧与担心疾病预后有关。
为了治疗患者，我们采取了一系列护理措施。
这些措施包括一般护理，如绝对卧床休息、避免搬动、头部抬高30°、保持静脉补液通畅等；严密观察，如严密观察生命体征变化、神志瞳孔变化等；保持肢体功能，如用软枕垫起双下肢、每日做关节运动和肌肉按摩等；以及心理护理，如耐心解释病情病因、治疗措施、预后情况、鼓励病人及家属参与康复锻炼等。
以上是我们对该患者的护理措施，希望能够帮助他尽快康复。
脑出血的住院病历入院记录
入院记录【1】
主诉：左侧肢体活动受限一月。
现病史：患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市
人民医院查头颅CT（2017-05-13市人民医院）示：右侧基底节区脑出血，诊断
‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，
今到我院就诊，查随机血糖（2017-06-13本院）示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程
中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛
腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为
正规口服降压药，血压控制欠佳。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。
无工业
毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
家庭史：家人及子女均体健，否认有家族遗传病及传染病病史。
脑出血
高血压病3级极高危
2型糖尿病
2022年3月23日；第1页共1页。
脑出血入院记录
入院记录姓名：黄武性别：男年龄：65岁婚姻：已婚职业：退休民族：汉族出生地：重庆住址：重庆市巴南区病史陈述者：患者家属可靠程度：供参考入院日期：2013-03-05 09：00 记录日期：2013-03-05 14：30主诉：发现神志不清2小时现病史：2小时前家人发现患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见咖啡色呕吐物，无抽搐，无大小便失禁。
立即送入我院急救，急诊查体“BP220/120mmhg,P56次/分，R19次/分，SPO289%，中度昏迷，瞳孔等大，直径3mm,对光反射消失，右侧巴氏征阳性”，急诊“头颅CT：左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗”。
考虑诊断为“1.高血压脑出血；2.消化道出血3.原发性高血压3级（极高危）”，予以保护脑细胞、降颅压、抑酸，监控血压等对症支持治疗后，期间出现一次心跳、呼吸骤停，经抢救后恢复自主心率及呼吸，外科会诊后，其丘脑出血量未达到手术治疗标准，故转入我科予进一步内科保守治疗。
既往史：既往有“高血压”病史10+年，最高血压达200/120mmhg，口服降压药物不详，平时未监测血压；2年前“中风”，具体治疗不详，无后遗症；否认糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，某厂退休职工，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有一儿二女，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.8℃P56次分R 19次/分Bp 180/110mmHg 发育正常，营养中等，中度昏迷，头高脚低位，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，压眶反射迟钝，角膜反射减弱，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
康复科病历脑出血偏瘫入院记录
康复科病历脑出血偏瘫入院记录入院时间：XXXX年XX月XX日上午XX时主诉：患者XXX，XX岁，因脑出血并导致偏瘫症状入院。
现病史：患者于X年X月X日上午突然发生剧烈头痛、恶心，并出现急性右侧肢体无力，言语不清。
期间还有不同程度的意识障碍，当时家属紧急送患者入院。
既往史：1.高血压病史：患者具有多年高血压史，长期无规律服药。
2.冠心病：患者有冠心病病史，曾于X年X月接受冠状动脉支架植入术。
3.糖尿病史：患者有糖尿病病史，长期控制不佳。
4.高血脂病史：患者有高血脂病史，长期未积极治疗。
个人史：患者长期从事脑力劳动，工作压力大，饮食不规律，作息时间不规律。
体格检查：患者入院时，神志清醒，表情淡漠。
面色稍发黄，口唇微绀。
颈软，两侧颈静脉未见怒张。
心率XXX次/分钟，心律齐，心音低钝，杂音未闻。
肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹平坦，无压痛，肝、脾未触及。
双下肢肌力1级，肌张力增高，腱反射减弱，右侧上肢肌力3级。
无明显外伤。
神经系统：患者右侧上肢、下肢肌力明显减弱，右侧病理征阳性。
生理反射存在，伴有右侧轻度痉挛。
辅助检查：1.头颅CT：显示大脑半球内血肿，部分压迫周围结构。
2.血常规：白细胞计数正常。
3.尿常规：尿蛋白增高。
4.肝功能、肾功能、电解质、凝血功能：正常。
5.心电图：既往心电图异常。
初步诊断：脑出血，并导致右侧偏瘫。
治疗经过：1.纠正高血压：立即给予降压药物进行降压治疗，持续监测血压，保持在合适的范围内。
2.神经功能恢复治疗：应用药物治疗，包括脑保护药、抗血小板药物、改善脑循环药物等，促进脑部神经功能恢复。
3.左侧肢体功能锻炼：重点对患者右侧肢体进行功能锻炼，包括主动运动和被动运动等，促进肌力恢复和运动功能的重新建立。
4.活动功能训练：针对患者躯干控制、平衡能力等进行相应的锻炼和训练，提高日常生活的自理能力。
5.康复护理：针对患者生活护理需求，进行康复性的护理操作，包括换位、翻身、皮肤护理等，保护皮肤、预防床均压疮的发生。
脑出血报告单
脑出血报告单
姓名：XXX 性别：男年龄：60岁
住院号：XXXXX 入院日期：XX月XX日
主诉：头疼、呕吐、四肢无力 XXX小时。
体格检查：
神经系统：生理反射存在，病理反射阳性。
双下肢肌力3级，
双上肢肌力4级。
语言不清。
意识状态：昏睡状态。
颈软，双瞳
孔等大等圆，光反射难以观察。
颅内和颈动脉听诊无明显异常。
辅助检查：
1、CT：病灶位于左侧壳内，范围约为2.5×2.5 cm，突出至左
侧脑室，密度不均，菜芽状，周围有环状装甲影（紫皮书诊断：
左侧基底节出血）
2、MR：右颈内、外动脉狭窄及左颈内、外动脉慢性供血不足。
3、颅内血管造影：左侧颈内动脉出口处有狭窄，左侧颈内、
外动脉供血不足，其余动脉呈正常分布。
4、颅脑CTA：左侧基底节出血，嗜铁素影等级3级。
诊断：左侧颅内动脉瘤破裂合并颅内出血、脑水肿、病理性肺气肿、高血压、冠心病、糖尿病。
治疗方案：
1、立即抬高头部，保持呼吸道通畅，保持患者呼吸道通畅，维持生命体征稳定。
2、给予鼓励性呼吸，氧疗。
血糖控制在6.1-8.0 mmol/L之间，脑压控制在90-120 mmHg之间。
3、过去治疗：无药物过敏史，药物治疗以用药时长、用药剂量、不良反应等方面的因素加以综合评估。
4、对症治疗：主要是对神经系统症状进行处理，必要时给予镇痛和镇静药物。
5、手术干预：符合栓塞的手术指征。
医师签名：XXXXXX 日期：XX月XX日。
脑出血病例模板
脑出血病例模板患者基本信息：姓名，李华。
性别，男。
年龄，56岁。
职业，退休工人。
入院时间，2021年6月15日。
主诉，突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍。
现病史：患者于入院前一天晚上突发剧烈头痛，伴随恶心、呕吐，家属发现患者出现言语不清和肢体活动障碍，遂立即送至我院急诊科就诊。
入院后，患者神志不清，定时监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，发现患者血压升高，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力减弱，左侧下肢肌力丧失，脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高，CT示，脑出血。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无特殊过敏史。
体格检查：患者入院后神志不清，生命体征，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力0级。
辅助检查：1. 头颅CT示，左侧基底节区脑出血，出血量约20ml。
2. 脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高。
3. 血常规、生化、凝血功能等检查，无特殊异常。
诊断：1. 脑出血。
2. 高血压病。
治疗过程：1. 对症治疗，控制血压、神经营养、脑细胞保护。
2. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
3. 加强护理，卧床休息，避免剧烈运动。
病情变化：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，头痛、恶心、呕吐症状明显减轻，神志逐渐清醒，左侧肢体肌力有所恢复。
出院指导：1. 定期复查血压，保持心情舒畅，避免情绪激动。
2. 饮食清淡，戒烟限酒，避免高脂高糖食物。
3. 定期复查头颅CT，密切关注病情变化。
备注，该病例仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整，切勿盲目模仿。
脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）
脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）第一篇：脑出血的住院病历首次病程录首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
入院查体：T：36.5℃ P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。
查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。
口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。
肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。
康复科病历-脑出血-偏瘫-入院记录
入院记录姓名：邓本御出生地 : 江西吉安性别: 男地址 : 青原区河东乡邓家村年龄: 47 岁入院日期: 2012-2-19 10:00民族: 汉记录日期: 2012-2-19 15:30婚否: 已婚病史叙述者 :患者家属职业: 农民发病节气：雨水主诉：右侧肢体活动障碍伴言语欠流利三月余。
现病史：患者家属诉患者于 2011年 11月11日因脑出血致右侧肢体活动障碍伴言语欠流利，遂立即入吉安市中心人民医院就诊，给予对症处理后病情稳定（具体治疗情况不详），仍言语不利，右侧肢体活动障碍。
遂于今日入我院要求住院行康复治疗。
入院后，患者仍右侧肢体活动障碍，言语不利，日常生活不能自理。
患者自起病以来，精神软，饮食可，睡眠较差，大、小便正常。
既往史：患者既往身体尚健康，除此次脑出血外，否认有其他心脏病、糖尿病史、胃病史等脏器病史。
否认外伤手术史、输血史及伤寒、肝炎、结核等传染病史。
无药物、食物等过敏史；预防接种史不详。
个人史：原籍出生长大。
无疫水接触史、疫区生活史，无放射性物质和工业毒物接触史；生活条件良好，居住地无潮湿阴冷之癖；稍有吸烟及喝酒，无其他特殊嗜好；无冶游史。
婚育史：已婚，配偶体健，育一子一女，均体健。
家族史：否认家族性传染疾病、遗传疾病史。
体格检查T: 36.5 C P : 82 次/ 分 BP : 120/90mmHg R 20 次/ 分意识清晰，精神软，发育正常，营养中等，形体适中，被动体位，轮椅推入病房，检查合作，回答欠流利。
全身皮肤粘膜无黄染。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官端正，双眼无眼球凸出，眼睑和颜面部无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，咽不红。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，呼吸运动对称，呼吸音正常，未闻及异常呼吸音及干、湿罗音。
心率： 82 次/ 分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾肋下无扪及，胆囊未扪及，麦氏无压痛，墨菲氏征阴性，肝区及双肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次/ 分。
脑出血入院病历
脑出血入院病历患者信息：姓名：王某性别：男年龄：65岁入院日期：2022年5月10日主诉：突发剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王某于5月10日上午突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐症状，意识逐渐模糊。
家属紧急将其送至我院急诊科就诊。
体格检查发现患者神志不清，面色苍白，双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径较大，对光反射迟钝。
颈部无抵抗感，脑膜刺激征阴性。
血压160/100mmHg，心率78次/分钟。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史。
实验室检查：1. 头颅CT扫描：显示左侧额叶局灶性出血，出血量约30ml，压迫周围脑组织。
2. 血常规：白细胞计数正常，血小板计数正常。
3. 凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平均正常。
初步诊断：1. 脑出血（左侧额叶）；2. 高血压。
治疗经过：1. 紧急处理：立即给予氧气吸入，静脉通路建立，监测生命体征。
给予甘露醇降低颅内压，控制血压。
2. 神经外科会诊：会诊神经外科医生，决定保守治疗，暂不考虑手术。
3. 密切观察：患者转入神经内科重症监护室，进行密切观察，监测血压、心率、呼吸等生命体征，定期进行神经系统检查。
4. 药物治疗：给予降压药物控制血压，如卡托普利、硝苯地平等；给予抗血小板药物防治血栓形成，如阿司匹林。
5. 中西医结合治疗：采用中医药辅助治疗，如清热解毒、活血化瘀等中药制剂，以促进神经再生和康复。
6. 临床护理：定期转换体位，预防压疮和深静脉血栓形成；保持患者呼吸道通畅，定期翻身，预防肺部感染；提供心理支持，鼓励患者积极配合治疗。
病情变化：经过综合治疗，患者病情逐渐好转。
头痛症状减轻，恶心、呕吐明显减少。
神志逐渐清晰，瞳孔大小恢复正常。
血压稳定在正常范围内。
头颅CT复查显示出血量有所减少，颅内压力明显下降。
出院指导：1. 出院后继续口服降压药物，定期复诊，控制血压，预防脑出血再次发作。
2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪稳定，避免剧烈运动。
脑出血的住院病历首次病程录
首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
入院查体：T：36.5℃P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。
查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。
口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。
肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。
初步诊断：1、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病，诊断依据：1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。
脑出血病历
脑出血病历一、病史背景我是一名50岁的女性，平时身体健康，无明显不适。
但在2019年7月份突然发生了脑出血，经过紧急治疗后得以保住性命。
以下是我的脑出血病历。
二、发病经过1. 突发头痛2019年7月2日晚上，我突然感到头部剧烈疼痛，且不断加重。
我认为这可能是因为工作压力大或睡眠不足所致，并没有太在意。
2. 意识模糊但到了第二天早上，我的头痛并没有减轻反而更加剧烈，同时意识也开始变得模糊。
我开始感到有些紧张，并向家人求助。
3. 就医诊断家人将我送往当地医院进行检查。
经过CT检查后，医生告诉我们我已经出现了脑出血的情况，并需要立即转往大医院进行治疗。
4. 紧急手术在大医院的神经外科，医生立即给我安排了手术，并成功将脑内的积血清除掉。
手术后我被送进了重症监护室，进行了长达一个月的治疗。
三、治疗过程1. 住院治疗在重症监护室中，我需要进行各项治疗，包括输液、输血、营养支持等。
同时，医生还给我开了一些药物来控制血压和脑水肿等情况。
2. 术后恢复手术后的第二天，我就开始进行康复训练。
医生和护士会定期帮助我进行身体活动，并进行语言训练和认知训练等。
这些训练对于我的康复非常有帮助。
3. 出院及随访经过一个月的住院治疗后，我的情况得到了很好的控制，并且能够自理。
医生建议我回家休息，并定期到医院进行随访检查。
四、康复情况1. 身体恢复经过几个月的康复训练，我的身体逐渐恢复到正常状态。
但是由于手术部位较为特殊，所以头部仍然需要注意保护。
2. 语言和认知能力恢复由于脑出血的影响，我的语言和认知能力受到了一定的影响。
但是通过康复训练，我逐渐恢复了正常的语言和认知能力。
3. 心理调适脑出血对于患者的心理影响非常大。
在康复过程中，我也需要进行心理调适，并接受家人和医生的支持和鼓励。
五、预防措施1. 控制高血压高血压是导致脑出血的主要原因之一。
因此，我需要控制好自己的血压，并遵循医生的建议进行药物治疗。
2. 合理饮食合理饮食也是预防脑出血的重要措施之一。
脑出血破入脑室 (3)
脑出血患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病,早期死亡率很高,幸存者中多数留有不同程度运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症
一般资料
脑出血临床表现
贰 诊疗经过
诊疗计划
叁 护理问题
护理问题
肆 护理措施
护理措施
护理措施
护理措施
伍 护理体会
患者于二八日住院期间遵嘱急查血,化验室回报危急值:高钙肌钙蛋白二六七.九pg/ml,D-二聚体二.三二mg/L,白细胞计数二九.三九*拾^九/L,通知医生遵嘱给予对症处理
一般资料
是指非外伤性脑实质内血管破裂引起出血,占全部脑卒中二零%～三零%,急性期病死率为三零%～四零%发生原因主要与脑血管病变有关,即与高血脂、糖尿病、高血压、血管老化、吸烟等密切相关
一般资料
嗜睡,言语不清,双侧瞳孔左:右-三:二.五mm,光反应（+）,XВ向 侧凝视,未见明显眼震及复视左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏左侧肢体肌力一级,右侧肢体肌力V级,肌张力可,腱反射（++）,双侧Babinski征（+）,双侧肢体共济及浅感觉欠配合
神经内科查体
一般资料
心肌酶:CK 二五三u/L,CK-MB 四三u/L,TNT二六七.九pg/ml均高于正常值；凝血功能D-二聚体二.三二mg/L,FIB四.三六g/L,APTT拾玖.四sec,AT-Ⅲ拾壹三七.七%,血气分析:PH值七.四三,PC贰三六mmHg,P贰拾玖六mmHg,lac零.八mmol/L.
合理调控血压,密切观察血压变化,尽量控制血压平稳而不可过低,避免血压波动对血管壁造成伤害,防止血压过低而导致脑灌注不足
密切观察患者生命体征及二便情况
汇报人:xxx
规培脑出血病历汇报3
初步诊断：
脑出血
高血压脑病
一、原因 最常见的病因是高血压合并细小动脉硬化。其 他病因包括先天性脑血管畸形或动脉瘤、脑动 脉炎、血液病、抗凝或溶栓治疗等。 二、临床表现 1.发病特点 （1）老年人好发，常见于50岁以上患者，寒 冷季节发病较多。 （2）多有高血压病史。
（3）主要表现为突感剧烈头痛，并有频繁呕吐，继 之意识障碍，如嗜睡或昏睡等，肢体瘫痪、失语、 大小便失禁。血压明显升高，呼吸有鼾声。瞳孔可 大小不等。多数患者脑膜刺激征阳性。 2.局限性定位表现 （1）基底节区出血：为脑出血最常见类型。壳核出 血最多。 ①壳核出血（内囊外侧性）：系大脑中动脉（豆纹 动脉）尤其是其外侧支破裂所致。突发的病灶对侧 偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲“三偏”综合征。
高血压脑出血手术指征和手术时机
1.手术适应症：患者存在意识障碍；幕上出血量大于
30ml，中线移位超过5mm；幕下出血量大于10ml；单侧 瞳孔散大，脑疝形成；全身情况允许的患者可以手术。
2.手术时机：脑出血患者的手术时机直接影响手术效
果，主张早期进行手术，最好在出血后6小时内行血肿清 除术。
手术方式
病历汇报
2017年9月14日
患者，XX，男，53岁。 主因“突发头痛、头晕、右侧肢体活动不灵3 小时”入院。 现病史：该患约3小时前无明显诱因突然出现 头痛、头晕，伴右侧肢体活动不灵，无明显意 识不清，无发热及抽搐，无呕吐，无大小便失 禁，急来我院就诊。门诊行头颅CT后，以 “脑出血”收入科。 既往体健。
入昏迷、四肢瘫痪，针尖样瞳孔、呕吐咖啡样 胃内容物、中枢性高热、呼吸障碍、去大脑强 直发作等。 （4）小脑出血：轻者表现为眩晕、呕吐、共 济失调，眼球震颤，同侧周围性面瘫，颈强直 等；重者颅内压迅速增高、昏迷，双侧瞳孔缩 小至针尖样、呼吸不规则等，形成枕骨大孔疝 而死亡。 （5）脑室出血：针尖瞳孔+严重脑膜刺激征。
高血压脑出血首次病程记录模版之欧阳物创编
2012-09-23 14:45 首次病程记录根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。
今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。
5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。
在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。
入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。
初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病3级极高危 3.糖尿病诊断依据：①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余；②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。
氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。
颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。
③头颅CT:右侧颞叶脑出血。
鉴别诊断:1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。
2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。
CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。
3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。
4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。
病例5--脑出血
病例5--脑出血病例5--脑出血一、简要病史：患者祁某，男性，39岁家庭情况：育有一子一女职业：农民饮食：普食经济情况：城镇医保，家庭经济状况一般既往史既往高血压病史5年，否认输血史，否认‘糖尿病’‘肝炎、结核’等传染史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏家族史：否认家族性遗传病史。
入院原因：主因入院前3小时无明显诱因突发头痛，头晕，伴右侧肢体活动不利，恶心呕吐，为非喷射性咖啡色胃内容物，入院前2小时意识障碍，来我院急诊行头颅CT检查后以“左侧基底节区脑出血破入脑室”收入我科住院治疗，平车送入为进一步诊治于2017年1月22日22:49收住我科住院治疗，平车送入诊断:左侧基底节区脑出血、原发性高血压3级、应激性溃疡病情摘要：（一）一般检查T：36.5℃P：80次/分R：20次/分Bp：200/140mmHg患者一般情况:发育正常，营养良好，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，胸壁无压痛，心肺听诊正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音4-6次/分，脊柱四肢无畸形。
（二）神经系统体征患者深昏迷状态、双眼球居中位，双侧瞳孔左：右=2：:2mm，光反应迟钝（+），颈亢（+），痛刺激左侧肢体屈曲，肌力2级，右侧肢体肌不动，肌力0级，双侧双侧巴氏征（+）检查及化验：入院后完善术前准备，急查血常规、大血生化、凝血四项，肝炎标记物、HIV抗体、梅毒抗体、血型鉴定、心电图，备皮、留置尿管等。
治疗：入院入院后给予多功能心电监护、氧气吸入、静脉予脱水、降压药物，同时予术前准备，完善术前各项检查，无明显手术禁忌症，术前30分钟肌注阿托品0.5mg，鲁米那0.2g，于23:05由护士护送去手术室全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+双侧脑室钻孔引流术+气管切开术，（术后昏迷状态，头部接三根引流管分别是脑室、血肿腔及皮瓣下引流管）于6：30手术结束转入Icu进一步给予呼吸、生命支持术后第八天（1.30）患者家属要求转回我科，科住院会诊后转回我科继续治疗，患者昏迷状态；气管切开状态，双瞳孔不等大，左：右=2:3mm，光反应（+），颈亢（+），痛刺激左侧肢体定位，右侧肢体伸直，双侧巴氏征（+）双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，头部伤口无菌敷料覆盖，脑室引流管2根，引流通畅，予脱水、降压、健脑、保护胃黏膜、促醒、化痰、抗感染等对症治疗。
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入院记录
主诉：左侧肢体活动受限一月。
现病史：患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT（2017-05-13市人民医院）示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖（2017-06-13本院）示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核病”等传染性疾病病史，无输血、献血史，无药物及食物过敏史，无手术、外伤史，预防接种史不详。
个人史：出生居住于原籍，否认疫区、疫水接触史及外地长期居住史。
无工业毒物粉尘及放射性物质接触史，无吸烟及饮酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
家庭史：家人及子女均体健，否认有家族遗传病及传染病病史。
脑出血
高血压病3级极高危
2型糖尿病。