阑尾炎药历模板
最新药历004—阑尾炎—594255
q ｄ,Ｉv，gtt
2０15。7.2８日一次
经验性抗菌治疗
注射用氨曲南，0。９％ＮＳ50mｌ
0.25g
q 8ｈ,Iv，ｇｔt
201５.7.２８—7.31
经验性抗菌治疗
药 物 治 疗 日 志
病例特点描述:
患者田佳恒,男,1岁,主因“阑尾术后1９天,突发右下腹疼痛8小时，伴高热"入院。患者1９天前在北京儿研所确诊“急性化脓穿孔性阑尾炎”并急诊行腹腔镜下阑尾切除术，术后给予奥硝唑（剂量不详)抗炎治疗12天，康复出院．今日下午２时左右无明显诱因突然出现右下腹剧烈疼痛伴哭闹,发热，体温最高39℃.急入我院求治,门诊查B超后以“腹痛待查 阑尾术后”收入院。患者自发病以来无头痛头晕,无心悸气短，无恶心呕吐,无腹胀腹泻，排大小便无异常。Ｂ超示：阑尾术后 腹腔积液。 初步诊断:腹痛待查 阑尾术后 腹腔积液。
一般情况：体温:3９度,脉搏：１26次/分，呼吸：28次／分.一般情况可,神智清楚，语言流利，心肺未及异常。
专科检查：腹平，脐部及下腹可见手术瘢痕,腹肌软，肝脾未及，右下腹压痛阳性，反跳痛阴性,叩腹呈鼓音，移动性浊音阴性,肠鸣音正常．腰大肌试验阴性，闭孔内肌试验阴性。
辅助检查:腹部Ｂ超提示:阑尾术后,腹腔积液。
二、用药分析
阑尾炎常见混合感染：肠杆菌(大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属);拟杆菌（尤其下消化道穿孔）;铜绿假单胞菌；奥硝唑只能覆盖革兰阴性厌氧菌,革兰阴性需氧菌无法覆盖。考虑到患儿对β—内酰胺类抗生素过敏,所以尽量不再考虑β—内酰胺类抗生素，患者为1周11月患儿，喹诺酮类抗生素不能使用。所以选择奥硝唑（0．０8g，q12ｈ，ｉvgｔt)联合氨曲南(0.２５g,q8h，ivgtｔ)是恰当的。
方案评价:腹腔感染是混合感染,奥硝唑仅能覆盖厌氧菌,革兰阴性需氧杆菌未覆盖。考虑到患者为１周11月患儿，喹诺酮类抗生素不能使用,患儿对β—内酰胺类抗生素过敏,可选择奥硝唑＋氨曲南治疗方案。患儿体重8千克。氨曲南的剂量为日龄>２8d，３0mg/kg，q6h。奥硝唑为１0mｇ/kg,q１2h,（大于3岁)。可以参照甲硝唑,日龄>2８ｄ,７.５mｇ/ｋg，q8—6ｈ．所以最终方案为：奥硝唑0.06g,ｑ8ｈ+氨曲南0．24g，q6h．考虑到患儿依存性以及药物药效动力学，奥硝唑(０。０8ｇ,q12ｈ，ivgtｔ)联合氨曲南(0。25g，q8h，ivgtt)仍然是合适的.
阑尾炎病历模板
入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38。
以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红,无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8 C P 78 次/分R 18 次/分BP: 125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀,咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂医师：音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
阑尾炎病历模板
入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
阑尾炎药历
3、输注过程中应注意监测肾功能和心肺功能，血清钾、钠浓度等。
其他主要治疗药物：
药物名称 用法用量起始时间 停止时间
0.9%氯化钠注射 100mlivgtt once2015.07.082015.07.08
氟比洛芬酯针50mg
药 物 治 疗 日 志
2015-07-09（D3）
今日患者无发热，无咳嗽，无心慌，无胸闷。无腹胀，无恶心，无呕吐，已排气，未排便。查体：T 36.5℃，P 65次/分，R 24次/分，BP 110/70mmHg，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。腹部平，右下腹手术切口无红肿，无渗出，轻度压痛。
治疗方案分析：
患者为年轻男性，无其他基础疾病，抗感染48h，无发热，一般状况可，可继续抗感染治疗。
2015.7.16
药 学 带 教 老 师 评 语
熟悉病人的诊疗原则，能对初始治疗方案进行分析且分析时能结合可能的致病菌及药物作用特点，能对治疗药物进行药物监护及对病人进行用药教育，建议治疗药物监护点明确同时要给出具体建议，便于执行和操作。
XXX
2015.7.14
3、及时评价抗感染治疗的效果。
三、患者出院后继续治疗方案和用药指导
1、无出院带药；
2、出院后注意休息，合理饮食；
3、出院一周后建议门诊复查时完善血常规等相关指标。
临 床 带 教 老 师 评 语
熟悉病人的治疗原则，对病人的治疗用药掌握得比较好，能对病人用药监护和用用药指导，在治疗中发挥了积极的作用。
XXX
22.5
血型
不详
血压(mmHg)
120/80
体表面积(m2)
1.93
不良嗜好
阑尾炎大病历书写规范模板范文
阑尾炎大病历书写规范模板范文英文回答：Appendicitis Medical Record Writing Guidelines Template Sample.Chief Complaint: The patient presented with severe abdominal pain in the right lower quadrant.History of Present Illness: The patient, a 35-year-old male, complained of sudden onset of abdominal pain that started around the umbilicus and gradually shifted to the right lower quadrant. The pain was sharp, continuous, and aggravated by movement. He also experienced nausea and vomiting. The patient denied any history of similar episodes in the past.Past Medical History: The patient had no significant past medical history. He had not undergone any surgeries before.Physical Examination:Vital signs: Blood pressure 120/80 mmHg, heart rate 90 bpm, respiratory rate 18 breaths per minute, andtemperature 37.5°C.Abdominal examination: Tenderness in the right lower quadrant with guarding and rebound tenderness. No palpable mass or organomegaly was observed. Bowel sounds were normal.Diagnostic Tests:Complete blood count: Elevated white blood cell count (15,000/mm³) with a left shift.Urinalysis: No significant findings.Abdominal ultrasound: Non-compressible appendix measuring 8 mm with surrounding fluid collection.Impression: Acute appendicitis.Plan:The patient will be prepared for an emergency appendectomy.Intravenous fluid resuscitation will be initiated.Intravenous antibiotics will be administered preoperatively.Postoperative pain management will be provided.Close monitoring of vital signs and surgical wound will be performed.中文回答：阑尾炎大病历书写规范模板范文。
阑尾炎病历模板最新版
入院记录首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃P 78次/分R 18次/分BP：125/80mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
阑尾炎药历模板
患者今日阑尾切除术后第一天，无发热，无咳嗽，无腹胀，无恶心、呕吐，今晨排气少量，未排便。查体：T36.5℃，P 78次/分，R 20次/分，BP110/70mmHg，神志清，精神可，自主体位，查体合作。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。腹部平，右下腹手术切口无红肿，无渗出，轻度压痛。
一、抗感染治疗
阑尾炎其常见的病原菌为以大肠埃希菌为主的革兰氏阴性菌、以脆弱拟杆菌为主的厌氧菌和以较少见的肠球菌为主的革兰氏阳性菌，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。因此在选用抗菌药物时应该兼顾革兰氏阴性菌和厌氧菌，可以选择第二代头孢菌素或头孢噻肟钠，并且可以加用甲硝唑。头孢米诺属于头霉素类抗生素，患者单独使用头孢米诺也可覆盖到革兰阴性菌、阳性菌及厌氧菌，治疗方案合理。
2015-07-07（D1）
初步诊断：（1）急性局限性腹膜炎
（2）急性化脓性阑尾炎
（3）痔疮切除术后
诊疗计划：（1）禁饮食
（2）术前准备，急诊手术
（3）心理、康复治疗指导
今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中见：阑尾位于回肠后位，与周围组织粘连较重，13.0cm×1.0cm大小，伴化脓、充血、水肿，腹腔内脓液约200ml，分解粘连，顺行切除阑尾，送石蜡病理。手术顺利，术后安返病房，病人生命体征平稳，
混合糖电解质注射液 500mlivgttqd2015.07.082015.07.11
维生素C针2g
0.9%氯化钠注射液100mlivgttbid2015.07.082015.07.11
头孢米诺粉针 2g
葡萄糖氯化钠注射液500ml ivgtt once 2015.07.082015.07.08
核黄素磷酸钠针10ml
（3）辅助检查：血常规示WBC17.27×109/L，N% 88.20%
慢性阑尾炎住院病历模板范文
慢性阑尾炎住院病历模板范文 English Answer:Medical History of Chronic Appendicitis.Patient Information:Name:Age:Gender:Medical Record Number:Date of Admission:Date of Discharge:Chief Complaint:Abdominal pain.History of Present Illness:The patient presents with a history of chronic, intermittent abdominal pain in the right lower quadrant. The pain is typically described as dull, aching, and may be accompanied by nausea, vomiting, and/or diarrhea. The pain is exacerbated by eating and lying down, and relieved by sitting up or walking around.The patient has experienced these symptoms for the past several months. The pain has been gradually worsening in severity and frequency.The patient has no history of fever, chills, or weight loss.Past Medical History:No significant past medical history.Surgical History:No prior abdominal surgeries.Medications:No current medications.Allergies:No known drug allergies.Family History:No significant family history of gastrointestinal disorders.Social History:The patient is a non-smoker and social drinker.The patient works as a teacher and lives with their spouse and children.Physical Examination:Vital signs:Temperature: 98.6 F (37.0 C)。
阑尾炎药历模板
建立日期：2015年07月07日建立人：XXX
姓名
XXX
性别
男
出生日期
1989年11月29日
住院号
XXXX
住院时间：2015年07月07日
出院时间：2015年07月12日
籍贯
XX市
民族
汉
工作单位
XXXX
联系地址
XXX路7号
邮编
XXX
电话
XXX
身高(cm)
180
体重(kg)
73
体重指数(Kg/m2)
维生素C针2g
0.9%氯化钠注射液100mlivgttbid2015.07.082015.07.11
头孢米诺粉针2g
葡萄糖氯化钠注射液500ml ivgtt once 2015.07.082015.07.08
核黄素磷酸钠针10ml
复合磷酸氢钾针2ml
氯化钾针10ml
初始治疗方案分析：
患者，男，26岁，因“转移性右下腹痛6小时”入院，入院时伴发热（T：37.3℃），伴恶心、呕吐，血常规示WBC17.27×109/L，N% 88.20%，明显升高。诊断为“急性局限性腹膜炎；急性化脓性阑尾炎”，择期进行手术治疗，手术后主要给予抗感染、补液治疗。
药学带教老师评语
熟悉病人的诊疗原则，能对初始治疗方案进行分析且分析时能结合可能的致病菌及药物作用特点，能对治疗药物进行药物监护及对病人进行用药教育，建议治疗药物监护点明确同时要给出具体建议，便于执行和操作。
XXX
2015.7.14
一、抗感染治疗
阑尾炎其常见的病原菌为以大肠埃希菌为主的革兰氏阴性菌、以脆弱拟杆菌为主的厌氧菌和以较少见的肠球菌为主的革兰氏阳性菌，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。因此在选用抗菌药物时应该兼顾革兰氏阴性菌和厌氧菌，可以选择第二代头孢菌素或头孢噻肟钠，并且可以加用甲硝唑。头孢米诺属于头霉素类抗生素，患者单独使用头孢米诺也可覆盖到革兰阴性菌、阳性菌及厌氧菌，治疗方案合理。
阑尾炎药历
（3）对治疗药物的分析意见；
（4）患者用药变更及原因；
（5）患者用药后临床观察及分析；
（6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标：
（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；
（8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；
2020.2.21
患者以"转移性右下腹痛14小时"为主诉入院。专科检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波；未见腹壁静脉曲张；脐正常无突出及分泌物；右下腹麦氏点附近压痛阳性，反跳痛阳性，无液波震颤，无振水声，肝脾肋下未触及；Murhpy征阴性；腹部叩鼓音，肝肾区无叩痛，肝浊音界存在，无移动性浊音，听肠鸣音正常存在4-5次/分。辅助检查:1.2020年02月21日,在本院，血常规：白细胞数目:15.83×109/L，中性细胞数目：12.68×109/L,中性粒细胞百分比80.2（%），淋巴细胞比率15.2（%）。2.2020年02月21日,在本院，腹部超声：右肾囊性灶，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、左肾图像未见明显异常。3.2020年02月21日,在本院，右下腹超声：右下腹（阑尾）区可见条状低回声（阑尾炎待排）。治疗方案：现结合患者目前查体及辅助检查结果回报，目前可诊断：1、急性阑尾炎2、右肾囊肿，患者急性阑尾炎诊断明确，手术指征明确，无明显手术禁忌症，告知患者及其家属病情、手术和保守治疗方案后，患者及其家属要求行手术治疗，告知患者及家属术中及术后风险及并发症，患者及其家属表示理解，并签字同意手术治疗，拟定于今日急诊在全麻下行经腹腔镜阑尾切除术，做好术前准备，阑尾炎常见于大肠杆菌（革兰氏阴性菌），故给予我院广谱抗生素头孢呋辛钠1.5g静点一日三次抗感染治疗，做好术前准备。
治疗原则：系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。
阑尾炎病历模板范文
阑尾炎病历模板范文阑尾炎是一种常见的疾病，医生需要记录患者的病历以方便后续治疗和观察。
本文提供一份阑尾炎病历模板范文，供医生参考使用。
下面是本店铺为大家精心编写的4篇《阑尾炎病历模板范文》，供大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
《阑尾炎病历模板范文》篇1阑尾炎病历模板患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX 岁婚姻状况：已婚/未婚住址：XXX 联系电话：XXX就诊时间：XXXX 年 XX 月 XX 日主诉：转移性右下腹疼痛现病史：患者于 XX 天前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断为阑尾炎，给予输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以阑尾炎收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查：T：XXX°C P：XXX 次/分 R：XXX 次/分 BP：XXX/XXX mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
心肺听诊未发现异常。
腹部平软，右下腹压痛，无反跳痛，肌紧张。
辅助检查：血常规：XXX尿常规：XXX生化检查：XXX腹部 CT：XXX诊断：阑尾炎治疗计划：1. 给予抗生素治疗；2. 进行手术治疗；3. 给予止痛、抗炎等对症治疗。
《阑尾炎病历模板范文》篇2阑尾炎病历模板入院记录姓名：张三性别：男年龄：25 岁职业：学生住址：某某市某某区某某街道入院日期：2023 年 2 月 18 日记录日期：2023 年 2 月 18 日婚姻状况：未婚病史陈述者：患者本人主诉：右下腹痛伴发热 3 天现病史：患者于入院前 3 天无明显诱因出现右下腹部疼痛，疼痛呈持续性，逐渐加重，疼痛时伴有发热、恶心、呕吐。
阑尾炎标准化医嘱模板
阑尾炎标准化医嘱模板长期医嘱入院第一天、手术日按硬膜外麻醉/全麻下行阑尾切除术后护理特级护理禁饮食心电监护血氧饱和度监测留置导尿持续吸氧腹腔引流管护理、计量0.9%氯化钠注射液 250ml头孢二代 2g ivdrip bid奥硝唑 100ml ivdrip bid0.9%氯化钠注射液 20ml地塞米松5mg庆大霉素4万u 雾化吸入bid术后第一日Ⅰ级护理测血压bid术后第二日禁食术后第三日普食Ⅱ级护理临时医嘱入院第一天、手术日血常规、尿常规、粪常规肝功、肾功、电解质凝血功能输血四项十二通道心电图胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片心内科会诊（必要时）内分泌会诊（必要时）一日七次血糖肺通气功能检查拟于今日急诊在硬膜外麻醉/全麻下阑尾切除术术区备皮术前禁饮食术前留置导尿头孢二代皮试（）0.9%氯化钠注射液 100ml0.9%氯化钠注射液 250ml头孢唑啉钠 2g ivdrip奥硝唑 100ml ivdrip10%葡萄糖注射液 500ml氨甲苯酸 2.0酚磺乙胺 0.2 ivdrip奥硝唑 100ml ivdrip头孢二代 2g ivdrip0.9%氯化钠注射液 20ml地塞米松5mg庆大霉素4万u 雾化吸入术后第一天拔出尿管术后第二天血常规术后第三天大换药术后第五天大换药术后第七天大换药拆线出院术后第天停第天医嘱术后第天停第天医嘱术后第天停第天医嘱。
阑尾炎病历模板
阑尾炎病历模板(总11页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--确山县盘龙镇卫生院住院病历主诉：转移性右下腹疼6天现病史：6天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性隐痛，逐渐移向脐部，数小时后移向右下腹，不伴有发热、恶心、呕吐、黄疸、尿频、尿急及咳嗽咳痰症状。
疼痛能够忍受，到我院门诊就诊，诊断：阑尾炎，输液治疗。
输液后腹痛减轻。
今来我院要求手术治疗，门诊以“阑尾炎”收住我科。
发病以来，神志清楚，精神差，饮食睡眠差，二便正常。
既往史：既往体健。
既往有右腹股沟斜疝病史，无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，预防接种随当地进行。
个人史：生于原籍，无外地长期久居史，无疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：已婚。
家族史：否认有家族性遗传病史。
体格检查T：℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形，毛发分布无异常，口腔黏膜完整无溃疡。
双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，挤压分离实验阴性。
肋间隙无增宽，语颤无增强。
心前区无隆起，心尖博动位置正常，心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。
右下腹局部压痛，无反跳痛，以麦氏点为明显，痛点固定，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。
右腹股沟可见鸡蛋大小包块，站立或咳嗽时坠入阴囊，平卧位时消失，伴坠痛。
脊柱居中，生理曲度存在，双肾区无压痛叩击痛。
四肢无畸形，活动自如，肌力及肌张力正常，双下肢无麻木及指凹形水肿，无杵状指（趾）。
阑尾炎病历模板之欧阳美创编
首次入院记录主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查以“阑尾炎”收住入院。
患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大便未行，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史，46岁闭经。
家族史：父母已故，原因不详。
否认家族遗传性及传染性疾病。
体格检查T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜轻度黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。
药历普外科急性阑尾炎
2020-05-31
临时
奥硝唑氯化钠注射液(软袋)[100ml:0.5gX1支/支]
针剂
0.5g 静脉滴注 ONCE
2020-05-31
2020-05-31
临时
5%葡萄糖注射液(双阀)(500ml)[500ml:25gX1瓶/瓶]
注射液
500ml 静脉滴注 ONCE
2020-05-31
既往病史：
平素身体健康状况良好，无高血压、糖尿病、心脏病疾病史，无传染病史，预防接种史随社会进行，外伤手术史：10年前患者因外伤于新郑市中医院行“双足跟手术”（具体术式不详），无输血史，无食物及药物过敏史。
既往用药史：
无
家族史：
父已故母已故（具体原因及时间不详），2哥1弟1妹，其中1哥已故（具体原因及时间），无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。
长期
奥硝唑氯化钠注射液(软袋)[100ml:0.5gX1支/支]
针剂
0.5g 静脉滴注 Q12h
2020-05-31
2020-06-05
长期
0.9%氯化钠注射液(100ml)(双阀)[100ml:0.9gX1瓶/瓶]
注射液
100ml 静脉滴注 Qd
2020-05-31
2020-06-02
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
2020-05-31
临时
维生素B6注射液[2ml:0.1gX10支/盒]
注射液
0.1g 静脉滴注 ONCE
2020-05-31
2020-05-31
临时
维生素C注射液[5ml：1gX5支/盒]
注射液
1g 静脉滴注 ONCE
阑尾炎治疗方案病历模板
病历编号：____________________患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________就诊日期：____________________主诉：右下腹疼痛，发热，恶心呕吐。
现病史：患者于____年__月__日出现右下腹疼痛，疼痛呈持续性，伴发热，体温最高达____℃。
伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。
患者于当地医院就诊，诊断为阑尾炎，建议手术治疗。
患者因惧怕手术，故来我院就诊。
既往史：患者既往体健，无手术史，无药物过敏史。
家族史：家族中无类似病史。
体格检查：体温：____℃，脉搏：____次/分，呼吸：____次/分，血压：____/____mmHg。
全身检查：神志清楚，精神可，营养中等，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。
专科检查：1. 腹部检查：右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张，墨菲征阴性。
肝、脾、肾无异常。
2. 肠鸣音：正常。
辅助检查：1. 实验室检查：（1）血常规：白细胞计数：____×10^9/L，中性粒细胞百分比：____%。
（2）尿常规：正常。
2. 影像学检查：（1）腹部超声：提示阑尾炎。
（2）胸部X光片：正常。
诊断：急性阑尾炎。
治疗方案：1. 术前准备：（1）完善相关检查，包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等。
（2）禁食、禁水。
（3）术前30分钟给予抗生素预防感染。
2. 手术治疗：（1）采用腹腔镜阑尾切除术。
（2）术中仔细操作，避免损伤周围组织。
（3）术后密切观察生命体征。
3. 术后处理：（1）术后给予抗生素预防感染。
（2）保持切口清洁干燥，避免感染。
（3）观察切口愈合情况，如有异常及时处理。
（4）鼓励患者早期下床活动，预防血栓形成。
（5）给予营养支持，增强机体抵抗力。
（6）术后3-5天复查血常规，根据结果调整治疗方案。
（7）术后7-10天拆线。
注意事项：1. 术后保持良好的休息，避免剧烈运动。
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1、告知患者继续多下床走动或在床上做翻身、曲腿动作，促进恢复。
2、因患者已排气，恢复可，可适量进食，应以小米粥、鱼汤等流质饮食为主，禁食易产气、油腻、生冷、辛辣刺激等食物，以免引起腹胀等不适症状。
2015-07-10（D4）
患者今日术后第三天，患者无发热，无咳嗽，无心慌胸闷，无腹胀，已排气，未排便。查体：神志清，精神可，自主体位。双肺呼吸音清，无干湿啰音。腹部平坦，右下腹手术切口无红肿，无渗出，轻度压痛。
一、抗感染治疗
阑尾炎其常见的病原菌为以大肠埃希菌为主的革兰氏阴性菌、以脆弱拟杆菌为主的厌氧菌和以较少见的肠球菌为主的革兰氏阳性菌，且多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。因此在选用抗菌药物时应该兼顾革兰氏阴性菌和厌氧菌，可以选择第二代头孢菌素或头孢噻肟钠，并且可以加用甲硝唑。头孢米诺属于头霉素类抗生素，患者单独使用头孢米诺也可覆盖到革兰阴性菌、阳性菌及厌氧菌，治疗方案合理。
2015.7.16
药 学 带 教 老 师 评 语
熟悉病人的诊疗原则，能对初始治疗方案进行分析且分析时能结合可能的致病菌及药物作用特点，能对治疗药物进行药物监护及对病人进行用药教育，建议治疗药物监护点明确同时要给出具体建议，便于执行和操作。
XXX
2015.7.14
治疗方案分析：
患者术后抗感染72h，生命体征良好，抗感染治疗方案有效。
治疗药物监护计划：
建议患者今日复查血常规，电解质水平。
2015-07-11（D5）
患者无发热，无咳嗽，无心慌，无胸闷。无腹胀，无恶心、呕吐，已排气、排便。查体：T 36.4℃，P 70次/分，R 24次/分，BP 115/70mmHg，神志清，精神可，自主体位，右下腹手术切口无红肿，无渗出，愈合良好，医师准予明日出院。
2、混合电解质注射液：滴注速度应低于0.5g/kg/hr（以果糖计）。
3、输注过程中应注意监测肾功能和心肺功能，血清钾、钠浓度等。
其他主要治疗药物：
药物名称 用法用量起始时间 停止时间
0.9%氯化钠注射 100mlivgtt once2015.07.082015.07.08
氟比洛芬酯针50mg
药 物 治 疗 日 志
治疗方案评价：
患者入院后诊断为急性化脓性阑尾炎，手术部位为污染切口，术后抗感染72h，评价疗效。
治疗药物监护有不适及时告知医师、护士。
2、密切监测肾功能和电解质平衡情况。
用药教育：
患者禁食一天，可尝试性少量饮水，1、告知患者要多下床走动，预防肠粘连、有利于增加心肺功能减少肺部并发症，改善血液循环，避免因静脉血流缓慢并发静脉血栓，增加肠蠕动，减少腹胀感，还有利于膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留的发生。
2015-07-09（D3）
今日患者无发热，无咳嗽，无心慌，无胸闷。无腹胀，无恶心，无呕吐，已排气，未排便。查体：T 36.5℃，P 65次/分，R 24次/分，BP 110/70mmHg，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。腹部平，右下腹手术切口无红肿，无渗出，轻度压痛。
治疗方案分析：
患者为年轻男性，无其他基础疾病，抗感染48h，无发热，一般状况可，可继续抗感染治疗。
混合糖电解质注射液 500mlivgttqd2015.07.082015.07.11
维生素C针2g
0.9%氯化钠注射液100mlivgttbid2015.07.082015.07.11
头孢米诺粉针 2g
葡萄糖氯化钠注射液500ml ivgtt once 2015.07.082015.07.08
核黄素磷酸钠针10ml
治疗方案分析：
患者病情稳定，手术切口愈合良好，已排便、排气，入院第5日，无发热，明日可出院。
治疗药物监护计划：
患者住院期间症状稳定，但一直未复查血常规等生化指标，考虑到患者为青年人，无基础疾病，可出院一周后门诊复查时完善相关指标。
药 物 治 疗 总 结志
患者孙啸，男，26岁，因“转移性右下腹痛6小时”入院，伴随发热，恶心、呕吐，腹膜刺激症状，检查WBC升高，主要诊断为“急性局限性腹膜炎；急性化脓性阑尾炎”，入院后主要给予抗感染，补液支持治疗，治疗5天，患者无明显腹胀、肠蠕动恢复、排气顺畅，好转出院。
初始药物治疗监护计划：
一、头孢米诺
使用后若出现腹泻，应警惕伪膜性肠炎的发生，嘱患者若出现腹泻应及时告知医师或护士。
二、补液
1、醋酸钠林格注射液：告知患者及家属醋酸钠林格注射液中含有氯化钾，在静脉滴注过程中有可能血管出现疼痛感，如出现此情况可告知护士将其滴注速度调整，不可自行随意调整滴速，且输注过快可能导致钠潴留，引起水肿、血压升高、心率加快、胸闷、呼吸困难，甚至急性左心衰竭。
2、补液治疗
因行肠道部位手术，术后禁食，给予混合糖电解质、醋酸钠林格补充能量和少量钾离子和钙离子，给予核黄素磷酸钠和磷酸氢钾补充维生素和磷，补液治疗4天，未出现药物相关不良反应。
二、药师在本次治疗中参与药物治疗工作
1、向患者及其家属告知主要治疗药物的作用、使用方法，嘱其不可自行调整输液速度；
2、密切关注患者用药过程及用药效果、监测药品可能发生的不良发应；
一、病人住院期间主要药物治疗情况
1、抗感染治疗
患者入院时已有腹膜刺激症状，入院第一天行阑尾切除术，术中见阑尾伴化脓、充血、水肿，腹腔内脓液约200ml，分解粘连，确定手术切口为感染切口，使用头孢米诺抗感染治疗，能有效覆盖化脓性阑尾炎感染常见的阴性菌、阳性菌及厌氧菌。术后患者无发热，生命体征良好，治疗4天，手术切口无红肿，无渗出，愈合良好。用药期间未出现药物相关不良反应。
二、补液支持治疗
患者术后禁饮食，需等到胃肠活动恢复后才能进食。混合糖电解质、醋酸钠林格是机体循环中重要的碳水化合物，可被机体大部分细胞利用，用于补充能量，调节体液、电解质、酸碱平衡。此外还可补充少量钾离子和钙离子。
术后胃肠功能恢复时间长，吸收功能受限，维生素与微量元素是人体必需营养素，参与多项代谢与功能，而大多为人体无法自身合成，故给于核黄素磷酸钠和磷酸氢钾补充维生素和磷，满足患者的基础代谢需求。
3、及时评价抗感染治疗的效果。
三、患者出院后继续治疗方案和用药指导
1、无出院带药；
2、出院后注意休息，合理饮食；
3、出院一周后建议门诊复查时完善血常规等相关指标。
临 床 带 教 老 师 评 语
熟悉病人的治疗原则，对病人的治疗用药掌握得比较好，能对病人用药监护和用用药指导，在治疗中发挥了积极的作用。
XXX
教学药历首页
建立日期：2015年07月07日 建立人：XXX
姓名
XXX
性别
男
出生日期
1989年11月29日
住院号
XXXX
住院时间：2015年07月07日
出院时间：2015年07月12日
籍贯
XX市
民族
汉
工作单位
XXXX
联系地址
XXX路7号
邮 编
XXX
电 话
XXX
身高(cm)
180
体重(kg)
73
体重指数(Kg/m2)
22.5
血型
不详
血压(mmHg)
120/80
体表面积(m2)
1.93
不良嗜好
（烟、酒、药物依赖）
无烟、酒嗜好；无药物依赖
主诉和现病史：
主诉：转移性右下腹痛6小时。
现病史：6小时前无明显诱因出现腹痛，以上腹及脐周明显，呈钝痛样，持续性加重。腹痛渐转移并固定于右下腹，持续性钝痛样，无放射。伴发热，伴恶心、呕吐，无返酸嗳气。无发冷寒战，无心悸，无头晕，无胸闷憋气。伴乏力，遂来急诊就诊，诊断为“急性阑尾炎”，为行进一步手术诊治，急症收入普外科。发病以来伴发热，伴恶心呕吐，无胸闷咳嗽。进食差，小便正常，排气可，未排大便。近来无明显消瘦。
复合磷酸氢钾针 2ml
氯化钾针10ml
初始治疗方案分析：
患者，男，26岁，因“转移性右下腹痛6小时”入院，入院时伴发热（T：37.3℃），伴恶心、呕吐，血常规示WBC17.27×109/L，N% 88.20%，明显升高。诊断为“急性局限性腹膜炎；急性化脓性阑尾炎”，择期进行手术治疗，手术后主要给予抗感染、补液治疗。
（3）辅助检查：血常规示WBC17.27×109/L，N% 88.20%
出院诊断：
（1）急性局限性腹膜炎
（2）急性化脓性阑尾炎
（3）痔疮切除术后
初始治疗方案：
主要治疗药物：
药物名称 用法用量起始时间 停止时间
醋酸钠林格注射液500mlivgttqd2015.07.082015.07.11
氯化钾针1g
既往用药史：
无
家族史：
父母、兄弟、姐妹身体健康。否认家族中有遗传病、传染病史及肿瘤病病史
伴发疾病与用药情况：
无
过敏史：
无药物、食物过敏史
药物不良反应及处置史：
无
入院诊断：
（1）急性局限性腹膜炎
（2）急性化脓性阑尾炎
（3）痔疮切除术后
诊断依据：
（1）青年男性，因“转移性右下腹痛6小时”入院
（2）查体：腹平软，右下腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（-），肠鸣音弱
2015-07-07（D1）
初步诊断：（1）急性局限性腹膜炎
（2）急性化脓性阑尾炎
（3）痔疮切除术后
诊疗计划：（1）禁饮食
（2）术前准备，急诊手术
（3）心理、康复治疗指导
今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中见：阑尾位于回肠后位，与周围组织粘连较重，13.0cm×1.0cm大小，伴化脓、充血、水肿，腹腔内脓液约200ml，分解粘连，顺行切除阑尾，送石蜡病理。手术顺利，术后安返病房，病人生命体征平稳，
查体：T：37.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg，患者腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见肠型，右下腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（-），Murphy征阴性，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。