优秀药历模板
药历书写模板-简-1(R)
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
辅助检查：
包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3.病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。
X月X日入院第1天
病情：
用药：
分析：
监护：
药师意见可以写到分析里，也可以单列一个药师意见。根据情况调整。此时用药日志的分析侧重于分析药物的合理、有效、安全。比如为什么针对这个患者，选择同类药物中的这个药物。用药疗程剂量是否合适。监护里侧重于对药物安全性的分析。
始终要注意针对患者个人情况，个体化治疗！！！
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1Байду номын сангаас出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
药历-教学药历
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名：性别：出生日期：住院号：籍贯：民族：职业：
联系方式：
身高(cm)：体重(kg)：体重指数：
不良嗜好（烟、酒、
药物依赖）
住院时间：出院时间：
出院诊断：
主诉及现病史：
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
初始治疗用药：（可以使用表格形式）治疗原则与初始治疗方案分析：
药物治疗监护要点：
主要治疗药物：（可以使用表格形式）实验室数据：（可以使用表格形式）
药物治疗日志
记录内容：
日期
主要病情变化
主要阳性体征
主要实验室检查
用药调整
用药监护（用药监护计划的具体体现）
签字
药物治疗总结
临床带教老师评语药学带教老师评语。
优秀药历——精选推荐
优秀药历
教学药历⾸页
建⽴⽇期：*年*⽉*⽇建⽴⼈：*
影像学资料
胸部CT（4-08）：1.肺⽓肿 2.⽀⽓管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿⼤ 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内⼩囊肿可能 6.⾎管壁钙化。
胸部CT（4-15）：1.双肺间质性肺纤维化，肺⼤泡形成；2.纵膈及双肺门多发⾼密度趋钙化的淋巴结；3.肝囊肿。
*年*⽉*⽇*
患者病情稳定，⼊院后未再出现咯⾎，⽆咳嗽、咳痰、发热等不适主诉。
查体：双肺呼吸⾳粗，双下肺可闻及少量湿性啰⾳，⼼⾳有⼒，律齐，腹软，⽆压痛及反跳痛，双下肢不肿。
辅助检查：完善⾎尿便常规、⽣化、凝⾎、术前、⼼电图、胸⽚、腹部B超、胸部CT等常规检查；痰病原学检测：痰普通细菌涂⽚及染⾊、痰找抗酸杆菌；肿瘤标记物、肺癌组合、痰脱落细胞检查。
药物治疗⽅案：抗感染、化痰、降压。
药学监护：。
药历教学模板
教学药历首页病区：床号：建立时间：创建人：姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：工作单位：家庭电话：联系地址及邮编：身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依抽烟史10余年，否认饮酒史主诉：反复胸闷3月余，加重1周现病史：患者于3月前起，无明显诱因下出现胸闷，心悸，胸闷位于心前区，范围约拳头大小，呈压榨样，无向他处放射，无出冷汗，无耳鸣、头晕，休息数分钟可自行缓解，无濒死感；无晕厥、气促，无夜间端坐呼吸；当时未予注意，症状反复。
于1周前上述症状再发，且较前加重，持续时间较前延长，于今日来我院就诊，收入我院。
患病以来，患者精神好，饮食好，夜间睡眠好，体重无变化，大、小便正常。
查体：T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：125/78mmHg。
神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音，心率90次/分，心律绝对不齐，心音强弱不一，各瓣膜区未闻及明显杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：急诊生化、心功酶（2014.5.11）：尿素氮8.78mmol/L（2.86-8.2），葡萄糖10.09 mmol/L（3.89-6.11），肌酐172umol/L（62-115），肌酸激酶255U/L（38-174），电解质、肝功能、甲功三项、D-二聚体、凝血指标未见异常。
既往病史：糖尿病病史10余年，慢支、肺气肿病史10年。
无先天性心脏病史，否认高血压病史，否认肝炎病史、结核病史，无血吸虫病史，无手术史，无输血史，无过敏史。
既往用药史：格列齐特缓释片30mg，po，bid；盐酸二甲双胍缓释片1g，po，qd；已用七八年；近半年改用胰岛素，早晚各18U，自述血糖控制可。
使用胰岛素后体重增加近10kg，停用，继续换口服降糖药物。
因有牙龈出血，未服用阿司匹林。
家族史：否认家族性遗传性疾病史。
药历书写范例(刘娟)
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
住院患者药历推荐格式1
既往病史：
填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
既往用药史：
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
家族史：
记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性疾病的危险因素；职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史；生活习惯及嗜好（烟、酒、麻醉毒品使用量及年限）；婚史，配偶健康状况，性生活状况；月经史，生育史。
推荐格式1（初学者使用）
住院患者药历
建立日期：年月日 建立人：
姓名
性别
出生日期
年月日
住院号
住院时间年月日
出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话：
联系地址：
手机号：
邮编：
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉是对患者入院原因的概括性陈述，应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展，较详细地描述患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史指患者此次起病后经过的药物治疗以及患者对治疗的反应，应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。
药历模板
偶可发生周围血象一过性中性粒细胞减少和血小板减少等血液学检查指标改变，尤其易发生于有严重基础疾病的患者，三日后复查血常规。
主要治疗药物：见表2。应随时填写。
①痰热清注射液为中成药，不良反应已知的有：皮疹、高热、喉头水肿、胸闷气促等，如出现不良反应，应立即停药，视情况作相应处理。Vc注射液为酸性，如与之合并用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。严格控制输液速度，滴速过快或有渗漏可引起局部疼痛。
②新癀片胃及十二指肠溃疡者慎用，个别患者空腹服药会有眩晕、咽干、倦怠、胃部嘈乱不适、轻度腹泻，停药后自行消失，宜交代患者必要时饭后半小时服用。
查体：T36.8℃P93次/分，R21次/分，BP106/61mmHg,浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈软，气管居中，触觉语颤正常，两肺叩诊呈清音，听诊左上肺可闻及水泡音。
辅助检查：2007-10-07血常规：WBC 7.0×109/L NEU% 94.1% RBC 2.76×1012/L PLT 48×109/L痰找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌电子支气管镜:炎症改变,刷片未见恶性细胞.心电图:窦性心动过速.
（1）控制房颤心律
（2）改善心功能
初始药物治疗方案分析：系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
表1初始药物治疗方案
药品名称
给药途径
给药剂量
起始时间
停止时间
用药天数（日）
备注
分析：
1.患者间断发热多日，双肺底可闻及少许湿啰音，不排除感染发热的可能，使用中成药痰热清注射液清热、解毒、化痰，对肺炎链球菌、乙型溶血性链球菌等有一定的抑制作用；
药历模板
教学药历首页建立日期：****年**月**日建立人：*** 姓名性别出生日期住院号住院时间：出院时间：籍贯：民族：住址：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史：既往用药史：骁悉（吗替麦考酚酯）750mg bid新山地明（环孢素A）50mg早，75mg晚强的松15mg qd（早）家族史：无类似病史，亦无其他遗传病史过敏史：否认有食物、药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全出院诊断：移植肾急性排斥反应肾移植术后移植肾功能不全临床诊断要点：1．患者，男，32岁。
因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入院。
患者八个半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于2006年8月1日在我院行同种异体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示血肌酐在正常范围，予以出院，出院后常规三联抗排斥治疗(CSA:50mg/75mg，MMF750mg/750mg，Pred15mg)，24小时尿量3500ml左右。
一个月前在安徽武警总队医院查血肌酐195μmol/L，予以增加CSA用量(CSA:75mg/75mg)，未予以冲击治疗。
2007-04-03再次在安徽武警总队医院查血肌酐268μmol/L，即住院治疗。
住院期间予以甲强龙500mg冲击四天，查移植肾彩超示肾实质内小动脉RI 0.79，肾门部RI 0.86，移植肾弥漫性肿大，130*82*70mm，提示移植肾肿大伴弥漫性病变；血肌酐517μmol/L，总蛋白50.1g，白蛋白27.3g；C0/C2:168/808。
尿量降为2000~2500ml。
2．查体：T36.5℃，P84次/分，R16次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。
两肺呼吸音清，无干、湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。
双下肢轻度水肿。
右下腹弧形切口，移植肾轻压痛，切口愈合好。
教学药历书写范文
教学药历书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
体重：75kg。
职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。
“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。
”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。
患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。
当时没太在意，以为是喝水少了。
结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。
同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。
身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。
自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。
四、既往史。
有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。
（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。
五、过敏史。
对青霉素过敏。
（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。
感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。
这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。
七、临床诊断。
急性咽喉炎伴咳嗽。
（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。
阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。
（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。
（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。
# （一）用药依从性监护。
1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。
阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。
药历书写(药物治疗日志)
教学药历格式建立日期：年月日建立人：2次，每次500ml需滴注2～ 3小时，250ml需滴注1～1.5小时。
根据年龄、症状可适当增减。
20%甘露醇，组织脱水药。
用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。
用法用量按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。
当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。
醒脑静，是由天然麝香、冰片等中药经科学方法提取精制而成的，新型中药注射器剂，对各种病因引起的以及高热等具有显著疗效。
用法用量肌肉注射： 2-4ml/次，1-2次/日；： 10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。
药学监护：A.应用甘油果糖期间需注意患者的血糖水平。
B.应用甘露醇时，由于甘露醇易遇冷结晶，使用前需仔细检查，如有结晶可置热水中或振荡待结晶完全溶解后使用，由于应用的甘露醇为20%的甘露醇（浓度高于15%），故应使用有过滤器的输液器。
3、由于患者双肺听诊呼吸音粗，满肺痰鸣音。
为保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物，给予盐酸氨溴索治疗。
盐酸氨溴索，祛痰药,有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用,可促进肺表面活性物质的分泌、呼吸液的分泌和纤毛运动等。
用于急慢性呼吸道疾病、支气管分泌异常等的治疗。
用法用量成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次15mg，缓慢，严重病例可以增至每次30mg。
药学监护：应用盐酸氨溴索时需注意不能与PH大于6.3的其他溶液混合，以防止因PH升高导致氨溴索游离碱沉淀。
4、由于患者伴有意识障碍，无法自主进食，故给予营养支持治疗，给予肠内营养混悬液（TPF）治疗。
5、患者有高血压史且未规律药物治疗，需加用降压药物治疗，此次治疗方案中未给予。
2010.08.06（入院第二天）100%T：38.8℃，HR：86次/min，BP：150/80mmHg， R：24次/min，SPO2主治查房示：患者老年男性，此次主因突发意识不清，右侧肢体无力2天入院。
空白药历(完整版)
疗效监护：
不良反应监护：
执行情况的监护：
用Hale Waihona Puke 指导：2010-08-10入院第三天
症状体征：
实验室检查结果：
药学监护结果分析：
治疗方案修改：
药物治疗方案分析：
用药指导：
出院录
药物治疗总结
治疗原则和治疗方案：
针对该患者的药物治疗体会如下：
药学监护和用药指导：
药学监护：
疗效监护：
不良反应监护：
执行情况监护：
用药指导：
出院带药和用药指导
出院带药：
用药指导：
注意事项和随访要求
伴发症：
伴随用药：
既往病史、药物治疗史和不良反应史：
过敏史：
个人史：
家族史：
婚姻史：
体格检查：
实验室检查：
诊断：
病程录
2010-08-07入院第一天
治疗原则：
药物治疗方案：
治疗原则和药物治疗方案的分析：
2010-08-08入院第二天
症状体征：
实验室检查结果：
药学监护结果分析（包括疗效、不良反应和执行情况）：
药历首页
姓名
性别
出生日期
住院号
入院时间：
出院时间：
入院诊断：
出院诊断：
主要治疗药物：（药物分类和药物通用名）
本次药物不良反应：
治疗转归：治愈□好转■无效□死亡□自动出院□
入院录
姓名：
性别：
年龄：
民族：
职业：
身高：
体重：
体重指数：
住院号：
入院时间：
联系地址：
联系电话：
药历建立日期：
主诉：
药历模板
2007-04-12
患者入院第一天，一般情况可，双下肢轻度水肿，移植肾轻压痛，切口
愈合好。余无异常。患者病史及诊断要点如前所述。入院诊断：移植肾急性排
斥反应、肾移植术后移植肾功能不全。
药物治疗：
生理盐水 100ml
静
注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）2.5g 滴 bid
生理盐水 100ml
静
前列地尔注射液（凯时）20μg 滴 qd
治疗原则： 1． 继续服用抗排斥药物治疗； 2． 尝试行甲强龙冲击治疗，同时加强辅助治疗措施，如注射用泮托
拉唑（富诗坦）抑酸、前列地尔注射液（凯时）和丹参注射液改善微循环、注 射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（益坦）预防感染、补充蛋白、利尿等治疗，必要
时可行血液透析清除炎症介质及降低毒素治疗； 3． 取得患者同意后行移植肾穿刺活检； 4． 定期查血常规、尿常规、血生化。
无类似病史，亦无其他遗传病史
过敏史： 否认有食物、药物过敏史
药物不良反应及处置史： 无
入院诊断： 移植肾急性排斥反应 肾移植术后移植肾功能不全 出院诊断：
移植肾急性排斥反应 肾移植术后移植肾功能不全
临床诊断要点： 1． 患者，男，32 岁。因“肾移植术后八个半月，血肌酐升高一月余”入
院。患者八个半月前因诊断为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），于 2006 年 8 月 1 日在我院行同种异体尸肾肾脏移植术，术后恢复顺利，血生化检查示 血肌酐在正常范围，予以出院，出院后常规三联抗排斥治疗
2． 查体：T36.5℃，P84 次/分，R16 次/分，BP138/89mmHg，神志清，皮 肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，五官无异常。两肺呼吸音清，无 干、湿罗音，心律齐，未及病理性杂音。双下肢轻度水肿。右下腹弧形切 口，移植肾轻压痛，切口愈合好。
临床药师药历范例
患者：张先生，45岁，男性，已婚，身高175cm，体重80kg临床诊断：高血压，糖尿病药历日期：2023年5月12日一、患者基本情况张先生是一位中年男性，具有高血压和糖尿病两种慢性疾病。
他的身体质量指数（BMI）为28.0，属于肥胖范畴。
高血压病史5年，糖尿病病史3年。
在过去的一年里，他一直规律服用降压药和降糖药物治疗，但血糖和血压的控制情况不太理想。
二、既往用药情况1. 降压药：张先生一直服用苯磺酸氨氯地平片，每日5mg，但血压控制不稳定，波动较大。
2. 降糖药：他服用二甲双胍缓释片，每日2次，每次1片，但血糖控制不理想，空腹血糖和餐后血糖均偏高。
三、药师建议根据张先生的既往用药情况和临床表现，药师提出以下建议：1. 降压药：考虑到张先生的血压控制不稳定，建议增加药物剂量或更换为缬沙坦氢氯噻嗪片（每日1次，每次1片），以加强降压效果。
同时，建议进行24小时动态血压监测，以了解血压波动情况。
2. 降糖药：建议增加二甲双胍缓释片的剂量至每日3次，每次1片，以加强降糖效果。
同时，建议加用阿卡波糖片（每日3次，每次1片），以控制餐后血糖。
如果血糖仍然控制不佳，建议考虑使用胰岛素治疗。
3. 药物治疗的同时，建议张先生注意饮食控制和增加运动量，以协助控制血糖和血压。
4. 建议定期进行肾功能检查和眼底检查，以了解高血压和糖尿病的并发症情况。
5. 建议张先生保持良好心态，避免过度紧张和焦虑，以利于疾病的控制和治疗。
四、随访计划1. 每周进行一次电话随访，了解张先生的血压和血糖控制情况。
2. 每两个月进行一次面对面随访，评估药物治疗效果和不良反应情况，并进行相应的调整。
3. 每半年进行一次健康检查，包括肾功能、血脂、心电图等检查项目。
五、注意事项1. 避免随意停药或改变剂量，以免影响治疗效果。
2. 定期监测血压和血糖，并记录在记录本上。
3. 不良反应发生时应及时就医。
优秀药历模板
优秀药历模板教学药历首页建立日期：* 年* 月* 日建立人：*姓名* 性别* 出生日期* 住院号*住院时间* 出院时间2*籍贯：* 民族* 工作单位：*家庭电话：* 联系地址：* 邮编：身高(cm) * 体重(kg) * 体重指数*血型* 血压mmHg * 体表面积*不良嗜好*主诉和现病史：主诉：间断咯血30 余年，再发 4 小时。
现病史：1日前，患者受凉后感畏寒、发热，当时未测体温，无咳嗽、咳痰、胸痛，无咯血及呼吸困难，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。
4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml, 无咳嗽、咳痰、寒战，无纳差、乏力、心慌，无黑曚及呼吸困难。
遂就诊于我院，诊断为“咯血原因待查支气管扩张？”，为进一步诊治收入呼吸内科。
既往病史：支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。
既往用药史：不详。
家族史：*个人史：无不良嗜好伴发疾病与用药情况：无。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
药物不良反应及处置史：否认药物不良反应。
入院诊断及诊断依据：入院诊断：1. 支气管扩张 2. 肺部感染 3. 肺心病4. 肺气肿诊断依据：1、老年*患者，急性起病。
2、1日前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。
4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。
3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。
4、查体：T 36.2 ℃,P 70 次/ 分,R 20 次/ 分,Bp 126/70 mmHg。
双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。
5、辅助检查：胸部CT（2016-1-08 ）：1. 肺气肿 2. 支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变3. 纵膈淋巴结肿大 4. 左侧少量胸腔积液 5. 肝内小囊肿可能 6. 血管壁钙化。
结合病史、主诉、查体及辅助检查，考虑“ 1. 支气管扩张 2. 肺部感染 3. 肺心病 4.肺气肿”。
教学药历模板
qd
8.2-8.19
单硝酸异山梨酯片（欣康）
20mg
P.O
bid
8.2-8.19
氨氯地平片
5mg
P.O
qd
8.4-8.19
降血脂
辛伐他汀片
20mg
P.O
qn
8.2-8.19
降血糖
盐酸二甲双胍片
0.25g
P.O
bid
8.2-8.19
精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30
10iu
iH
早餐前
8.5-8.19
长期或根据复查结果
扩张血管
甲磺酸氨氯地平（络活喜）
5mg/片1天1次，1次1片
长期或根据复查结果
降压
呋塞米片（速尿）
20mg/片1天2次，1次1片
长期或根据复查结果
利尿，降压
螺内酯片
20mg/片1天1次，1次1片
长期或根据复查结果
利尿，降压
精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30
早晚餐前各10、8iu皮下注射
5.监测患者血糖、尿糖、尿酮体、血乳酸、血肌酐。该患者为糖尿病患者，需监测其血糖控制情况。患者患有心衰，服用二甲双胍，有发生乳酸酸中毒的风险。
6.对护理的指导：
1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药，每天保留数小时空隙，可减少耐药性的产生。
2)二甲双胍餐中或餐中即刻服用，可减轻胃肠道反应。
日期（年-月-日）（day n，n≥2）
8.2-8.11
8.12-8.19
呋塞米片（速尿）
0.02g
P.O
qd→bid
8.2
8.3-8.19
螺内酯
20mg
P.O
qd→bid
医药公司健康药历
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用药后效果
不良反应
用药叮嘱
备注
用药叮嘱
备注
时间：年月日
药物名称
剂量
疗程
联合用药情况
用药注意
事项叮嘱
用药追踪记录
追踪日期
追踪人
用药后效果
不良反应
用药叮嘱
备注
药物使用记录
时间：年月日
药物名称
剂量
疗程
联合用药情况
用药注意
事项叮嘱
用药追踪记录
追踪日期
追踪人
用药后效果
不良反应
用药叮嘱
备注
时间：年月日
药物名称
剂量
疗程
联合用药情况
用药Hale Waihona Puke 意事项叮嘱健康药历
建立日期：年月日建立人：
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血压mmHg
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现病史：
慢性病史：
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药物名称
剂量
疗程
联合用药情况
用药注意
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用药后效果
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4-16：2次痰普通菌培养（—）、痰涂片（不合格）、3次痰抗酸杆菌涂片（—）；
支原体IgG(+)、衣原体IgG（+）；
4-17：痰涂片：痰不合格；`
4-18：肺癌组合（-）；
痰普通菌培养+药敏：
影像学资料
胸部CT（4-08）：1.肺气肿2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变3.纵膈淋巴结肿大4.左侧少量胸腔积液5.肝内小囊肿可能6.血管壁钙化。
结合病史、主诉、查体及辅助检查，考虑“1.支气管扩张2.肺部感染3.肺心病4.肺气肿”。
出院诊断：1.支气管扩张2.肺部感染3.肺心病4.肺气肿
住院期间主要治疗药物：
时间药品剂量给药方式停药时间说明
卡络磺钠Qd1060mg4-144-24Qd10盐酸左氧氟沙星注射液4-17吉法酯片—临时给药100mgst出院带药：奥美拉唑镁肠溶片20mg*14片20mg/次qd；
家族史：*
个人史：无不良嗜好
伴发疾病与用药情况：无。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
药物不良反应及处置史：否认药物不良反应。
入院诊断及诊断依据：
入院诊断：1.支气管扩张2.肺部感染3.肺心病4.肺气肿
诊断依据：
1、老年*患者，急性起病。
小时前，4治疗，症状稍缓解。12g日前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂1、2．
2.关注痰培养结果，48-72h评价治疗效果，若培养出铜绿假单胞菌或其他对左氧氟沙星耐药的病原体，在临床效果不佳的情况下，及时调整用药。治疗过程中，注意过敏反应、中枢及胃肠道不良反应。
止血
卡络磺钠
患者支扩咯血，量少，约10ml,可给予卡络磺钠60mg qd止血，密切观察咯血量及呼吸状况；若咯血不止，则调整用药，给予垂体后叶素等药物进行治疗。
术前检查（艾滋、乙肝、丙肝、梅毒抗体）：HBsAb(+)、HBCAb(+)；
尿常规（—）、肿瘤标记物（—）、便常规+潜血（—）、凝血六项（—）；
99；10 HGB 137g/L，PLT 228×血常规：WBC/N%×10 /%，肝、肾功：ALT/AST 9/13U/L，TBIL/DBILμmol/L、BUN L，
无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。
3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。
4、查体：T℃,P 70次/分,R 20次/分,Bp 126/70 mmHg。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。
5、辅助检查：胸部CT（2016-1-08）：1.肺气肿2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变3.纵膈淋巴结肿大4.左侧少量胸腔积液5.肝内小囊肿可能6.血管壁钙化。
胸部CT（4-15）：1.双肺间质性肺纤维化，肺大泡形成；2.纵膈及双肺门多发高密度趋钙化的淋巴结；3.肝囊肿。
*年*月*日*
患者病情稳定，入院后未再出现咯血，无咳嗽、咳痰、发热等不适主诉。
查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。
辅助检查：完善血尿便常规、生化、凝血、术前、心电图、胸片、腹部B超、胸部CT等常规检查；痰病原学检测：痰普通细菌涂片及染色、痰找抗酸杆菌；肿瘤标记物、肺癌组合、痰脱落细胞检查。
1、抗感染：左氧氟沙星；
2、止血：卡络磺钠；
初始治疗方案分析：
2.肺气肿1.）提示“2016-4-08（CT余年，胸部30、老年男性患者，支气管扩张病史1．
支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变”，1日前受凉后感畏寒、发热，考虑支气管扩张合并肺部感染，给予盐酸左氧氟沙星抗感染，可以覆盖“支气管扩张”常见病原菌及支原体、衣原体等非典型病原体。
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建立日期：*年*月*日建立人：*
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住院时间*
2*出院时间
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*工作单位：
家庭电话：*
联系地址：*
邮编：
身高(cm)*Leabharlann *体重(kg)体重指数
*
血型
*
*mmHg血压
体表面积
*
不良嗜好
*
主诉和现病史：
主诉：间断咯血30余年，再发4小时。
现病史：
1日前，患者受凉后感畏寒、发热，当时未测体温，无咳嗽、咳痰、胸痛，无咯血及呼吸困难，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。
4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml,无咳嗽、咳痰、寒战，无纳差、乏力、心慌，无黑曚及呼吸困难。
遂就诊于我院，诊断为“咯血原因待查支气管扩张？”，为进一步诊治收入呼吸内科。
既往病史：支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。
既往用药史：不详。
枸橼酸莫沙必利分散片5mg*40片5mg/次tid。
药物治疗日志
病例特点：
1、老年*患者，急性起病。
2、1日前，患者受凉后感畏寒、发热，自服感冒冲剂12g治疗，症状稍缓解。4小时前，无明显诱因出现咯血3口，色暗红，无血块，量约10ml。
3、支气管扩张病史30余年，间断咯血史，近2年无咯血；肺气肿、肺心病史10余年。
药物治疗方案：抗感染、化痰、降压。
药学监护：
治疗目标．
药物选择
监测点
抗感染
左氧氟沙星
1.患者老年男性，既往支气管扩张病史30余年，间断咯血，
CT提示“支气管扩张合并感染”，目前支气管扩张诊断明确，患者此次起病前有受凉史，入院查体双下肺可闻及湿性啰音，临床考虑同时合并肺部感染，在送“痰培养+涂片+染色”及“痰抗酸杆菌染色+涂片”后，给予左氧氟沙星抗感染治疗。
2、患者既往间断咯血史，本次因咯血3口入院，给予卡络磺钠对症止血治疗。
初始药物治疗监护计划：
治疗目标药物选择监测点疗效评价
剂量、疗程、痰涂片/培养、体征、血常规、CR或CT等左氧氟沙星片抗感染ADR影像表现
剂量、给药方式、止血过敏现象体征、咯血量等卡络磺钠
检验资料
4-15：ESR（—）、CRP（—）、肺癌组合（—）、痰涂片（不合格）
4、查体：T℃,P 70次/分,R 20次/分,Bp 126/70 mmHg。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，余无异常。
5、辅助检查：胸部CT（1-08）：1.肺气肿2.支气管扩张合并感染、双肺间质炎性改变3.纵膈淋巴结肿大4.左侧少量胸腔积液5.肝内小囊肿可能6.血管壁钙化。
初始药物治疗方案：