票证使用登记表
GB 30871-2014作业票证表格版讲解
动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人年月日时动火人动火分析时间分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号1安全措施确认人动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火标准2 断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内东火点同一围堰内和放火间距内的油罐不同时进行脱水作业5 高处作业已采取防火花飞溅措施6 动火点周围易燃物已清除7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8 乙炔气瓶（自立放置）、氧气瓶与火源间的隔离大于10m9 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹( )把，石棉布（）块10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火人初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危险辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1 对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备打开通风孔进行自然通风，湿度适宜人员呢作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标示牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（）、气防装备其他安全措施：11 编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分盲板抽堵安全作业证申请单位申请人作业证编号盲板实施时间作业人监护人设备管道名称介质温度压力材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号编制人：编制人：年月日序号安全措施确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日时分生产车间（分厂）确认情况签字：年月日时分高处安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带，安全带高挂抵用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6 作业人员佩戴：A、过滤式防毒面具或口罩B、空气呼吸器7 现场设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳子符合安全规定10 石棉瓦等轻性棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光，夜间作业照明负荷作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30m以上高处作业配备通讯、联络工具14 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证监护人吊装指挥及特殊工种作业证起吊重物质量（t）作业时间自年月日时分至年月日时分吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体量不足40t，但形状复杂、刚度小长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，但经作业主管部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具、保证安全可靠9 明确分工、坚守岗位、并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为描点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场在指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装描点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完场后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电（光）缆、局域网络（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25 起吊物的质量（t）已确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器21 现场夜间有充足的照明：36V、24V、12V、防水型灯：36V、24V、12V防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字：年月日时分临时用电安全作业票证申请单位申请人作业编号作业时间自年月日时分至年月日时分作业地点工作电压电源接入点用电设备及功率电工证号作业人危害辨识序号安全措施确认人1 安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单项和混用线路采用五线制4 在装置内不低于205m，道路不低于5m5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架设6 暗管理设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电线埋深大于0.7m7 现场用的临时用配电盘、箱有防雨措施8 临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9 用电设备、线路容量、负荷符合要求10 其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分动土安全作业证申请单位申请人作业证编号监护人作业时间作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）签字：年月日时分危害辨识序号安全措施1 作业人员作业之前以进行了安全教育2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5 地下公共排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6 已按作业方案图划线和立桩7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护：作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机器工具8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9 已进行放坡处理和固壁支撑10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A、梯子；B、修坡道11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12 备用可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13 现场夜间有充足的照明：36V、24V、12V、防水型灯：36V、24V、12V防爆型灯14 作业人员已佩戴防护器具15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号断路安全作业证作业单位作业单位负责人涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分至年月日时分断路地段示意图及相关说明:签字: 年月时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、2道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3 夜间作业设置警示红灯其他安全措施：4编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分。
公司证件使用登记表
公司证件使用登记表一、公司基本信息公司名称：__________所在地：__________注册资本：__________法定代表人：__________成立日期：__________二、证件登记信息1. 证件名称：__________证件编号：__________颁发日期：__________到期日期：__________证件类型：__________申领人员：__________领用日期：__________用途说明：__________2. 证件名称：__________颁发日期：__________到期日期：__________证件类型：__________申领人员：__________领用日期：__________用途说明：__________ 3. 证件名称：__________证件编号：__________颁发日期：__________到期日期：__________证件类型：__________申领人员：__________领用日期：__________用途说明：__________ 4. 证件名称：__________证件编号：__________到期日期：__________证件类型：__________申领人员：__________领用日期：__________用途说明：__________5. 证件名称：__________证件编号：__________颁发日期：__________到期日期：__________证件类型：__________申领人员：__________领用日期：__________用途说明：__________三、申领人员确认我在公司内申领上述证件，保证信息的真实准确，并承担相关责任。
申领人员姓名：__________申领人员职务：__________申领日期：__________四、主管审核以上证件使用申请已审核，同意发放。
主管姓名：__________主管职务：__________审核日期：__________五、公司备案根据公司内部管理规定，将上述证件信息进行备案。
八大票证填写样板票
申请单位
检修班或外委单位
申请人
工作负责人
作业证编号
GC
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
一级/二级/三级/四级
作业单位
监护人
车间指派
作业人
涉及的其他特殊作业
其余七项特殊作业
危害辨识
高处坠落、高处坠物
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
工作负责人
申请人
作业证编号
LSYD
作业时间
自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
电源接入点
工作电压
用电设备及功率
作业人
接电电工
作业人证件编号
接电电工
危害识别
触电
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业证。
接电电工
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求。
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制。
工作负责人
作业证编号
SX
受限空间所属车间
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
检修工作负责人或外委单位工作负责人
监护人
车间指派
作业人
涉及的其他特殊作业
其余七项特殊作业
危害辨识
中毒、窒息、腐蚀、溺亡、气
氧含量
时间
部位
其余七项特殊作业
危害辨识
火灾、报炸
序号
安全措施
证照使用记录表
编号
证照名称
证照使用记录表
用途
原/复 份数 移交人 接收人 审核人 审核日期 归还时间 份数 移交人 接收人 备注
序号 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300
编号
证照名称
证照使用记录表
用途
原/复 份数 移交人 接收人 审核人 审核日期 归还时间 份数 移交人 接收人 备注
用途
原/复 份数 移交人 接收人 审核人 审核日期 归还时间 份数 移交人 接收人 备注
序号 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280
编号
证照名称
证照使用记录表
用途
原/复 份数 移交人 接收人 审核人 审核日期 归还时间 份数 移交人 接收人 备注
序号 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290
序号 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360
编号
证照名称
证照使用记录表
用途
原/复 份数 移交人 接收人 审核人 审核日期 归还时间 份数 移交人 接收人 备注
序号 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370
编号
证照名称
证照使用记录表
用途
原/复 份数 移交人 接收人 审核人 审核日期 归还时间 份数 移交人 接收人 备注
序号 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380
编号
证照名称
证照使用记录表
用途
原/复 份数 移交人 接收人 审核人 审核日期 归还时间 份数 移交人 接收人 备注
使用登记表
安全管理员
移动电话
产权单位名称
产权单位统一社会
信用代码
联系电话
设备
检验
情况
检验机构名称
检验类别
检验报告编号
检验日期
检验结论
下次检验日期
在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：产品数据表
使用单位填表人员：日期：
（使用单位公章）
使用单安全管理人员：日期：年月日
说明：
登记机关登记人员：日期：
（登记机关专用章）
使用登记证编号：年月日
注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
电梯使用登记表
登记类别：登记表编号：
设备
基本
情况
设备种类
设备类别
设备品种
产品名称
设备代码
型号（规格）
出厂编号
参数
设计使用年限
设计单位名称
制造单位名称
施工单位名称
监督检验机构名称
型式试验机构名称
设备
使用Βιβλιοθήκη 情况使用单位名称使用单位地址
使用单位统一社会
信用代码
邮政编码
单位内编号
设备使用地点
投入使用日期
年月日
特殊作业票(八大作业票)证领用台账
年月
动火，临电，受限，高处，
日
动土，断路，盲板，吊装
年月
日 动火，临电，受限，高处，
动土，断路，盲板，吊装
年月
动火，临电，受限，高处，
日
动土，断路，盲板，吊装
年月
日 动火，临电，受限，高处，
动土，断路，盲板，吊装
年月
日 动火，临电，受限，高处，
动土，断路，盲板，吊装
年月
日 动火，临电，受限，高处，
特殊作业票证领用台账
要求：1、一级、特殊动火票填写结束后上交第一联，包含动火涉及的其他相关票证、交底说明。 2、受限空间票证填写结束后上交第一联，包含动火涉及的其他相关票证、交底说明。
领用时间
作业票类型
编号
领用人 是否处，
日
动土，断路，盲板，吊装
年月
年月
日 动火，临电，受限，高处，
动土，断路，盲板，吊装
年月
动火，临电，受限，高处，
日
动土，断路，盲板，吊装
年月
日 动火，临电，受限，高处，
动土，断路，盲板，吊装
年月
日 动火，临电，受限，高处，
动土，断路，盲板，吊装
年月
日 动火，临电，受限，高处，
动土，断路，盲板，吊装
年月
日 动火，临电，受限，高处，
动土，断路，盲板，吊装
年月
日 动火，临电，受限，高处，
动土，断路，盲板，吊装
是否 作废
日 动火，临电，受限，高处，
动土，断路，盲板，吊装
年月
日 动火，临电，受限，高处，
动土，断路，盲板，吊装
年月
日 动火，临电，受限，高处，
动土，断路，盲板，吊装