综合分析题题库20120330

综合分析题题库（稿）

请根据事故案例，进一步提出防范事故措施的建议（50分）

一、生产管理类。

案例1、广州新建220千伏凯旋变电站“7.15”外包工程人身死亡事故

一、事故经过：7月15日上午，由电达公司总承包的新建220kV凯旋变电站工地，土建施工分包单位人员陈清元（死者，男，20岁，久阳公司临时工，湖南衡南县人）和王雪X在现场从事搬运、切割钢筋工作，约11时15分，陈清元在工作中触碰漏电的切割机外壳，造成人身触电，经过抢救无效死亡。

二、事故原因

（一）事故直接原因：1.切割机绝缘损坏漏电，在其金属外壳没有接地和漏电开关失灵的情况下，切割机漏电的隐患未能得到排除。2.死者没有使用合格个人防护用品，失去了防止人身触电的最后一道防线。

（二）事故间接原因：1.施工单位对施工机具和用电安全管理不善。对施工机具未采取正确有效的防雨防潮措施和保安接地措施，使用了不合格的漏电开关。2.施工单位忽视施工人员个人防护用品的管理。

三、主要暴露了如下七个问题

一是工程存在违规分包转包。工程总承包单位违规将土建工程分包给没有在广东电网公司诚信备案的单位，并隐瞒分包事实。同时，分包单位又将桩基础工程以机械和人员租赁形式转包给没有资质的私人施工队伍。

二是工程总承包单位存在以包代管。工程总承包单位施工现场无管理人员，以包代管，对分包单位擅自进场施工行为未加制止。同时，对监理、业主单位实施的管理采取不配合态度，不执行监理、业主单位提出的停工和整改要求。

三是分包单位野蛮施工。分包单位在未得到监理单位、业主单位批准的情况下，安排桩机队提前进场，擅自开工。同时不服从监理、业主单位的管理，对监理、业主单位发出的停工通知和隐患整改要求置若罔闻。

四是施工单位安全管理状况差。现场使用的施工机具和电源装置残旧，施工用电不规范，防雨设施、接地装置不符合要求。未按要求为现场施工人员配置必要的个人防护用品。施工现场凌乱，安全管理混乱。

五是施工单位瞒报事故。事故发生后，施工单位没有按照事故报告制度向总承包、监理、业主单位汇报。在业主通过其他渠道知道事故发生后，也没有向业主如实反映现场实际情况，谎报事实，误导事故调查工作。

六是工程监理单位管理不力。未能及时发现承包商违规分包行为，督促施工单位执行“安全、优质、文明”样板工地标准要求方面力度不足，在制止施工单位擅自开工和实施隐患整改方面监督不到位。

七是广州局施工组织协调不力。广州局对初次合作的承包商管理状况了解不深，没有监督承包单位履行好相关的工程管理规定，在发现擅自开工，现场安全状况不符合要求的情况下，虽然提出停工要求，但没有有效跟踪施工单位的整改，措施不力。

案例2、东莞局110kV园岭变电站10KVI母线因外单位施工误碰造成短路跳闸

一、事故经过: 2007年4月18日16时35分，110KV园岭站＃3主变变低503甲开关保护动作跳闸，10KVI段和Ⅲ甲段母线失压，原因是东莞市五方电力工程有限公司在51PT柜敷设二次电缆时,违章作业, 在未经值班人员许可的情况下，擅自用尖嘴钳打开51PT及51PT避雷器柜的面板进行施工，误碰51PT避雷器柜内带电的10KVI母线避雷器小车静触头,造成短路放电,电弧灼伤三人,静触头损坏。

二、事故原因及暴露问题：施工单位违章作业,导致母线短路.

三、防止对策:1、加强对外来施工单位的管理和监督工作，对于不满足工作条件的情况下，严禁蛮干施工；2、严格执行两票管理规定，认真落实施工现场的组织措施和技术措施，禁止随意扩大施工的工作范围和强行施工作业，完善10千伏开关柜的五防闭锁装置。

二、变电类“三种人”。

案例1、东莞局220kV元江站“8•13”带地线合刀闸恶性电气误操作事故

一、事故经过:8月13日，淮南力达电气安装总公司东莞分公司（以下简称淮南力达分公司）按计划在220kV元江变电站进行10kVF21备用开关柜7214刀闸更换及保护校验工作。在完成有关操作和安全措施（10kV7212刀闸开关侧装设接地线一组；在7214刀闸线路侧装设接地线一组；在721开关柜间隔与带电间隔间装设了安全遮栏及在7214、7212刀闸的操作把手上悬挂“禁止合闸，有人工作”标示

牌）后，值班人员在施工现场向工作负责人施某交待了安全措施、工作地点带电部位及工作注意事项，还特别强调母线带电，禁止操作7212刀闸和未经许可不能擅自变更安全措施等，于10时15分许可工作。淮南力达分公司工作班人员因在安装新7214刀闸前，需找准原7214刀闸合闸状态下的拐臂角度，以便于准确安装新刀闸。工作负责人施某和工作人员程某就如何找准刀闸合闸状态下的拐臂角度进行了商量，认为需要合上7214刀闸。10时43分，施工人员程某在未征得值班人员的同意下，擅自取下悬挂在7212、7214刀闸把手上的“禁止合闸，有人工作”标示牌并解除7212、7214刀闸的机械闭锁装置，用自带的工具对7214刀闸进行合闸操作，但因7212与7214刀闸间存在机械联锁，即在7212刀闸处于分闸状态下，不能对7214刀闸进行合闸操作。10时45分，施工人员程某擅自用自带的工具合上7212刀闸，造成带地线合刀闸事故，10kV2甲M母线三相接地短路。

二、事故原因及暴露问题

事故原因分析 1）淮南力达分公司施工人员程某未经运行人员同意，违章解除开关柜的机械闭锁装置，擅自合上7212刀闸，是该事故发生的直接原因。 2）淮南力达分公司的工作人员责任心不强，安全意识淡薄，工作负责人施某没有履行监护职责，在工作人员程某取下“禁止合闸，有人工作”标示牌、违章解除闭锁和提出合上7212刀闸时没有制止，完全失去监护作用，是事故发生的主要原因。此外，淮南力达分公司管理不完善，安全教育不足，是造成此次事故的间接原因。3）220kV元江站在2002年#4主变扩建时，2002年5月22日#2主变10kV侧由单母线改为双分支运行，沿用原有的一套#2主变10kV侧复合电压过流保护，设计时将该过流保护电压回路采用52甲PT、52乙PT二次侧并联后的电压。当2甲M母线短路时，受电抗器影响，保护装置测量到10kV母线二次相间电压，未低于低电压动作整定值，故该保护不能动作出口。当502乙开关手动断开后，满足#2主变10kV复合电压过流保护的低电压动作条件，保护动作出口跳502甲开关，延长了切除短路故障电流的时间，造成设备损坏程度扩大。

暴露问题 1）淮南力达分公司施工人员的安全意识淡薄，安全技术素质低，业务素质不高，责任心不强，习惯性违章工作，在工作中取下标示牌、解除刀闸间的机械闭锁装置，对刀闸进行操作等变更安全措施的行为没有意识到事先要取得工作许可人的同意，严重违反《安规》的工作许可制度。 2）淮南力达分公司