血液净化中心质量检查表

6）每日进行有效的空气消毒。有□；无□
7）每次透析结束后，对透析机等设备表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的内部水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。有□；无□
8）患者的床单、被套、枕套等物品须一人一用一更换。有□；无□
每项1分
1、查护理组长落实消毒隔离情况
4)工程师（符合要求）：人， 20台以上必须专职。
1）2分
2）2分
3）3分
4）2分
科室主任有无肾脏内科主治医师职称及肾内科进修培训。
医生培训有无考核合格证，所有医生必须经过级级培训并考核合格后才能上岗，培训考核包括理论、操作、设备等，培训及考核必须有登记；
设 备是否符合相关规定、是否操作规范及落实维护保养、保障医疗质量管理
5）有质量管理方面的基础数据（包括透析机、医师、护士数量，年透析总例数，年透析总死亡例数，透析1年内死亡率，年透析中严重并发症发生例次，年透析者乙肝及丙肝转阳例数，年度转腹膜透析及肾移植例数）。有□；无□
6）★有维持性血透患者质量监测指标（年度URR＞65%例数，年度贫血达标≥110g/L例数，年度iPTH100～300ng/dL例数，年度血管通路类别包括内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路，年度血压控制透析间期血压90～150 /60～90mmHg例数，年度平均每名患者透析时间例数，年度患者主观舒适度评价，年度腹膜透析例数）。有□；无□
5）人员培训制度。有□；无□
6）水处理间制度。有□；无□
7）设备维护制度（水处理、血透机）。有□；无□
8）感染管理制度。有□；无□
9）各种应急预案。
有□；无□
10）透析液配置室制度或
危重患者抢救制度。有□；无□
11）复用室制度或人员紧急替代制度。有□；无□
12）库房制度。有□；无□
有制度并落实、有持续改进，每项1分，其中9）为2分
1)2分
2)2分
3）2分
4）2分
5）2分
1、抽查医生、护士，了解«规程»培训
2、查看血液透析护理操作
透析器复用是否符合规范、一次性透析器使用是否符合规范
（6分）
1）复用透析器的患者及工作人员必须符合透析器复用条件及资质 符合□；不符合□
2）透析器的复用限于国家食品和药品监督局批准的可复用的透析器。符合□；不符合□
污物处理
（4分）
1）有暂时存放生活垃圾和医疗废弃品的污物间。有□；无□
2）锐器、医疗垃圾和生活垃圾分开存放，单独处理。有□；无□
3）医疗废物按医用废弃物处理规定统一处理。有□；无□
1）2分
2）1分
3）1分
医疗废物不能暂存在污洗间，应单独房间存放，并且垃圾袋不能直接放地上；
科室质量与安全管理制度落实，保障医疗质量安全
7）科室质量管理小组定期对质量管理指标进行分析评价，用质量指标追踪评价，持续改进。有□；无□
每项1分
其中
5）5分
6）7分
均为每1数据1分
透析并发症即时登记，并每月分析，每季度分析整改、每半年分析、每年分析；
9.质量指标监测：定期复查血常规、生化等结果，并分析总结，每病人有透析充分性评价表，每三月评价一次，所有病人的转归：转出？院内（电话随访）死亡？失访？死亡病例（不管死于什么地方）有死亡讨论。
2）1分
3）1分
4）1分
5）1分
6）4分
7）2分
抽查病历
所有病人必须有免疫四项0、3、6结果及半年一次的乙肝丙肝检查、一年一次的梅毒、艾滋检查，对于乙肝、丙肝阳性或单纯e抗体及（或）核心抗体阳性的患者必须检查DNA及肝功能，否则只能专区专机治疗；
对于空气、物品表面和工作人员手病原微生物及反渗水内毒素监测、细菌培养的结果必须分析总结，归纳成表：本月做多少例、达标多少例、不达标多少例，并分析原因，持续改进；
抽一名医生了解
抽一名护士了解
抽查工程师了解
抽查护士,了解对应急预案的掌握,
有无演练，医务人员应急处理是否熟悉。
人员配置是否满足医院功能与任务要求
(9分)
1）科室负责人、护士长（符合要求）。有□；无□
2）医生：人，培训3个月以上及合格人数：人。
3)护士：人，每班护士与机器比：，
培训3个月以上及合格人数：人。
备注:90分以上为优秀：合格标准：80分以上，80分以下要整改复查，60分以下要停业整顿。
（10分）
1）医护人员完成卫生部《规程（2010）版》培训，并熟练掌握。有□；无□
2）医、护、技人员严格熟练执行各项操作规程。有□；无□
3）有紧急意外情况（停水、停电、火灾、地震等）处理预案。有□；无□
4）有常见透析并发症的紧急处理流程，并培训、熟练掌握。符合□；不符合□
5）有严重并发症处理登记、分析总结。有□；无□
◆每1～3个月对水处理和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度。有□；无□
4）供氧及负压吸引装置。有□；无□
5）急救设备（心脏除颤仪□、简易呼吸器□、急救用物品□等）。
1）1分
2)2分
3）5分
其中
★项2分
余每项1分
4)1分
5）1分
监测指标异常必须分析异常原因、整改落实才得分
设备技术参数校对必须由厂家工程师负责、签名、登记并且留底；本科室工程师每月必须对设备进行保养、分析整改，有记录；
7）透析液质量监测：购买的浓缩透析液和透析粉剂有国家药品监督管理局颁发的注册证，或浓缩液由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配置（有制剂许可证和透析液批准文号，限于医院内部使用）；透析液配置符合要求（有专门的过滤装置，容器每周至少消毒1次并确认无残余消毒液），每月抽样进行细菌内毒素监测达标。
1）2分
每项1分
3）透析清洁区与污染区分开。是□；否□
4）每透析单元＞3.2M2。是□；否□
1）3分
2）3分
3）1分
4）3分
湿库房：开包装的透析液不能直接放地上，必须离地离墙；
1规章制度是否健全、是否能保障质量安全管理
（13分）
1）医疗制度。有□；无□
2）护理制度。有□；无□
3）病历管理制度。有□；无□
4）消毒隔离制度。有□；无□
查透析液三证
消毒隔离措施是否落实，管理是否规范
（8分）
1）医务人员操作时穿戴个人防护装置。有□；无□
2）配置合理的洗手装置或设备。有洗手方法和步骤的标识。有□；无□
3）工作人员落实手卫生。（查速干手消毒剂领用情况）。有□；无□
4）血透室清洁区应保持空气清新、物品整洁。有□；无□
5）透析治疗区分区配备专门透析用品车和相对固定的工作人员。规范□；不规范□；
2、现场理解医生手卫生
3、查护理排班表，落实分区护理情况
4、查看护士血管通路准备（中心静脉留置导管连接操作）
5、了解病人是否按规定更换卫生装备
查透析治疗记录单,每次透析结束后，是否对透析机等设备表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的内部水路消毒
透析技术是否规范、是否有紧急意外或并发症处理预案
（10分）
1）设备规模：HD机台；HDF机台；CRRT机台，乙肝□、丙肝□、乙丙肝□、HIV□、梅毒□病人数）并符合要求。
2）血透机及水处理系统运行良好，未使用可能的故障设备。达标□；不达标□
▲透析治疗室透析机双路电力供应、水处理系统双路水供应。有□；无□
▲每台血液透析机建立独立的运行档案记录，每半年一次技术参数的校对，有记录。有□；无□
2）设立乙肝、丙肝等血液传播疾病独立治疗区。有□；无□
3）设立乙肝、丙肝、梅毒专用机器及专用操作物品，工作人员相对固定。有□；无□
4）每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表，并符合要求。有□；无□
5）每年测定一次反渗水化学污染物，并符合要求。有□；无□
6）每月一次反渗水及透析液细菌培养，细菌数＜200cfu/ml，有□；无□；每季度一次反渗水及透析液内毒素监测＜2EU/ml；每台机至少每年监测一次，有□；无□。在线血滤机（每次均监测）的置换液内毒素监测＜0.03EU/ml。有□；无□ 细菌检测采样在系统消毒：之前□；之后□
（17分）
1）科室有质量与安全管理管理小组、有工作计划与记录，分工明确。有□；无□
2）科室质量管理小组定期活动（培训与分析医疗安全风险事件），至少每季度一次。有□；无□
3）科室有运行的数据库，有运行数据收集的流程。有□；无□
4）运行中的数据库，能实时记录，并实时登录全国血透信息系统登记数据。是□；否□
3）透析器复用使用反渗水，并设有紧急眼部冲洗的龙头。符合□；不符合□
4）血透病人透析器复用知情同意书。有□；无□
5）复用透析器标识内容齐全。有□；无□
6）每个病人使用的复用透析器分开储存，在消毒有效期内使用。有□；否□
每项1分
如果没有复用透析器，查看透析器一次性使用是否符合规范
查看透析器三证
一次性使用血液透析器和管路的安装流程
3）水处理设备（透析用水为直供反渗水□，贮水罐供水为密闭装置□/开放水贮水罐□） 产水量及质量能满足透析要求。
▲▲每半年对水处理系统进行技术参数校对，有记录。有□；无□
▲建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，有维护保养及故障维修记录。有□；无□
★透析用水监测：电导度低于10us/cm， 至少每周１次检测游离氯及余氯（＜0.1mg/L）及软水硬度（AAMI2006＜17.5mg/L）。每天检查记录。有□；无□
各项设备数据、指标出现异常时，有无整改措施，有持续改进成效
抽工程师（20台机以下可由护长或护理组长代替）现场操作，检测水电导度软水硬度等
感染控制措施是否落实，监测管理是否规范，并保障医疗质量安全管理
（13分）
1）对于进行血液透析的患者（包括转入的）规范进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查（首透前、“0、3、6”原则及每半年），保持原始记录并登记。有□；无□