xxx县返校前 14 天人员健康状况追踪表
健康状况登记表
中小学生（在园幼儿）健康状况登记表
备注：1.开学返校前一周，学生居家每日开展测量体温和新冠病毒感染相关症状观察等健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状，应检测抗原或核酸，结果异常的，须如实报告，并延迟返校，及时就诊。
2.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
3.此表作为学生入学报到时必交材料。
中小学（幼儿园）教职员工健康状况登记表
备注：1.开学返校前一周，教职员工每日开展测量体温和新冠病毒感染相关症状观察等健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状，应检测抗原或核酸，结果异常的，须如实报告，并延迟返校，及时就诊；
2.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
3次表作为教职员工开学上班时必交材料。
大学生返校前14天健康情况统计表
陇南师专____________学院2020年春季学期2017级学生返校复学前14天健康信息记录表
（返校前一天将此表电子版发给学院指定的老师审核，未提交此表的同学一律不得返校！）
姓名： 性别： 学号： 班： 省份（自治区）： 规定返校日期：5月 日
1.家庭住址：具体到村（街），如：**市**县（区）**乡（镇）**村/街；
2.日期：19日返校学生填写时段为5月5日至18日，20日返校学生填写时段为5月6日至19日；
3.返校方式：接到返校通知后，在“大学小帮手”注册申请返校，学院通过后，即可填写具体返程日期，未申请返校的当日该栏目填写“不确定”；
4.活动区域：活动范围超出家庭地址所在市者填写。
最小地址为县（区），出省的在前面加上省份名称，如：宁夏固原市隆德县；
5.返校方式：如乘不同交通工具，须全部填写，如：火车-汽车；
6.途径地：指返校途中停留或换乘交通工具的地点，如：平凉市崆峒区-天水市-成县。
师生返校健康状况信息登记表(4)
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：பைடு நூலகம்
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：
学生一人一档健康登记表
确认签字 本人签名确认：
家长确认签字： 年月日
年月日
1.本表主要供返校的学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症 状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
是否接触过 野生动物
离焦日期
校区年级班级
现居住地址 是否密切接触疫 区人员（湖北， 黑龙江，广州， 浙江，境外等）
返回日期
车次/航班/车牌号等
车次/航班/车牌号等
是否与确诊病例、疑 似病例、密切接触者 、留观人员接触过
是否居家隔离14天
其他情况说明
本人填报的信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名 身份证号
身体状况 是否良好
返校前近14天 是否离开焦作 出行方式和交 通工具（返校
前14天）
返校前14天内 活动轨迹(地 点具体到门牌 号，时间具体 到某日某时
去程
返程
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
性别 联系电话
审核人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核意见：
健康状况报告表
健康状况报告表
（请考生在考前如实填写，考试入场时交考点工作人员）
一、基本信息
二、健康状况
1.当前本人健康码是否为绿码状态。
是口否口
2.是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者）是口否口
3.过去14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。
是口否口4.过去14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。
是口否口5.过去14天内是否有发热（237.3。
0、咳嗽、乏力、咽痛、胸闷、腹泻等
相关症状。
是口否口
注：2-5项有选择“是”的考生，应根据当地卫健委的疫情防控需求及各考点实际情况，提供相应证明材料及报告，服从现场工作人员疫情防控工作管理，方可参加考试。
三、考生承诺
考生签名：日期:。
健康状况登记表
健康状况登记表
填表日期字:年月日本人签字：记录人签字：
表格说明：
填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。
返校人员个人基本情况及健康状况登记表
备注：1、发热指体温＞37.3°C；
2、填写健康调查表应全覆盖：教师、学生、食堂工勤人员、保洁人
员、安保人员等进入学校学习、工作的所有人员。
学生返校前活动轨迹承诺书
（仅供参考）
我是年级班学生，返校前活动轨
迹如下：
（注：如果在家的就填“在家”，其他的如实填写）
我承诺：我返校前活动轨迹真实，如有弄虚作假，我愿承担一切责任。
本人签名：
年月日
准考证号
2 年山西省中考考生健康状况登记表市县（市、区）。
“一人一档”信息登记表(模板)
是（ ） 否（ ）
※是否被当地疾控部门或村委会（社区）要求隔离
是（ ） 否（ ）
新冠疫苗接种情况：第一针接种时间（2021年__月__日）；第二针接种时间（2021年__月__日）第三针接种时间（2021年__月__日）
未接种疫苗原因简述:
若本人被当地村委会（社区）或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离观察条件
2月10日
2月11日
2月12日
2月13日
2月14日
2月15日
2月16日
2月17日
2月18日
2月19日
共同居住的家庭成员身体健康状况
健康（ ）发热（ ）乏力（ ）干咳（ ）呼吸不畅（ ）
其他情况简要描述:
※本人假期是否去过疫情中高风险地区
是（ ） 否（ ）
※本人是否接触过疫情中高风险地区人员
是（ ） 否（ ）
已达到解除隔离条件（ ）未达到解除隔离条件（ ）
当地村委会或社区盖章（或提供解除医学观察告知书）：
年 月 日
本人承诺：对上述所报告信息的真实性、准确性和完整性负责，主动接受疫情防控检查，一旦发生瞒报、虚报造成疫情防控事故的，愿意承担相关法律责任。
本人签字：
本人承诺：对上述所报告信息的真实性、准确性和完整性负责，主动接受疫情防控检查，一旦发生瞒报、虚报造成疫情防控事故的，愿意承担相关法律责任。
学生家长（监护人）签字：
备注：1.每位学生应如实填写健康卡，返校前提交班主任审核；
2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认；
3.标有※号内容填“是”的学生，必须经当地村委会（社区）盖章审定或供解除医学观察告知书；
“一人一档”信息登记表（模板）
6.1班返校前14天健康与行程轨迹记录表
家长签字：_______________
在京共同居住
人数（不含学
人
生本人）
共同居住人4：
健康
状况
当日所在地 （省-市-区）
差；⑦恶心呕吐/腹泻；⑧头痛；⑨心慌；⑩ 异常，在“健康状况”一栏填写相应症状，如 写）
安民学校
校区学生及共同居住人健康状况与行程轨迹记录表
家长签字：_______________
姓名
性别
开学前 天数
每日记录
体温 当日所在地 (°C) （省-市-区）
班级
校区
学生本人
患病就诊情况
症状
传染病名称 就诊时间
诊断医疗 机构
在京居住 详细地址
共同居住人1：
监护人 电话
共同居住人员情况
共同居住人2：
共同居住人3：
健康 状况
当日所在地 健康 当日所在地 健康 当日所在地 （省-市-区） 状况 （省-市-区） 状况 （省-市-区）
8
10月1日
7
10月2日
6
பைடு நூலகம்
10月3日
5
10月4日
4
10月5日
3
10月6日
2
10月7日
1
10月8日
填表说明：1.监测时间为返校前14天内。2.此表所指体温为腋下体温温度。3.症状：①发热；②咳嗽；③咽痛；④胸闷；⑤呼吸困难；⑥轻度四肢/腰背部肌肉酸痛/乏力/精神稍差；⑦恶心呕吐/腹泻；⑧头痛；⑨心慌 其它 若出现以上情况，请在相应的表格内填写与内容对应的序号，若无填“否”。4.共居住人员较多时，可另附同样记录纸在相同日期内继续填写。5.共同居住人若有健康异常，在“健康状况”一栏填写相应症状 父亲有①，就诊情况请另附空白纸填写。6.所有另附记录纸需与本记录一起，在报到时一并提交。（本表中的红色字为填写样例，请您阅后删除红色字，然后根据实际按要求填写）
返校人员健康状况每日记录表
返校人员健康状况每日记录表（5月18--5月31日）
姓名：
日期 体温
5月 18 日 5月 19 日 5月 20 日 5月 21 日 5月 22 日 5月 23 日 5月 24 日 5月 25 日 5月 26 日 5月 27 日 5月 28 日 5月 29 日 5月 30 日 5月 31 日
填表人：
班级（部门）：联系方式：当 Nhomakorabea基本活动情况
本人是否存在发热、咳嗽等状 况
家人、密切接触者中是否有 发热、咳嗽、确诊或疑似病例
出现异常症状 异常症状 出现时间 处理方式 诊断结果
备注
注：此表用于师生每天记录本人身体健康状况，开学（返岗）前填写完毕,开学（返岗）当天纸质版带回学校，学生交班主任，教职工交 年级留存台账。
学生健康状况监测记录表完整优秀版
学生健康状况监测记录表学校名称：年级：班级：学生姓名：性别：年龄：监护人：2.项目 2、4 填序号，项目 3 填写实测体温；3.健康监测记录表至少应连续记录开学返校前 14 天的情况，并于返校报名时提交学校。
学生心理健康状况登记表备注：1．各班班主任于３月1日前填写本班同学最近阶段的心理健康状况,并上交学导处心理健康教育与咨询中心.2．若同学中出现心理上的紧急情况,班主任及班长需及时与心理健康教育与咨询中心联系。
3．填表人一定要遵守保密原则，勿将此表交与其他同学。
《学生心理健康状况登记表》填写指引一、班主任老师在填写此表时应注意保密原则。
二、“本班学生心理动向"1。
简述本班最近开展的活动、发生或将发生的重大事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法；２.简述学校最近发生的与本班学生有关的活动和事件，以及同学们对该活动和事件的态度和看法;３．简述同学们关注的社会热点问题以及对该问题的态度和看法；４。
其他。
三、“最近发生问题”１．填写本班发生的一些需要关注的问题,如班级矛盾、小组矛盾、宿舍矛盾、人际关系等。
2．本项如填写个别同学的问题，请注明该生的姓名.四、“特别关注对象"1。
因家庭经济困难、学习困难而出现心理、行为异常的学生。
2．因各种原因受处分、留级、休学后复学、经常旷课、缺寝或经常联系不上的学生。
３.患严重身体疾病,治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生。
４．迷恋上网、酗酒、赌博或养成其他不良习惯的学生。
5。
遭遇突发事件,如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸,或身边同学遭遇突发事件的学生。
6.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生。
7。
适应不良,如学习适应、生活适应、自我适应、交往适应等问题，导致心理、行为异常的学生。
８.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生.９.患有各种程度心理障碍或心理疾病,仍在校坚持学习的学生.1０。
因其他各种问题,如家庭不和睦、价值观冲突、对社会不良现象存在困惑,出现心理、行为异常的学生。
2022学校开学14天健康自测情况记录表承诺书申报表合辑
2．科学防范，做到科学佩戴口罩、勤洗手、勤消毒、讲究卫生。
3．保持合理社交距离、尽量不到人多场所聚集。
4．该表可通过打印或学生自画（家中无打印机的可以用笔绘制表格），务必认真填写此表。
村、社（社区）意见（有接触史的才填此栏，无接触史的不填）
□是 □否
如“是”，请简单描述行程及执行的管控措施______________________________
2. 入校前14天是否开展个人健康监测并于开学当日上交学校？
□是 □否
如“否”，请简单描述原因 _________________________________________
3．个人健康监测期间是否出现发热、干咳等不良症状？
2022中小学开学14天健康自测情况记录表
（模板）
姓名：联系电话：监测日期：年月日——年月日
时间
是否接触高风险地区
是否接触境外返雁人员
重要行程（居家或到达何处）
体温（°C）
是否咳嗽
是否呼吸困难
是否就医
是否核酸检测检测
备注
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
备注：1．若与上述地区人员有过接触史，请主动接受村、社（社区）的监管、监测，如实填写该表，
承诺人：
2022年8月日
2021学年师生员工返校健康申报表
一、个人基本信息
姓名：；若为学生，请家长也签名
性别：□男 □女
所在学校、部门（班级）：
联系电话：
住址：省市县（区）乡（镇、街道）村（小区）（号、室）
返校健康登记表
返校学生健康状况登记表
注：1.假期旅居史需要填写假期旅居详细信息，包括一直居住在哪里、什么时间、乘坐何种交通工具前往过哪里。
2.健康登记情况承诺一览填写注意事项：如无以下内容情况，请填写“本人14天内未到过湖北、北京、上海、广东、黑龙江、浙江等地区以及 14天内有确诊病例的县（市、区），未接触过确诊病例和无症状感染者情况，并对以上所填写内容真实性作出承诺。
”如有，请如实填写各类信息，并在承诺栏中填写“本人承诺，本表所填各类信息均是真实有效。
”
学生返程详细信息登记表
注：以上表格内容，出租车和网约车需要填写车号，公交和地铁填写线路，客车填写班次。
此表与返校健康登记表请正反打印。
学生健康状况监测记录表完整
学生健康状况监测记录表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
学生健康状况监测记录表
学校名称：年级：班级：学生姓名：性别：年龄：监护人：
3.健康监测记录表至少应连续记录开学返校前 14 天的情况，并于返校报名时提交学校。
健康状况登记表
填表日期字:年月日本人签字：记录人签字：
填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。
编号省市区街道
健康状况登记表。
2023春季开学健康状况摸排表
日 期：2023年 月 日
1.健康学生到校首日将此表上交班主任，教职工交负责部门领导。
2.开学后班主任、部门领导负责对班级或办公室逐项逐人检查。
健康状况监测
天数
监测日期
体温
新冠症状观察
①发热 ②乏力或味觉嗅觉减退
③咳嗽 ④咽痛 ⑤腹泻 ⑥呕吐
⑦黄疸 ⑧皮疹 ⑨结膜充血
⑩都没有
抗原或核酸检测情况
①未测 ②阴性
③阳性
12月5日22月6日32月7日
4
2月8日
5
2月9日
6
2月10日
7
2月11日
本人
承诺
本人承诺：我保证本人及其共同生活成员近 7 日内体温正常、身体状态良好、无新冠病毒感染相关临床症状，近7日未接触新冠病毒感染者，无任何涉疫问题。如因隐瞒或虚假填报上述信息引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。
某某学校2023 年春季开学
师生健康状况摸排表
姓 名
身份证号
联系电话
年级班级
基础
病史
有无哮喘、慢性支气管炎、肺源性心脏病、冠心病、高血压、糖尿病等基础病症
情况说明：
健康监测要求
开学返校前一周，每位师生员工居家每日要进行体温测量和新冠病毒感染相关临床症状观察等的健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状要自觉进行抗原或核酸检测，如检测结果确认感染病毒，须如实报告学校，并延迟返校。
表2返校人员14天健康状况报告表
基本信息
姓名
性别
学校
教师/职工/学生
年级
班级
家庭地址
教职工/家长电话
健康监测情况
监测日期
监测地点
自身健康情况
家庭成员健康状况
是否外出/外出地点
是否前往国内中高风险地区和境外（含港澳台）详细到*市
是否接触过来自国内中高风险地区或境外（含港澳台）人员
出现异常状况
备注
异常症状
出现时间
处理方式
诊断
说明Байду номын сангаас全体师生每人填一份，学生每天将健康监测情况报给班主任，个人总表于正式开学时交到班主任处。
返校承诺书和追踪登记卡的填写
附件1
滑县教育系统教职工、学生健康追踪登记卡单位：填报时间：
注：各单位教职工、学生一人一卡，最终主管领导审核通过后，该职工、学生方可入校。
附件2
返校人员承诺书
我是学校教师(学生、职工)，我郑重承诺:
我以及与我一起共同生活的家长或亲属，返校前14天没有外出到疫情严重的省份中高风险地区及有疫情的其他国家和地区。
我以及与我一起共同生活的家长或亲属，没有患过新冠肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。
返校前14天，我没有出现过发热、干咳等症状。
我已向学校如实填报了我在返校前14天健康状况追踪表，保证绝无隐瞒，我对自己所报告旅居史、接触史的真实性、准确性负法律责任。
教职工承诺人签字:
承诺学生签字: 年级班，姓名
承诺学生家长签字:
2022年月日。
学生健康状况记录表【范本模板】
症状
体温
说明：1.每位学生必须如实填写，有隐瞒不报的自负责任；2.症状如：头痛、发烧、咳嗽、腹泻、乏力、呼吸困难等如实填写，如无症状填无。
XXXX学校X年级( X )班学生健康状况记录表XXXX年
姓名
性别
年龄
家庭成员身体状况
是否到过疫区
是否接触过高危人员
居家14天身体健康状况/体温
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日月日源自症状体温症状体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
注：1、“是否前往疫情防控重点地区”，如果“前往”，请如实填写前往的时间和地点。
2、“是否接触过疫情防控高危人员（疑似人员或确诊病例）”，如果“接触过”，请如实填写接触的时间和接触的人员（疑似人员或确诊病例）情况。
xxx县返校前14天人员健康状况追踪表
填表时间：年月日
பைடு நூலகம்学校
姓名
身份(学生/教职工)
班级
监测地点［居家(家庭地址)］
健康监测开始时间
出现异常症状
健康监测结束时间
是否前往疫情防控重点地区
是否接触过疫情防控高危人员（疑似人员或确诊病例）
学生家长(教
职工)签字
手机号码
（家长/教职工）
备注
异常症状
出现时间
诊断情况