一例肺癌患合并气胸者护理

护理措施
１．低效性呼吸形态 １）嘱病人绝对卧床休息，协助采取有利于呼吸的体位 ；避免一切增加胸腔内压力的活动：如屏气、咳嗽等； ２）给氧； ３）协助医师做好各种检查和准备工作，如胸腔闭式引 流装置，并做好解释工作； ４）有呼吸困难时护士床边陪护，并说明正在采取措施 ，使其产生安全感，以减少焦虑； 5）病情观察，观察的内容； 6）胸腔闭式引流的护理：解释、准备、效果观察，搬 动、引流不畅的处理，注意无菌（具体同外科胸腔闭式引 流的护理）。
一例肺癌患者护理查房
张韦华
疾病相关知识
• 定义 • 肺癌发生于支气管黏膜上皮，在欧美工业 发达国家和我国的一些工业大城市中，肺 癌发病率在男性恶性肿瘤中已居首位，在 女性发病率也迅速增高，占女性常见恶性 肿瘤的第2位或第3位
症状体征
早期多无症状，几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)， 95%的病人可有临床检查结果，原发瘤、转移瘤、全身症状或肿瘤伴 随症状均可是病人的首诊症状。 • 原发肿瘤引起的首发症状占27%，症状与原发肿瘤的部位有关， 中心型肺癌表现为刺激性干咳、憋气、反复发作的同一部位的肺炎、 咯血或哮喘，喉返神经、膈神经压迫症状或上腔静脉压迫综合征。周 围型肿瘤更常见胸痛、憋气或胸腔积液等症状。大的周围型病灶、中 心坏死、空洞最终出现类似肺脓肿的表现，原发性肺癌常见症状分组。 • 远处转移病灶引起首发症状者占32%，常见的远处转移部位有： 淋巴结、肾上腺、肝、骨、肺、脑和胸壁，产生一些相应的症状，说 明肺癌已到达晚期，如：近纵隔面的肿瘤可侵犯膈神经，引起同侧膈 肌麻痹，在透视下显示膈肌位置升高和反常呼吸运动；侵犯同侧喉返 神经，引起声音嘶哑，同侧声带麻痹并固定在正中位；压迫上腔静脉， 引起头面部及上肢水肿，静脉怒张；侵犯胸膜．引起胸膜腔大量血性 积液，加重气促症状，或直接侵入胸壁，引起剧烈胸痛；
诱因
气压骤变、剧咳、喷嚏、屏 气或高喊大笑、举手欢呼、 抬举重物等用力过度。
自发性气胸常继发于慢性阻 塞性肺病，其次是特发性气 胸。
机制
肺组织异常
气道内压力过高
脏层胸膜破裂
肺容量减少 诱 因 空气进入胸腔
压迫心脏大血管胸痛 常有诱因，为突发、尖锐、持续 性刺痛或刀割样痛，吸气时加剧，多发生在 前胸、腋下等部位；（为什么痛） ２．呼吸困难 为气胸的典型症状（呼吸困 难的程度与有无肺基础疾病及肺功能情况、 气胸发生的急缓、积气的量和压力三个因素 有关）。如原有肺功能减退，肺压缩20%～ 30%可出现明显的呼吸困难。大量气胸，尤 其是张力性气胸，由于胸膜腔内压力骤增， 患侧肺完全压缩，纵膈移位，可迅速出现呼 吸循环障碍。（气胸的病理生理 ） ３．刺激性干咳 由气胸刺激胸膜所致；
实验室及其他检查
１．Ｘ线
是诊断气胸的重要方法。肺 脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵 隔移位等。 纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿气胸线 以外透亮度增高，无肺纹可见
２．血气分析 低氧血症
３．肺功能检查 急性气胸肺萎陷面积
大于20%时肺活量、肺容量下降和限制性 通气障碍 4.诊断性穿刺
诊断要点
１．突然发生的胸痛、呼吸困难 和刺激性干咳；
患者一般情况
• 石++，男，58岁。 • 右肺腺癌放化疗后进展化疗后 • 患者30年前干咳，未引起重视，后咳嗽加重，拍胸片显示 右肺结节影，穿刺活检：腺癌。行5周期PC方案化疗，疗 效评价PR,行右肺及纵膈淋巴结放疗。后咳嗽加重，行胸 部CT病灶增大考虑疾病进展，2周DP,单药多帕菲化疗。 • 既往史：吸烟史40余年，肺结核已治愈，肝炎 • 患者本次来化疗，7月9日夜间11时剧烈咳嗽后忽感左侧胸 痛，持续20分钟，持续胸闷，不能平卧，喘息明显。凌晨 4时返院，当时心率113次/分，血氧87%，给予心监，氧 气吸入DXM10mg,速尿20mg,iv.平喘药静滴。下午6:30胸 腔闭式引流。
或张力性气胸者，应立即抽气减压。）
１．紧急排气； ２．人工排气； ３．胸腔闭式引流
护理诊断
1 低效性呼吸形态：与肺扩张能力下降、疼痛、缺氧、焦虑 有关； 2 疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。 3 营养失调：低于机体需要量，与组织损伤（破坏）、代 谢增加有关。 4 有感染的危险：与胸腔气道相通及胸腔置管有关； 5 清理呼吸道无效：与创口疼痛、咯痰无力有关。 6 潜在并发病：低氧血症及高碳酸血症。 7 知识缺乏：缺乏自我护理的有关知识。 8 焦虑或恐惧： 9 知识缺乏
自发性气胸
定义
在无外伤或人为的因素下 ，因肺部疾病使肺组织及 脏层胸膜突然破裂，或靠 近肺表面的肺大疱、细小 气肿泡自发破裂，肺及气 管内气体进入胸膜腔。
气胸分类
１）原（特）发性气胸：多数为脏 层胸膜下肺泡先天性发育缺陷或炎 症瘢痕形成的肺大泡引起表面破裂 所致；多见于瘦高型男性青壮年； ２）自发性气胸：常继发于肺或胸 膜疾病基础上，如慢性阻塞性肺病 、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等 疾患形成肺大泡或直接损伤胸膜所 致，细菌进入胸腔引起化脓性感染 ，形成脓气胸。
临床类型
1
闭合性（单纯性）气胸 随着呼气时肺回缩及渗出 物的作用，脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气进 入胸膜腔； 交通性（开放性）气胸 胸膜破口较大或两层胸膜 间有粘连和牵拉，使破口持续开放，空气在吸气和 呼气时自由进出胸膜腔。
2
3 张力性气胸（高压性） 胸膜破口呈活瓣阻塞、吸
气时开启，空气进入胸膜腔，呼气时破口关闭，胸 腔内气体不能再经破口返回呼吸道排出体外。
* 引流通畅：水柱随呼吸上下移动和液面 有气体逸出
* 防引流管堵塞（定期捏挤）、扭曲、受 压
防止气体进入胸腔：
* 搬运病人时双重夹管
* 更换引流瓶时先夹住近心端管再操作 * 引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭 引流口
促进恢复：
每2小时进行一次深呼吸和咳嗽，吹 气球练习
拔管护理
* 引流管无气体逸出24—48小时后夹管 24小时，病人无气急、呼吸困难，X线肺 全部复张，可做拔管准备
其他辅助检查：
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1.X线诊断 为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。 2.CT检查 在肺癌的诊断与分期方面，CT检查是最有价值的无创检 查手段。CT可发现肿瘤所在的部位和累积范围，也可大致区分其良、 恶性。 3.磁共振(MRI) MRI在肺癌的诊断和分期方面有一定价值，其优 点在于 判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管 4.支气管镜检查 阳性检出率达60%～80%， 5. ECT检查 ECT骨显像比普通X线片提早3～6个月发现病灶，可以较早地发现骨 转移灶。 6.纵隔镜检查 7.PET检查 全身正电子发射体层像(PET)可以发现意料不到的胸 外转移灶，能够使术前定期更为精确。
胸腔引流术护理：
* 查：引流管通畅，引流装置密闭 * 注液体约500ml于引流瓶并标记液面 * 引流玻璃管一端保持置水下1.5～2cm以保
持系统密封
* 排气管不能接触水 * 按需要接负压装置 * 保持胸腔负压 -8 — -12cmH2O
保证有效引流
* 引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔 引流出口60cm
护理措施
２．疼痛
１）环境； ２）关心体贴病人，采取相应的措施减轻或控制疼 痛：分散注意力；深呼吸；咳嗽或活动时用枕头或用 手压住引流处伤口，体位改变时固定好引流管，避免 刺激引起疼痛；按医嘱给以止痛剂； ３）避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧。 ４）遵医嘱给以止咳剂； ５）加强营养，多进纤维素，保持大便通畅； ６）置管的病人，肺完全复张时疼痛会加重，应做 好解释工作，必要时按医嘱镇静剂。
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预后
• 尽管在治疗肺癌方面取得了很大的进步，如： 手术、放疗、化疗的综合治疗，以及新的抗癌药 物的问世，但肺癌的预后仍然很差，接受治疗的 肺癌患者5年生存率是14%，而30年前是11%。 肺癌的高死亡率主要是由于缺乏早期诊断和有效 的治疗方法，即使是早期病人，多数在初诊时已 为全身性疾病.
病因
• 1.吸烟 1922年，Hampeln发现持续吸烟和吸入灰尘，可刺激支 气管上皮诱发癌症。1924年，Moller用焦油涂在兔背部，发现其肺癌 的发生率略有增加。目前认为吸烟是肺癌的最基本高危因素，烟草中 有超过3000种化学物质，多链芳香烃类化合物(如：苯并芘)有很强的 致癌活性。能作用于人体组织(特别是肺组织)内的某些特殊的酶，产 生细胞分子结构(如DNA)的突变，可能有K-ras的突变。 2.职业和环境接触 估计有高达15%的肺癌患者有环境和职业接 触史 ，另外，空气污染，特别是工业废气都是肺癌的高危因素。 3.放射 。 4.肺部慢性感染?如肺结核、支气管扩张症等患者，但这类情况 较为少见。 5.内在因素 家族、遗传和先天性因素以及免疫功能降低，代谢、 内分泌功能失调等也可能是肺癌的高危因素。
辅助检查
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２．有气胸的体征； ３．Ｘ线检查显示胸腔积气和肺 萎陷；
治疗要点
原则：排除气体，缓解症状， 促使肺复张，防止复发； （一）一般治疗 绝对卧床休息，少讲话， 减少肺活动，有利于破口愈合；呼吸困难、 发绀------给氧；剧咳------止咳；支气管痉挛-----解痉剂；胸腔积液或怀疑有感染------抗生 素 （二）排气治疗（肺受压缩面积超过20%、症状明显