2.王华医院评审(价)方法及运用
没有最好 只有更好——读《从优秀到卓越》有感
院评 审标 准 》 的实 施 不仅有 助 于提 高 医 院 的工 作 质量 及 医疗 安全 ，也 有 助提 升 医 院 品牌 效
应 。但通 过 认证 并 不是 惟 一 目
的 ，更重 要 的是 通 过标 准 的导 入 ，规范 医院管 理 ，提 高 医疗 质量 ，提 升 医 院核 心竞 争 力 ， 为 医院 管理 与 国 际接轨 打好 基 础 。医 院不 能把 医 院评 审看 作
是一 场晋 级 活动 ，在评 审前 和 评 审 过程 中 ，为 了能够 晋 级 ， 积 极 地对 一 一 ～ № ～ 一 一 ～ № 一 ～ ～ 一 一 ｉ 宝 一 ～ 一 ～ Ｒ ～ ． ｃ 一 ～ 一 一 ～ 一 ∞ ． 一 ～ 一 分 ～ 理 一 一 一 内 一 院 院 一 ～
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和 建 设 ，而 在评 审 后就 松懈 ， 不 能贯彻 始 终 ，没 有真 正起 到 以评 审 为契 机 ，进 行 改善 ，提 高 医院质 量 的效 果 。医 院要 时 刻把 等级 评 审作 为 日常工 作 ， 医 院领 导牵 头 ，医 院职 工全 员
参与。豳
【 参考文献ｌ
［ １ ］ 高欢 ， 王华 ， 冉利 梅 ． 国外 医
院评 审评 价 发 展历 程 ［ Ｊ ］ ． 中 国 医 院， ２ ０ １ ３ ， １ ７（ １ ）： ３ ４ — ３ ５ ．
Ｅ ２ ］Ｓ ｅ ｈ ｇ ａ ｌ ＡＲ ．Ｔ ｈｅ Ｒ ｏ１ ｅ ｏ ｆ
在 这 一行 已经干 了几年 甚 至几 而 就 的 。卓越 的公 司和 个 人不 给 予我 们 的不 仅仅 是从 优 秀到 十 年 ，就 认 为 自己在这 一行 能 是 靠 一次 决 定性 的 行动 、一个 卓越 的方法 ，更重 要 的是 在于 做 到最 好 ，那 就 大错 特 错 了 。 伟 大 的计 划 、一 个 好运 气 或灵 通 过 对 文 中各类 案 例 的分 析使 如 果 你在 主 营业 务 上 不能 做 到 光 一 闪 而 造 就 。 相 反 ， 它 是 通 我 们 自己探 索 出财 富 知识 和人 最 好 ，那 么 这项 业 务就 不 能 成 过 不 断 的努 力 、 明确 的 目标与 生感悟。 唧 为 一个 卓 越 公 司 的基石 。刺 猬 坚 定 的信 心 ，坚 持 朝着 理 想去
医疗机构评审标准
医疗机构评审标准是为了确保医疗机构能够提供高质量、安全和有效的医疗服务。
这些标准通常由国家或地区的卫生部门制定，并定期进行审查和更新。
以下是一些常见的医疗机构评审标准：
1. 组织结构和管理：评审机构会检查医疗机构的组织结构、管理层和员工的职责分工，以确保其运作高效且符合法规要求。
2. 人员资质：评审机构会评估医疗机构的医生、护士和其他医疗人员的资质，包括教育背景、培训经历和执业证书等。
3. 设备和技术：评审机构会检查医疗机构的设备和技术是否先进、适用且维护良好，以确保能够为患者提供高质量的医疗服务。
4. 服务质量：评审机构会评估医疗机构的服务质量，包括患者满意度、医疗错误率和投诉处理等方面。
5. 安全和卫生：评审机构会检查医疗机构的安全和卫生措施，包括感染控制、废物处理和消防安全等。
6. 财务管理：评审机构会评估医疗机构的财务管理水平，包括预算编制、成本控制和财务报告等方面。
7. 法律法规遵从：评审机构会检查医疗机构是否遵守相关法律法规，包括医疗广告、药品管理、医疗保险等方面。
8. 持续改进：评审机构会评估医疗机构是否具备持续改进的能力，包括质量管理体系、患者安全文化和医疗技术创新等方面。
9. 社会责任：评审机构会评估医疗机构在社会责任方面的表现，包括公益活动、健康教育和环境保护等方面。
10. 其他特定领域：根据不同国家和地区的具体情况，评审机构可能会关注医疗机构在特定领域的表现，如老年护理、妇幼保健和急救服务等。
总之，医疗机构评审标准旨在确保医疗机构能够为患者提供高质量、安全和有效的医疗服务，同时也有助于提高医疗机构的整体管理水平和竞争力。
二级医院评审制度模版
二级医院评审制度模版一、导言医院评审制度是为了规范和提升医院的管理水平、提高服务质量、保障病患权益、促进医院的健康发展而制定的重要管理制度。
二级医院评审制度是建立在国家卫生健康委员会相关政策和法规的基础上，结合本医院实际情况制定的具体操作指导，旨在确保医院各项工作的科学性、合规性和公正性，做到科学、客观、公平、公正。
二、评审工作的原则1.科学性评审工作应基于科学的理论基础，充分考虑医疗服务的专业性和科学性，保证评审结果的准确性和可靠性。
2.公正性评审工作应坚持公正、公平、公开的原则，依法对待各类医务人员，不偏袒、不护短，真实反映评审结果，确保评审的公正性和公平性。
3.客观性评审工作应客观地评价医务人员和医院的各项工作，不受主观偏见和个人喜好的影响，确保评审结果的客观准确。
4.透明性评审工作应公开、透明，对评审的目标、标准、程序和结果进行全面披露，让被评审对象和相关人员了解评审的具体内容和结果。
三、评审内容和程序1. 评审内容（1）医务人员的职业道德和执业行为评审医务人员的职业道德、职业操守和执业行为，包括是否遵守医德医风，是否亲切待患，是否严格执行医院的各项规章制度，是否存在滥用职权、索贿受贿、徇私舞弊等违纪违法行为。
（2）医疗质量和安全管理评审医院的医疗质量和安全管理制度，包括医疗操作规范、医疗安全风险控制、医疗纠纷处理等，确保医院的医疗质量和安全达到国家和行业的标准。
（3）设备设施的完善和运行管理评审医院的医疗设备和设施的完善程度、运行管理情况，包括设备设施的配备是否满足医疗服务需求，设备的维护保养是否及时到位，设备的使用是否规范等，保证医院设备设施的正常运行。
（4）医院管理和服务质量评审医院的各项管理制度和服务质量水平，包括人员管理、财务管理、信息管理、党建工作、病患满意度等方面的情况，确保医院的管理科学规范，服务质量优良。
2. 评审程序（1）评审组组建根据评审工作的需要和评审内容的复杂程度，由医院管理层组建相应的评审组，评审组的组成应包括医务人员、护理人员、管理人员等各个相关岗位的专业人员。
医院评审现场评价现场会会议现场评价的流程、时间、方法和注意点
（三）第二天
早上：8:00-8:30早间反馈会 反馈会后继续现场评审
中午：各专家组根据评审发现的问题，提 出质量追踪会的课题，由组长决定交 给医院。出题后医院不向专家组讨教组要将降“A”条款、 不达“C”条款和待议条款交专家组集 中讨论决定。集中讨论反馈报告。
现场评价的流程、时间、方法和注意点
一、总体评审框架：分四个维度
书面评价 信息评价 现场评价 社会评价 重点说一下现场评价的流程、时间、方
法、注意点
三天
二、时间
三、专家组的组成
七名专家组成 综合管理专家2名：分综合管理专家（1）、
综合管理专家（2） 医疗管理专家2名：分医疗专家（1）、医
（二）入院评审第一天 上午： 8:00-8:30在医院会议室召开现场评审开幕会： 主持：市卫计委领导或评审组长 院长报告创评过程 监督组宣布评审纪律 开幕式后，医院陪同人员、记录员与专家对
接，进行现场评审，下午同。
晚上：
1、晚上7:00之前记录员将当天现场评价记 录、工作量统计发到每个专家手上。
评判原则。 （2）、市卫计委监督组宣布评审纪律。 .
2、专家组要学习被评审医院的自评报告及 上一轮督查反馈报告。
每个专家要熟悉被评医院自评报告中各 自的条款
3、设计第二天（每个专家）
（1）评审线路图（行走路线、设定要访 谈的人员、要查看的资料、设备等）
（2）列出评审重点（A条款、核心条款、 医疗质量安全条款）
个案追踪 系统追踪 2、大量的人员访谈 现场查看 3、评审工作会：早、中、晚餐（专家组单独就 餐）交流会 专家共识会、评审开幕会、现场评审反馈会 4、观摩医院的各“管理委员会质量管理与持续 改进工作会”
医院等级评审的方法要求和体会(2013年3月修改版)
JCI——没有床位数量和场地规模的限制， 只要对质量和安全有提升意愿的医院就可 以申报，只要在质量、安全和环境等方面 没有否决项就可以参评。认证通过后，医 院并不一定会提高收费标准，但它是商业 医疗保险机构支付医疗保险的基本条件， 只有获得认证的医疗机构才能获得国际医 疗保险赔付。
（2）、评审或认证的方法有区别
（4）、关注面存在差异 JCI标准和“三甲”有些区别，它更多地 强调各关联方的社会责任。在认证过程中， JCI不局限于静态的医院和静态的时间点， 对事件的延伸和追踪检查很严。比如，传 染病人的转诊或转院，需要首诊医院提供 安全转运途径和转运工具，防止病人搭乘 公共交通工具时感染其他人。 风险评估 是JCI应对突发事件的预案之一，接待病人 有评估，手术有评估，消防有评估...实际 上，JCI无时无刻不在关注未来可能面临的 意外情况。其评估的目的就是为了早点做 好应对准备，倡导一种良好的危机意识。
ຫໍສະໝຸດ 融合评审： 条款加合理性； 人文关怀加诚信度； 减少专家人数，提高工作效率。
2、把握要素，正确导向。过去的重点是提 高医院诊疗能力，解决脏、乱、差问题； 本周期的重点主要是落实改革任务，加强 内涵建设（提倡服务、改善管理、提高质 量、持续改进），彰显医院的公益性。 3、吃透标准，全面评价： 4、程序严谨，方法科学：注重医院现在的 发展现状和继续发展的方向、目标和步骤。 5、坚持原则，客观公正： 6、综合评价，结果可信：
继续完成检验科各 项文件资料的审核
走访与输血相 关的临床科室
第一天上午
查看检验科科室设置、功能分区、 布局流程、三区划分、洁污路线
查看检验项 目、 收费标准、 报告时间等相 关标识、公示 和警示
医院评审标准任务分解与支撑材料
医院评审标准任务分解与支撑材料随着医疗市场的不断开放和健康医疗产业的迅速发展，人们对医院质量和服务水平的要求也越来越高。
医院评审成为了衡量医院质量的重要工具，其评审标准的制定至关重要。
而医院评审标准任务分解与支撑材料的编制则是评审标准制定中不可或缺的环节。
本文将从以下几个方面进行讨论。
一、医院评审标准任务分解医院评审标准任务分解指的是将评审标准划分为不同的任务，分别实施和管理。
这个环节是评审标准制定的重要前置工作，也是需求分析的重要组成部分。
首先，任务分解需要有清晰的目标。
目标的明确定义有助于更加有效地制定评审标准。
其次，任务分解需要将评审标准分解为不同的任务，每个任务由专业人员负责。
这有利于提升评审标准的可操作性和针对性。
最后，任务分解应当将每个任务之间的联系和依赖关系清晰地体现出来。
这有助于实现任务的协调和运作。
二、医院评审标准支撑材料医院评审标准支撑材料指的是评审标准的背景和依据。
是评审标准制定的重要支撑和依托。
它能够对于评审标准的正确性和可信度进行保障，使得评审标准更加科学和合理。
医院评审标准支撑材料一般包括以下几个方面：1. 医院战略规划和目标设定2. 治理和管理制度3. 员工招聘、培训和管理制度4. 医疗设备、仪器和医疗用品的采购和管理制度5. 医疗质量管理和风险管理制度通过对上述方面的全面分析和了解，可以较好地支撑评审标准的系统性、科学性和实用性。
三、编制医院评审标准的意义设计和制定可靠的医院评审标准对于医院的发展是至关重要的。
突出了以下几点：首先，评审标准可以帮助医院更好地了解和掌握自身现状。
评审标准可以检查医院所有治理和管理方面的情况，也能够发现各个方面的薄弱环节。
其次，评审标准可以促进医院的不断发展和进步。
通过对评审标准的严格检查，医院可以及时掌握自身不足之处并且及时提出改进措施，这样有助于不断提升医院的整体质量和服务水平。
最后，评审标准可以帮助社会公众更好的了解医院的整体情况。
医药价格和招采信用评价的操作规范
医药价格和招采信用评价的操作规范一、医药价格管理规范1.定价机制规范：制定医药价格的机制应该合理、透明、公正，并严格遵守法律法规。
医药定价应该根据市场供需关系、成本和效益等因素进行综合考虑，确保价格的合理性和合法性。
2.定价公示规范：医药定价机构应该及时公示医药定价的依据、范围和价格，以保证市场的透明度和公平竞争。
公示信息包括定价标准、依据、幅度、上调下降的原因等。
3.价格监督和检查：政府监察机构应该加强对医药价格的监督和检查，发现价格违法行为及时查处，并对违法者进行惩罚。
同时，还需要建立举报制度，鼓励公众参与价格监督。
4.价格调整机制：医药价格的调整应该依据市场需求和供应情况，遵循市场化原则，合理调整价格。
调整原则应该公开透明，价格调整幅度应当合理，并且及时通知相关企业和消费者。
二、招采信用评价操作规范1.信息公示与保密：招采信用评价机构应该及时公示信用评价结果，信息公示包括企业的信用等级、评价指标等。
同时，保护企业的商业秘密和个人隐私。
2.评价指标与标准：制定明确的评价指标和评价标准，包括企业的信用历史、履约能力、管理水平等方面。
评价指标应该客观、公正、合理，并且可衡量和可操作。
3.信用修复与奖惩机制：对信用评价较低的企业，应该建立相应的信用修复机制，包括整改措施和期限等。
同时，对信用评价较高的企业，应该采取激励政策，给予奖励和优先待遇。
4.社会监督与举报机制：鼓励社会力量参与信用评价监督，并建立举报机制，对违法行为进行监督和查处。
举报者应当受到保护，信息应该及时受理并进行处理。
5.数据安全与隐私保护：信用评价机构应该采取措施确保数据的安全性和隐私保护，不得将个人信息泄露给外部机构或个人。
同时，对于违法损害企业和个人的评价行为，应该进行法律追责。
总结：医药价格和招采信用评价的操作规范对于医药行业的健康发展和社会公信力的提升至关重要。
相关部门应当抓紧制定和完善相关法律法规，监督和评估机构应当严格执行操作规范，确保医药价格的合理，信用评价的公正和有效。
医院评审方法-V1
医院评审方法-V1
医院的评审方法是确保医疗质量和服务水平的重要手段之一，对于医院的运营和发展具有重要的影响。
以下是一个重新整理的医院评审方法，提供我们在评审医院时可以参考的一些方法和步骤。
一、诊所检查
诊所检查是医院评审的重要内容之一。
在诊所检查中，包括医护人员的技术水平、技术操作规范性、医疗设备的使用和维护情况、医疗废物处理情况等。
二、医疗文件审查
医疗文件审查是针对医疗操作规范性、医疗诊断准确性和医疗记录适用性等进行的审查，主要包括病历记录、医嘱、临床路径、手术记录等医疗文件的审查。
三、人员管理评价
人员管理评价是针对医护人员的考核、奖惩制度、卫生保健等进行的评价，包括医护人员的岗位责任、工作纪律、服务态度等。
四、设备设施评价
设备设施评价是关于医院的医疗和非医疗设备、设施的评价，包括设备的使用情况、设备维护和保养情况、设施的安全性和便利性等。
五、卫生保健评价
卫生保健评价是关于医院的卫生保健管理体系、卫生保健工作的质量、公共卫生工作的情况，以及医院的环境卫生情况等的评价。
六、医疗质量控制评价
医疗质量控制评价是为了提高医院的医疗质量而设立的，包括收治病人、诊断、治疗、手术等所有医疗活动的质量控制，以及医疗事故处
理和回访等方面的评价。
综上所述，医院评审方法不仅要考虑到医院的硬件设施、卫生保健和
医技水平等方面，还要关注医院的人员管理、服务态度等方面。
通过
对这些方面的综合评价，有助于提高医院的服务质量、医疗技术水平
和运营效率。
等级医院评审方式
等级医院评审方式
一、医院评审时间：2014年10月，由专家组成的评审工作小组对每家医院进行评审。
二、检查方法：
1.一、二类指标逐条检查：现场查看和查阅各种相关资料两结合。
2.三类指标检查方法：现场查看、询问工作人员和患者、查相关资料等三种形式。
（1）必查项目：第一部分（医院服务管理）、第二部分（患者安全目标）和病历（书写质量（198-217）共72项，占50%。
（2）打包抽查法：对必查项目以外部分评审内容进行抽查，打包方法：212项评审内容运用系统抽样的方法，打成10个包，每包65条内容，占40%。
每个包均含第53、54项内容且基本包含各小项的内容。
每个医院随机抽取一个包检查。
（3）模拟检查：占总分10%，包括模拟案例和模拟三级查房。
模拟案例进行现场考核，检查医院医疗质量、应急等综合管理水平。
1。
医药价格和招采信用评价的操作规范(2020版)
医药价格和招采信用评价的操作规范（2020版）为促进公平有序开展医药价格和招采信用评价工作，统一信用评价工作规则，提升信用评价标准化规范化水平，制定本操作规范。
第1章总则1.1医药价格和招采信用评价制度适用于药品和医用耗材集中采购、平台挂网，以及公立医疗机构和医保定点的非公立医疗机构（以下统称“医疗机构”）开展的备案采购。
只在集中采购市场之外经营的医药企业和医药产品，不列入评价范围。
1.2省级集中采购机构是建立并实施医药价格和招采信用评价制度的主体，接受同级医疗保障部门的指导和监督。
1.3省级集中采购机构建立并实施医药价格和招采信用评价制度，应坚持以下原则：1.3.1以买卖合同关系为基础。
医药价格和招采信用评价制度在集中采购市场内，以买卖合同关系为基础运行，引导或要求医疗机构向诚信企业采购医药产品，减少或中止向失信企业采购医药产品。
应区别于以行政管理关系为基础的公共信用监管。
1.3.2信息基础依靠部门协同。
省级集中采购机构开展医药价格和招采信用评价工作，主要依托法院判决以及部门行政处罚所确定的失信事实，自身并不对医药回扣等违法违规行为进行调查、定性和查处。
1.3.3保障医药企业的合法权利。
省级集中采购机构不得以医药价格和招采信用评价制度名义，实施地方保护、破坏公平竞争。
第2章信用评价目录清单2.1评价范围。
医药企业定价、营销、投标、履约过程中实施法律法规禁止、有悖诚信和公平竞争的行为以牟取不正当利益，如在医药购销中给予回扣或其他不正当利益（以下简称“医药商业贿赂”）、实施垄断行为、价格和涉税违法、恶意违反合同约定、扰乱集中采购秩序等。
本规范所称医药企业包含药品生产许可持有人、药品和医用耗材生产企业、与生产企业具有委托代理关系的经销企业，以及配送企业。
其中，药品上市许可持有人包括境外药品上市许可持有人指定的境内代理人。
2.2清单管理。
国家医保局制定公布《医药价格和招采失信事项目录清单》并动态调整。
医院评审工作应该如何做（上）
医院评审工作应该如何做（上）医院评审工作应该如何做（上）编辑|医管通准备医院的评审工作首先应该了解新一轮评审标准的特点，其次要制订相应的评审实施计划，接下是准备评审资料，最后要制订相应的迎评策略。
一新一轮评审标准的特点首先要看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进，前一轮评审的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进。
新一轮的评审标准关注点集中在医院系统管理和整体服务水平、科室质量管理的作用、质量监控指标数据的应用、持续质量改进。
新一轮的评审标准突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容，例如：坚持公益性、建立服务体系、加强运行管理、加强内部管理、基本用药、应急管理、对口支援、规范化培训等；突出依法执业、规范诊疗，例如：机构、人员、技术、装备准入管理、各专业相关诊疗规范；体现PDCA持续改进、螺旋式上升的管理要求，凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进，凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作，安全质量管理重在从体制、机制、系统面上查找问题；突出质量管理、患者安全，质量管理的章节占2/3以上，患者安全独立成章，鼓励不良事件无责报告；体现以病人为中心、尊重患者权益的理念，例如各种知情同意、投诉管理、患者参与医疗安全等。
新一轮评审方法多样化，有追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明察暗访等。
新一轮的评审也带给我们新的理念，例如“以病人为中心”“运用管理工具、持续改进”“全面质量管理”“医患共同体”“数字化医院”“科室间、上下环节间，互为服务对象，共同维护，关注满意度”等。
准备医院的评审工作首先应该了解新一轮评审标准的特点，其次要制订相应的评审实施计划，接下是准备评审资料，最后要制订相应的迎评策略。
二制订评审实施计划评审实施计划分为五个阶段，分别是组织动员和学习分工阶段、自查梳理和持续整改阶段、自评整改和提交申请阶段、迎评前准备阶段、现场评审阶段。
医院等级评审药房操作常规
医院等级评审药房操作常规一、审方1.审查处方，首先要看清处方上的姓名、性别、年龄、地址、科室、日期、剂数及医生签名，如发现不清之处应与患者核对清楚。
2.查看药名有无书写潦草不清、药味重复、超剂量、药量模糊或遗漏，有无潜在临床不良反应的药物配伍，有无短缺药品，发现问题应向患者讲清或与医生联系，重新写清或调换药品，否则不予调剂。
3.查看处方有无反药、相畏、妊娠禁忌及有毒药品用量过大，如有上述情况应向患者讲清或与医师联系重新开方或签字后方可调剂。
二、计价1.处方计价时必须按国家规定或核定的零售价格计算，不得任意估价或改价。
2.标准计价，处方的药品总计价金额要与实际相符，并有明确标注，同时要向患者提供单品种价格明细。
3.计价完毕在处方中标清单价、付数、金额，计价员签名或盖章。
4.患者交费后计价员凭盖有收费专用章的处方，到药房领取药品。
三、调配1.调配人员接到处方后应检查处方是否盖有收费专用章，无误后即可调配。
2.调配前再次审核处方，中西成药是否符合《处方管理规范》要求，中药饮片有无反药、相畏、妊娠禁忌及有毒药品用量过大等问题，检查无误后进行调配。
3.调配时应集中精力，严肃认真，严格按照医师所开具的合格处方进行药品调配，确保调配的质量，不得相互取代。
4.核对戥称，做到剂量准确无误。
5.中药饮片按处方顺序调配，每味药物应单摆、浮阁，排列整齐以利于符合。
6.处方中需要先煎、后下、烊化、包煎、冲服等品种必须按处方要求单包并注明煎服法。
7.处方中如有坚硬、块大的矿物、动物贝壳、根及茎类、种子与果实类以及胶类的应捣碎，以利于煎出药物有效成分，确保药品疗效。
8.一方多剂时，应递减分戥或三剂之间复戥一次。
9.称药时应避免撒药及药斗之间掺混现象，以防止串斗。
经常清理药斗，保持饮片整洁。
10.调配完毕后应自行检查核对，无误后签名交检查人复核。
四、复核中西成药：要执行“四查十对”中药饮片：1.检查调配的剂数、味数、及分量是否与处方相符，有无多配、错配、漏配或混杂异物等现象。
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医院信息化建设
Construction of hospitals information system
医院信息化质量控制 Hospitals Information Quality Control
高速传输——过程管理——实时持续改进
High-speed transmission —— Process Management —— Real-time continuous
控 制 体 系
评 价 体 系
医疗风险保险制度
信息检测预 警体系
资料来源：卫生部
社会需求 Society needs
Government incentive and constraints
政府激励 约束
Third party accreditation and monitor
第三方评 价监督
医疗质量
医院评审（价）方法及运用
王 华
huawang@
结果导向 系统思维 抓主要矛盾
“在处理复杂问题时，缺乏系统思考的积极 行动并不可取。” —— 彼得· 圣吉
1.中国医院评审（价）综述 2.追踪法评审（价）之运用 3.考核员应注意的几点问题
卫生部关于印发
《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知
“促使医疗机构改进思维模式和管理
习惯，坚持“以病人为中心”，走内涵建设
为主、内涵与外延相结合的发展道路。”
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标 第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
例—1：如何追踪？
1. 选择病人 — 急危重症或需进行较大手术者 Congestive heart failure, Coronary artery disease, Cardiac catheterization, Stent placement
2. 熟悉病情及转归 —
• 围绕病人的整个就医过程 • 关注医务人员的处置 • 核查医嘱 To Emergency department, Intensive care unit
• 病人追踪
• 系统追踪
Surveyor
Processes, system, structures
Infection
Care control Recipient Surveyor
Medication Management 現
Data Use
Environment of Care
Other
A
中国医院评审（价）趋势
Trend of Chinese Hospital Accreditation
1.结合中国卫生改革 To combine Chinese health reform. 2.借鉴国际成功经验 To learn from successful international experience.
追踪的途径
• Patient Tracer – Follows the patient • System Tracer – Follows the system
1. Data use – How is information created? How does information come into, move through, and leave the hospital? 2. Medication management – How well are the medication management functions handled? 3. Infection Control - How does the organization minimize infection risk?
质量控制与管理重点环节管理
Quality control and management Emphasis on the key process of management
准入管理（包括机构、设备、人员、技术准入）
专项治理项目 病人安全目标 建立不良事件报告制度 手术安全核查 临床安全用血 抗菌药物临床应用专项整治 医院感染控制，等
用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
适用于三级综合性公立医院 其余各级各类医院可参照使用
中国医院评审（价）沿革
History of Chinese Hospital Accreditation
’1989
’1998
’2005
’2011
图1：中国医院评审（价）关键时期
Fig.1: Milestone of Chinese Hospital Accreditation
1. 病人目前所处的科室 Current Location of the Patient
1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8.
病人评估与照料 Assessment and care 用药情况 Medication process 口头医嘱 Verbal orders 评估营养、康复、跌落、皮肤 Screening for nutrition, rehabilitation, fall, and skin 疼痛评估与控制 Pain assessment and control 健康教育 Patient education 出院计划 Discharge planning 员工资质与能力 Staff competency
卫医管发[2011]33号
《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等 级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据 当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策 导向结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只 增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适 当调整，报我部备案后实行。
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
过程不好，结果坏
过程好，结果坏
坏
好
过程
Source: Jay· Russ, Paul Schoemaker. Winning Decision.
Root Analysis……
成功必定有方法! 失败必定有原因!
追踪法定义？ What is Tracer Methodology?
An evaluation method that is an effective way to assess a healthcare organization’s performance of care and the services provided as viewed or experienced by the patient. 通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以 评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方 法。
卫医管发[2011]33号
为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进 公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系， 促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗 质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行 社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服 务能力。
卫生部关于印发
《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知
2. 急诊室与收住院前处置过程
Emergency Room / Preadmission Triage Process
1. 病人评估与再评估 Assessment and reassessment 2. 与实验室及放射科员工的访谈 Communication with laboratory and radiology 3. 用药过程，尤其是IV过程 Medication process, especially high-risk IVs 4. 病人交转过程 Hand-off process
3. 关注环节结果质量
To focus on process and result of medical quality.
4. ditation long-term mechanism.
图1.国家医疗质量保障与持续改进体系各组成部分关系
监督体系
准 入 体 系
追踪法与传统现场考核方法的比较
追踪法
• 关注病人
1. 病人是中心——紧紧围绕病 人已经或将要涉及的部门进行 现场调查
部门检查方法
• 关注机构功能
1. 部门是中心——依据日程安 排展开现场调查
2. 访谈重点关注医疗系统和过 程（医疗管理、感染控制、信息
流程、执行状况，即资质与能力）
2. 访谈重点是涉及部门的相关 问题的询问与回答
在
= Standards evaluation opportunities related to individual care recipient experiences across multiple functions (for example, dispensing and administration in medication management). Note: Dashed vertical arrows reflect standards evaluation opportunities related to exploration of the design of a system and the dots given elements of a system.
电子病历 Electronic medical records
医疗风险管理的核心在于预防
－ 评估与检验都是马后炮
－ 预防：是指我们事先了解工作过程而知道如何去做
－ 强调环节质量，检查过程，找出每个可能产生错误的机会
从概率和长期来看，最终还是过程决定结果
结果 好
过程不好，结果好 过程好，结果好
improvement
控制要素：包括医师诊断、会诊、手术管理、合理用药、医技检查等