化验单申请单模板
化验单申请单模板
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
※不同标本类型要分别开检验申请单。
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
※不同标本类型要分别开检验申请单。
◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。
化验单申请单模板
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它：检验项目：口1 尿常规口2 尿微量蛋白测定口3 尿HCG口4 尿淀粉酶口5 便常规口6（粪便）隐血试验口7 分泌物检查口8 其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
※不同标本类型要分别开检验申请单。
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________标本类型：口血清口其它：检验项目：口1肝功口2肾功口3血糖口4血脂口5离子口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体（RPR）口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体口11心肌酶口12血淀粉酶口13抗“O”口14类风湿因子口15其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________标本类型：口血口其它：检验项目：口1 血常规口2超敏C反应蛋白测定口3糖化血红蛋白测定口4 ABO血型口5 Rh血型口6 血沉口7凝血四项口8葡萄糖测定口9 其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
化验单申请单模板
化验单申请单模板XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它：检验项目：口1 尿常规口2 尿微量蛋白测定口3 尿HCG口4 尿淀粉酶口5 便常规口6（粪便）隐血试验口7 分泌物检查口8 其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
※不同标本类型要分别开检验申请单。
XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血清口其它：检验项目：口1肝功口2肾功口3血糖口4血脂口5离子口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体（RPR）口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体口11心肌酶口12血淀粉酶口13抗“O”口14类风湿因子口15其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”XX医院检验申请单口急诊口初诊口复诊申请时间：________年_______月_______日病历号：_________ 病区：_________ 床号：_________ 姓名：___________ 性别：口男口女年龄：_______岁诊断：___________ 标本类型：口血口其它：检验项目：口1 血常规口2超敏C反应蛋白测定口3糖化血红蛋白测定口4 ABO血型口5 Rh血型口6 血沉口7凝血四项口8葡萄糖测定口9 其它：申请医师：实验室标本编号：检验结果检验者：审核者：报告日期：年月日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
医院化验检查报告申请书范文
医院化验检查报告申请书范文尊敬的医院负责人：我是患者XXX，目前就诊于贵院。
经过医生的初步诊断，我需要进行一系列的化验检查以明确疾病诊断和制定治疗方案。
我特向贵院提交化验检查报告申请书，希望能够尽快安排相应的检查项目。
范文内容如下：化验检查报告申请书患者信息：姓名：XXX性别：XX年龄：XX联系电话：XXX临床诊断：请填写医生给出的初步临床诊断，确保化验检查能够为进一步治疗提供有力的依据。
化验检查项目及需求：在本栏中请具体列出需要进行的化验检查项目及相关需求。
1. 血常规：需求：查看血细胞的数量、形状及组成，以检测红细胞、白细胞及血小板数值是否正常。
2. 肝功能检查：需求：检测肝脏的代谢和解毒功能是否正常，包括血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、白蛋白、总胆红素等指标。
3. 肾功能检查：需求：评估肾脏的排泄功能和尿液成分，包括肌酐、尿素氮、尿酸等指标。
4. 血脂检查：需求：检测血液中胆固醇和甘油三酯等血脂代谢水平，了解是否存在血脂异常。
5. 血糖检查：需求：评估血液中的葡萄糖浓度，以检测是否存在糖尿病或其他血糖异常。
6. 甲状腺功能检查：需求：了解甲状腺激素的分泌水平，评估甲状腺功能是否正常。
7. 乙肝病毒相关检测：需求：检测乙肝病毒标志物，包括乙肝表面抗原、乙肝e抗原等，以判断是否感染乙肝病毒。
其他需求：在本栏中请填写其他需要进行的化验检查项目及相关需求。
请贵院尽快安排所列检查项目，并提供详细的化验报告。
我将按照医生的建议，根据化验结果进行进一步的治疗和管理。
特此申请。
患者签字：________________日期：________________以上是我的化验检查报告申请书范文，请贵院根据实际情况进行适当的调整和填写。
希望能尽快得到您的回复和安排，非常感谢您的配合与关怀。
患者XXX敬上。
检验申请单
临床检验申请单（特别提醒：持本申请单者请至门诊一楼检验科检查）姓名：性别：男 / 女年龄：申请日期：科室：住院号：床号：申请医生：检测项目：一、常规检测□血常规□血常规（急诊）□尿常规II □急诊尿常规II □大便常规□急诊大便常规□胸腹水常规□脑脊液常规□前列腺液常规检查□血清人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定(化学发光法) □凝血象测定I(DIC全套) □凝血象测定I(DIC全套急诊) □凝血象测定II □凝血象测定III□凝血象测定II(急诊) □内源性凝血因子测定（Ⅷ、Ⅸ、ⅩⅠ）□外源性凝血因子测定（ⅡⅤⅦⅩ）二、临床生化□肝功能I(13项）□肝功能(急诊）□急诊生化（肝功+肾功+电解质）□肝功能II（10项）□肝功能III+蛋白电泳□肾功I □肾功II □肾功（急诊四项）□肾功（急诊六项）□血脂I(普通8项）□血脂II(普通5项）□指血糖□指血糖(酶电极法）□类风湿因子□电解质I □电解质(急诊钾钠氯CO2) □电解质II □体液免疫I □尿微量白蛋白测定□甲功全套（化学发光法）□甲功I（化学发光法）□甲功II（化学发光法）□性激素全套□癌谱□消化道肿瘤标志物(四项)检测□肺癌肿瘤标志物(五项)检测□血清铁测定□铜蓝蛋白测定（免疫散射比浊法）□糖化白蛋白测定□糖化血红蛋白HbAlc□骨代谢标志物检测（三项）□甲胎蛋白异质体测定（化学发光法）□人附睾蛋白（HE4）检测□心肌损伤标志物（急诊）□超敏C反应蛋白测定□血气分析+乳酸测定+钙测定肿瘤标志物单项性激素单项三、临床免疫□乙肝两对半定量检测□抗核抗体谱□肝炎相关自身抗体谱□抗环瓜氨酸肽抗体测定□肥达试验□肺炎支原体抗体检测组合□抗心磷脂抗体测定□呼吸道病原体Ig-M抗体检测（九项）□抗心肌/骨骼肌抗体检测四、临床分子生物分析□丙型肝炎抗体、抗原测定（两项）□解脲支原体PCR荧光检测□人乳头瘤病毒(HPV)DNA检测□B细胞、NK细胞分析（流式细胞仪法）□淋球菌涂片检查□沙眼衣原体PCR荧光检测(CT)□单纯疱疹病毒DNA测定□结核分枝杆菌及其耐药基因检测五、临床微生物□新型隐球菌荚膜抗原测定□一般细菌培养+自动仪鉴定□一般细菌涂片□血培养(快速仪器培养) □痰培养□真菌培养□尿培养□支原体培养+药敏□穿刺液细菌培养（快速仪器培养）□分枝杆菌罗氏培养+BD快速培养六、其它。
妇幼保健院检验项目申请单
市妇幼保健院检验项目申请单姓名: 性别：年龄：申请医生：日期：（4楼）☐采血费：5.1元☐优生五项60元☐血常规：14.4元☐血脂22.8元☐尿常规：16.2元☐孕酮HCG 雌二醇：108元☐血型：33.4元☐甲状腺五项：180元☐血糖：7元☐甲状腺三项:108元☐糖化28.8元☐性激素六项：216元☐糖耐量：31.3元☐免疫四项：63.4元☐糖费：5元☐免疫五项：74.1元☐微量元素：35元☐凝血四项：73.4元☐铁蛋白:26.8元☐D-2聚体：45.4元☐维生素D:61.6元☐白带常规：52.3元☐肝肾功能：72.6元☐抗体效价54.7元☐免疫三项：0元 A B D☐免疫三项：50元☐不规则抗体：50.8 元☐乙肝五项：28.8元☐RPR 14.8元☐TPPA 14.4元☐乙肝定量：58元☐HPV：214.6元☐B族链球菌：116.6元☐TCT230.4元总计：元市妇幼保健院检验项目申请单姓名: 性别：年龄：申请医生：日期：（4楼）☐采血费：5.1元☐优生五项60元☐血常规：14.4元☐血脂22.8元☐尿常规：16.2元☐孕酮HCG 雌二醇：108元☐血型：33.4元☐甲状腺五项：180元☐血糖：7元☐甲状腺三项:108元☐糖化28.8元☐性激素六项：216元☐糖耐量：31.3元☐免疫四项：63.4元☐糖费：5元☐免疫五项：74.1元☐微量元素：35元☐凝血四项：73.4元☐铁蛋白:26.8元☐D-2聚体45.4元☐维生素D:61.6元☐白带常规：52.3元☐肝肾功能：72.6元☐抗体效价54.7元☐免疫三项：0元 A B D☐免疫三项：50元☐不规则抗体：50.8 元☐乙肝五项：28.8元☐RPR 14.8元☐TPPA 14.4元☐乙肝定量：58元☐HPV：214.6元☐B族链球菌：116.6元☐TCT230.4元总计：元。
医生检验检查申请单
医生检验检查申请单患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[患者住院号]科室：[患者所在科室]申请项目及理由：1. 血常规理由：进行全面了解患者的血液状况，如红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白含量、血小板计数等，以便确定有无贫血、感染等情况。
2. 尿常规理由：通过分析尿液中的尿蛋白、尿糖、尿酸等指标，了解患者的泌尿系统功能，同时排除尿路感染、肾脏疾病等情况。
3. 肝功能检查（ALT、AST、GGT、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）理由：评估患者肝脏功能，了解有无肝炎、肝损伤、肝功能异常等情况，以指导治疗方案的制定。
4. 肾功能检查（尿酸、肌酐、尿素氮）理由：检测患者肾小球滤过率、排泄功能，提供衡量肾功能的重要指标，以评估患者肾脏状况和排泄功能是否正常。
5. 血脂检查（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）理由：了解患者血液中的脂质水平，评估其心血管疾病的风险，以及指导个体化的药物治疗。
6. 心电图理由：通过记录心脏的电活动，判断患者是否存在心律失常、心肌缺血等心脏病变，并提供对心脏功能的评估。
7. 胸部X光片理由：评估患者胸部内部结构，如肺部、心脏等，检查有无肺炎、肺结核、心脏扩大等情况，以及作为手术前后的参考依据。
8. 腹部彩超理由：检查患者腹部内脏器官，了解有无肝胆胰肾等脏器疾病、结石、肿瘤等情况，以便制定后续治疗方案。
以上检查申请均为了更好地了解患者的身体状况，为其进行精确的诊断和治疗提供依据。
请相关科室协助进行相关检查，并将检查结果及时反馈给医疗团队，以便制定后续的治疗方案。
感谢您的配合和支持！注：以上检查项目仅供参考，请根据患者具体病情，酌情选择是否进行相关检查。
检验 化验申请单模板
烟台市芝罘区XX中医医院
检验报告单
病人姓名
性别 男 女 年龄 住院号
诊断或病情状况
送检标本
实验目的
医师签字
送检日期 年 月 日 检验者 报告日期 年 月 日
烟台市芝罘区XX中医医院
检验报告单
病人姓名
性别 男 女 年龄 住院号
诊断或病情状况
送检标本
实验目的
医师签字
送检日期 年 月 日 检验者 报告日期 年 月 日
烟台市芝罘区XX中医医院
检验报告单
病人姓名
性别 男 女 年龄 住院号
诊断或病情状况
送检标本
实验目的
医师签字
送检日期 年 月 日 检验者 报告日期 年 月 日。
生化检验申请单
实用文档
杭州市**人民医院生化检验申请单
编号
姓名性别年龄住院号病区床号
诊断标本类型送检医生送检日期年月日项目名称项目内容
1 肝功能检查□肝功能常规检查（TB DB TP ALB ALT AST GGT ALP）
□TBA □PALB □LDH □CHE □AFU □GPDA □ADA □LAP
2 肾功能检查□肾功能常规检查（BUN CR UA）□RBP □β
2－
微球蛋白
3 血脂检查□血脂常规检查（CHO TG HDL LDL）
□Apo-A1 □Apo-B □LP(a) □FFA
4 糖尿病相关检查□GLU □GSP □HbA1C（注：血常规试管）
5 电解质测定□电解质测定（K+ Na+ Cl-）□Ca2+ □Mg2+□P
6 心肌酶谱检查□心肌酶谱常规检查（AST LDH CK CK-MB）□cTnI
7 生化检查□生化筛查常规检查（TB DB TP ALB ALT CHO TG HDL BUN CR UA GLU K+ Na+ Cl-）
□AST □r-GT □ALP □CK □AMY
8 免疫功能检查□（IgG IgA IgM C3 C4）
9 其他□CRP □超敏CRP □HCY □抗“O”□RF 备注：各项相关检查请在1－9的数字下打勾
单项检查请在该项目的方框下打勾。
医院检验申请单
医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构中常见的一种文档，用于医生向实验室提交患者的检验项目申请。
它是医疗过程中重要的一环，有助于医生了解患者的病情，并为患者提供准确的诊断和治疗建议。
一、申请单的基本信息1. 患者信息：- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 住院号/门诊号：1234562. 申请医生信息：- 姓名：李医生- 职称：主治医师- 科室：内科3. 申请单编号：LAB20220001- 编制日期：2022年1月1日- 编制时间：09:00二、检验项目申请1. 申请项目：- 血常规- 尿常规- 肝功能检查- 肾功能检查- 血糖检查2. 申请理由：患者张三近期浮现乏力、食欲不振、尿频等症状，为了进一步了解患者的病情，需要进行相关检验项目。
三、检验项目详细说明1. 血常规：- 检验指标：- 白细胞计数- 红细胞计数- 血红蛋白浓度- 血小板计数- 检验目的：通过血常规检查，了解患者的血液情况，包括白细胞、红细胞和血小板的数量和质量，以匡助医生判断患者是否存在感染、贫血或者出血等情况。
2. 尿常规：- 检验指标：- 尿液颜色- 尿比重- 尿蛋白- 尿糖- 检验目的：尿常规检查可以评估患者的肾功能、泌尿系统健康状况，检测尿液中是否存在蛋白质、糖等异常物质，匡助医生诊断患者是否患有尿路感染、糖尿病等疾病。
3. 肝功能检查：- 检验指标：- 谷丙转氨酶（ALT）- 谷草转氨酶（AST）- 总胆红素- 白蛋白- 检验目的：肝功能检查可以评估患者的肝脏健康状况，了解肝脏是否受损或者存在疾病。
通过检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素和白蛋白等指标，可以匡助医生判断患者是否患有肝炎、肝硬化等肝脏疾病。
4. 肾功能检查：- 检验指标：- 尿素氮（BUN）- 血尿酸- 尿酸- 检验目的：肾功能检查可以评估患者的肾脏健康状况，了解肾脏是否正常排除废物和调节体内电解质的能力。
通过检测尿素氮、肌酐、血尿酸和尿酸等指标，可以匡助医生判断患者是否患有肾炎、肾结石等肾脏疾病。
检验申请单
检验申请单
标本条码/来源
姓名
住院/门诊号
性别
病区/科室
价格
标本类型
病房/床号
申请医生
临床诊断
申请日期年月日
检测项目
采样人
采样时间月日时分
备注尿ml/h
结果急报电话
检验申请单
标本条码/来源
姓名
住院/门诊号
性别
病区/科室
价格
标本类型
病房/床号
申请医生
临床诊断
申请日期年月日
检测项目
采样人
采样时间月日时分
备注尿ml/h
结果急报电话
检验申请单
标本条码/来源
姓名
住院/门诊号
性别
病区/科室
价格
标本类型
病房/床号
申请医生
临床诊断
申请日期年月日
检测项目
采样人
采样时间月日时分
备注尿ml/h
医院检验申请单
医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构中用于申请各种检验项目的一种重要文书。
它记录了医生对患者进行检验的要求和相关信息，是医生与检验科室之间的重要沟通工具。
下面是医院检验申请单的标准格式和内容要求：1. 文档标题：医院检验申请单2. 文档头部：- 医院名称：XX医院- 医院标识：XX医院标识- 科室名称：XX科室- 科室标识：XX科室标识- 申请单编号：XX-XXXXX- 申请日期：XXXX年XX月XX日3. 患者信息：- 患者姓名：XX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 住院号/门诊号：XX- 床号/诊室号：XX- 申请医生：XX医生- 申请医生联系电话：XXXXXXXXXXX4. 临床诊断：- 主要诊断：XX- 次要诊断：XX（可选）5. 检验项目：- 项目名称：XX- 项目代码：XX- 项目要求：XX- 项目数量：XX- 项目单位：XX- 项目参考范围：XX（正常值范围）- 项目备注：XX（可选）6. 检验样本信息：- 样本类型：XX（如血液、尿液、组织等）- 样本采集时间：XX年XX月XX日XX时XX分 - 样本采集部位：XX（如静脉、动脉、皮下等） - 样本容器：XX（如采血管、尿杯等）- 样本保存条件：XX（如冷藏、冷冻等）- 样本送检时间：XX年XX月XX日XX时XX分7. 申请医生意见：- 检验目的：XX- 检验结果应对患者诊疗的指导意义：XX- 其他特殊要求：XX（可选）8. 医生签名：- 申请医生签名：XX- 签名日期：XX年XX月XX日9. 检验科室接收确认：- 接收人签名：XX- 签名日期：XX年XX月XX日10. 其他附注（可选）：- 附注内容：XX以上即为医院检验申请单的标准格式和内容要求。
根据患者的具体情况和需要进行相应的填写，确保申请单的准确性和完整性，以便检验科室能够准确理解和执行医生的检验要求，为患者提供准确的检验结果和诊断依据。
医院血液检测申请单
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：临床诊断：
（一）1-27项血常规
（二） 28项血型
（三） 29项血沉
（四） 30项血交叉
注：请抽血2ml注入血常规管送检
检验金额合计：
送检医师：送检日期：
顺昌县中医院血液检测申请单
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：
临床检验项目
1、白细胞数目16、平均红细胞血红蛋白含量
2、中性粒细胞百分比17、平均红细胞血红蛋白浓度
3、淋巴细胞百分比18、红细胞分布宽度变异系数
4、单核细胞百分比19、红细胞分布宽度标准差
5、嗜酸性粒细胞百分比20、血小板数目
6、嗜碱性粒细胞百分比21、平均血小板体积
7、中性粒细胞数目22、血小板分布宽度
8、淋巴细胞数目23、血小板压积
9、单核细胞数目24、异常淋巴细胞百分比
10、嗜酸性粒细胞数目25、巨大未成熟细胞百分比
11、嗜碱性粒细胞数目26、异常淋巴细胞数目
12、红细胞数目27、巨大未成熟细胞数目
13、血红蛋白浓度28、血型
14、红细胞压积29、血沉
15、平均红细胞体积30、血交叉
注：医生在上述检测项目上划圈确定检测项目
送检医师：送检日期：。
化验室检查申请单
□肝功十二项
（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G、ALP、GGT、LDH）130
□肝功十项
（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱLO、
A/G）90
□肝功四项（ALT、TBil、DBil、IBil）40
宫颈管分泌物检查
□ 衣原体抗原测定（CT） 50
□ 支原体培养及药敏实验（UU） 150
□ 支原体培养 50
尿液检查
□尿液分析（小便常规）16
□尿妊娠实验（尿HCG）16
□黄体生成素检测LH（排卵试验）30
□淋球菌快速测定40
血液检查
□全血细胞三分类计数（血常规）24
其它检查
□精液常规检查60
□穿刺液常规检查60
□大便常规检查5
□大便隐血试验（OB）5
□优生优育TORCH-IgM检测
□IgG 220□IgM 220
（Toxo、Rub、CMV、HSVⅠ型/Ⅱ型IgM抗体）
□不孕抗体检测180（金标法）
（AaAb、EmAb、ACA、AoAb）
□梅毒螺旋体抗体测定
□人类乳头瘤病毒HPV
□甲胎蛋白AFP
□癌胚抗原CEA
肿瘤标志物
□甲胎蛋白（AFP）
□癌胚抗原（CEA）
□肿瘤相关糖抗原
□CA125□CA153
□CA199□CA 724
TORCH优生优育（□IgM□IgG）
□风疹病毒抗体（Rub）
□弓形虫抗体（Toxo）
□巨细胞病毒抗体（CMV）
□单纯疱疹病毒1、2型抗体（HSV-ⅠⅡ）
唐氏筛查
医院化验检查报告申请书范文
医院化验检查报告申请书范文尊敬的医院管理者：
我是某医院的患者，我需要进行一项化验检查，希望可以向贵院申请一份化验检查报告。
鉴于此，我特此向您提交申请，并请配合办理相关手续。
以下是我的个人信息和化验检查的具体要求：个人信息：
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系电话：
- 身份证号码（或就诊卡号）：
化验检查要求：
- 检查项目：
- 检查日期：
- 其他特殊要求（如果有）：
申请理由：
- 简要描述症状：
- 之前是否有过类似检查：
- 根据医生建议或个人需要选择此项化验检查的理由和意义：
您的配合将对我的健康诊断和治疗提供重要参考，我诚恳地希望您能尽快批准我的申请。
我将按照您的安排前往医院进行化验检查，严格遵守医院的规定和流程。
感谢您的关注和支持！如果需要我提供更多信息或补充材料，请随时与我联系。
期待您的回复！
此致，
（您的姓名）。
检验科申请单
27
血HCG
□
56
药物敏感试验
□
28
血清铁蛋白（SF）
□
57
微生物涂片检查
□
09
肌钙蛋白I（cTnI）
□
29
输血前检查
□
58
其他
□
10
免疫球蛋白（IgA，IgG，IgM）
两对半，丙肝抗体，
抗-HIV，TP-Ab
□
11
风湿全套
抗O（ASO），类风湿因子（RF）
C-反应蛋白（CRP）
□
30
术前全套【黄/绿/蓝/紫头管】
离子钙（iCa），总钙（TCa）
□
43
大便常规检查
□
24
肿瘤标记物
□
44
大便隐血试验
□
05
葡萄糖（GLU）
AFP，CEA，CA125，CA199
□
45
胸水常规检查
□
06
糖化血红蛋白HbA1c【紫头管】
□
25
甲状腺功能（五项）
□
46
腹水常规检查
□
07
血脂
促甲状腺素（TSH）
总三碘甲腺原氨酸（TT3）
总甲状腺素（TT4）
□
51
革兰氏染色
□
08
心肌酶谱
促卵泡激素（FSH）
黄体生成素（LH）
泌乳素（Pr）雌二醇（E）
孕酮（P）、睾酮（T）
□
52
抗酸染色
天门冬氨酸氨基转移酶（AST）
乳酸脱氢酶（LDH）
肌酸激酶（CK）
肌酸激酶同工酶（CK-MB）
a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）
□
医院检验申请单
医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构用于向实验室提交患者检验项目的一种标准化文档。
它包含了患者的个人信息、医生的诊断和医嘱、以及需要进行的检验项目等内容。
下面是医院检验申请单的标准格式：1. 页眉部分：- 医院名称：XXX医院- 申请单编号：XXX-XXXX-XXXX- 打印日期：XXXX年XX月XX日2. 申请单抬头：- 患者姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 就诊号：XXX- 住院号/门诊号：XXX3. 申请单主体部分：- 临床诊断：XXX（医生填写）- 临床症状：XXX（医生填写）- 申请医生：XXX（医生姓名）- 申请科室：XXX（科室名称）- 申请日期：XXXX年XX月XX日4. 检验项目部分：- 项目1：XXX- 样本类型：XXX- 项目代码：XXX- 检验方法：XXX- 检验结果：XXX（实验室填写）- 项目2：XXX- 样本类型：XXX- 项目代码：XXX- 检验方法：XXX- 检验结果：XXX（实验室填写）（根据需要，可以添加更多的检验项目）5. 申请单底部：- 医生签名：XXX（医生签名）- 医生电话：XXX（医生联系电话）- 医院地址：XXX（医院地址）以上是医院检验申请单的标准格式。
申请单的目的是为了确保患者的检验项目能够准确无误地进行，并且能够及时获取检验结果，以便医生能够根据结果进行诊断和治疗。
同时，标准化的申请单也有助于提高医疗机构的工作效率，减少患者的等待时间。
医院检验申请单的内容和数据可以根据实际情况进行编写，以确保满足医生和实验室的需求。
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申请时间：________年_______月_______日
病历号：_________病区：_________床号：_________
姓名：___________性别：口男 口女年龄：_______岁
诊断：___________
标本类型：口血口尿口粪便口分泌物口其它：
口1血常规口2超敏C反应蛋白测定口3糖化血红蛋白测定
口4 ABO血型口5 Rh血型口6 血沉口7凝血四项
口8葡萄糖测定
口9其它：
申请医师：
实验室标本编号：
检 验 结 果
检验者：审核者：
报告日期：年Βιβλιοθήκη 日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
※不同标本类型要分别开检验申请单。◆凝血四项-----枸橼酸钠抗凝（蓝管）。
XX医院检验申请单口急诊 口初诊 口复诊
申请时间：________年_______月_______日
病历号：_________病区：_________床号：_________
姓名：___________性别：口男 口女年龄：_______岁
诊断：___________
标本类型：口血口其它：
检验项目：
检验项目：
口1尿常规口2 尿微量蛋白测定口3尿HCG
口4尿淀粉酶口5 便常规口6（粪便）隐血试验
口7分泌物检查
口8其它：
申请医师：
实验室标本编号：
检 验 结 果
检验者：审核者：
报告日期：年月日
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”。
※不同标本类型要分别开检验申请单。
口1肝功口2肾功口3血糖口4血脂口5离子
口6两对半口7丙肝抗体口8梅毒螺旋体 （RPR）
口9人免疫缺陷病毒抗体测定口10肺炎支原体抗体
口11心肌酶口12血淀粉酶口13抗“O” 口14类风湿因子
口15其它：
申请医师：
实验室标本编号：
检 验 结 果
检验者：审核者：
报告日期：年 月 日
备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在该检测项目之前划“√”
XX医院检验申请单口急诊 口初诊 口复诊
申请时间：________年_______月_______日
病历号：_________病区：_________床号：_________
姓名：___________性别：口男 口女年龄：_______岁
诊断：___________
标本类型：口血清口其它：
检验项目：