医患者沟通记录单

***镇卫生院
医患沟通记录单
患者姓名：性别：年龄：住院号：签署日期：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！感谢您对我院的信任和支持。

为了让您的疾病尽快得到有效的治疗和护理，早日康复，医师就以下问题与您进行详细解释、沟通：
主要诊断：
其他诊断：
主要治疗措施及目的：
重要检查及目的:
预后及影响预后的因素：
主要治疗的并发症（包括药物副作用、输液反应等）：
医保、新农合患者治疗过程中有可能用到不报销项目，具体项目见《医保、新农合基金不予支付费用项目审定表》。

估计医疗费用（元）：
患者、患者家属想要了解的其他问题：
一旦发生病情变化，医师会积极采取应对措施调整上述治疗方案，并及时告知。

特殊检查、特殊治疗、手术风险等及其防范措施详见有关知情同意书，此处不再详细列举。

医师陈述:
我遵守《侵权责任法》第七章五十四至六十四条规定和各项规章制度，做到：（一）善待患者，态度和蔼，语言文明，服务热情；（二）制订安全、有效、合理的治疗方案，并向患者说明，听取患者意见；（三）恪守医德，为医清廉，不分亲疏，一视同仁，不开“人情方”，不开“搭车药”，不收“红包”，不拿“回扣”，不受“吃请”；（四）尊重患者权利，为患者保守隐私；（五）严格执行物价标准，实行标准收费；（六）严格按医疗护理规程操作，确保无医疗责任差错；（七）医务人员在下述情况下，应本着一切从病人利益出发的原则，行使特殊干涉权，请您理解并予以配合：1、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或近亲属意见的；2、基于公共利益的强制治疗行为，比如传染病、严重精神障碍、吸毒等。

我已经告知患者（患方）主要治疗措施、重要检查及目的，治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了患者、患者家属想要了解的其他问题。

沟通医师签名：
肥城市石横镇卫生院
医患沟通记录单
患者（患方）知情选择：
您享有以下权利和义务：1、您享有知道病情、诊疗方案、费用、相应风险、疗效及预后的权利和对医疗服务提出意见和得到答复的权利。

当您拒绝治疗或检查时，应当配合医务人员在病历上签字以示您的意思，当您拒绝签字时，医务人员有权通知出院。

2、您可以书面委托具有完全民事行为能力的人作为您的授权委托人。

3、您应及时足额缴纳医药费用，除抢救以外，如果由于医药费用不到位延误诊疗从而导致不良后果，我院不承担责任。

4、您必须提供真实的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证、地址、联系方式及报销类别等。

5、您需要向医护人员详尽如实地提供与您健康有关的一切情况，凡因隐瞒病情而发生的延误诊治、费用等后果自负。

6、请您和家属遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排。

7、您需要进行特殊检查、特殊治疗、手术时，在医生充分告知的前提下，您应签署知情同意书。

文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确保护自己的合法权益具有重要意义。

8、请您住院期间不要擅自离开医院，确有特殊情况需要短期离开时，任何意外情况后果自负，我院不承担任何责任。

9、病房为公共场所，患者个人的贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。

患者违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。

10、请您住院期间需留陪人，出现自杀、意外伤害等情况，一切后果自负。

11、如果您在本院被确诊为法定传染病，医院将依法规定对您采取相应的诊疗措施，或强制措施，您应该积极配合。

12.您出院以后，有协助医院随访的义务。

13.医患双方严格行驶各自的权利和义务，如有分歧，可按下述原则解决：（1）请您和家属随时向院方举报医务人员的违规行为，院方应调查属实后，按照医院的规定严肃处理，及时予以回复。

我院统一投诉管理部门设在院长办公室。

（2）当您和家属有违背承诺之行为，院方或有关部门会采取措施处理。

（3）医务人员的人身安全受法律保护，任何危及医务人员人身安全的行为都将受到法律制裁。

有关治疗的原因、必要性以及可能存在的风险性和不良反应，医师已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在治疗过程中上述风险是难以完全避免的。

我同意实施必要的治疗并自主自愿承担可能出现的风险，愿意和医疗人员合作对患者进行正常的诊疗行为。

若在治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。

患者签名：
如果患者无法签署，请其授权人或法定监护人签名：与患者关系：
注：患者入院三日必须完成该记录。