河北承德地区土地整治资料表格

单元工程
田块平整
施工单位
xxxxxxxxxx
施工日期
自年月日
至年月日
单元工程数量
评定日期
序号
工序质量项目
检测数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
表土剥离
按平整单元检查
2
土方平整
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
合计：
其中 隐蔽工程、关键部位
1．工序质量项目个，全部合格；其中优良工程个，优良率%，隐蔽工程、关键部位%
技术负责人：日期：
自评意见：
质量等级：
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符：
□同意/不同意验收。
监理工程师：日期：
复核意见：
质量等级：
注：某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
表土保护工序质量检验评定表
编号：B-5
单项工程名称
土地平整工程
单位工程名称
□抽检结果与自检结果相符/不相符：
□同意/不同意验收。
监理工程师：日期：
复核意见：
质量等级：
注：某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
土方平整工序质量检验评定表
编号：B-2
单项工程名称
土地平整工程
单位工程名称
耕作田块修筑
分部工程名称
田面平整
单元工程名称
田块平整
人工挖填±7cm
专业质检员
专业监理员
工序工程质量评定
施工单位自检结果
主控项目评价指标全部合格，允许偏差项目合格率%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求
技术负责人：日期：
自评意见：
质量等级：
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符：
□同意/不同意验收。
监理工程师：日期：
复核意见：
质量等级：
注：某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
主控项目评价指标全部合格，允许偏差项目合格率%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求
技术负责人：日期：
自评意见：
质量等级：
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符：
□同意/不同意验收。
监理工程师：日期：
复核意见：
质量等级：
注：某工序质量出现不符合标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
耕作层地力保持
分部工程名称
地力保持
单元工程名称
地力保持
施工单位
xxxxxxxxxx
检测项目
土地翻耕
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
主控项目
土地翻耕厚度
满足设计要求
无规定时
≥25cm
石块清除
≤2cm
允许偏差项目
一般项目
允许偏差项目
翻耕厚度
±10cm
专业质检员
专业监理员
工序工程质量评定
施工单位自检结果
□同意/□不同意验收。
监理工程师：（签字盖公章）日期：
复核意见：
单元工程质量等级：
表土剥离工序质量检验评定表
编号：B-1
单项工程名称
土地平整工程
单位工程名称
耕作田块修筑
分部工程名称
田面平整
单元工程名称
田块平整
施工单位
xxxxxxxxxx
检测项目
表土剥离
检查项目
质量标准
施工单位检查记录
监理单位验收记录
单位工程数量
评定日期
年月日
序号
单位工程名称
单位工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
2
3
4
5
6
7
8
合计：
1．单位工程合计个，全部合格；其中优良工程个，优良率%，主要单位工程优良率%
2．施工质量控制及检验资料是否齐全；
3．质量事故及质量缺陷处理情况；
单位工程质量评定
施工单位自评结果
单位工程评定全部合格，优良率达到%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
农用井单元工程质量检验评定表
编号：A-5
工程名称
围场满族蒙古族自治县新地乡狍子沟村土地整治项目
单元工程
农用井
施工单位
xxxxxxxxxx
施工日期
自年月日
至年月日
单元工程数量
评定日期
序号
工序质量项目
检测数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
钻孔
2
填砾
3
抽水试验
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
合计：
其中 隐蔽工程、关键部位
分部工程
施工单位
xxxxxxxxxx
施工日期
自年月日
至年月日
分部工程数量
评定日期
年月日
序号
单元工程名称
单元工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
2
3
4
5
6
7
8
合计：
1．单元工程合计个，全部合格；其中优良工程个，优良率%，主要单元工程优良率%
2．施工质量控制及检验资料是否齐全；
3．质量事故及质量缺陷处理情况；
日期：
自评意见：
单元工程质量等级：
监理单位复核意见
复核结果与自评结果：
□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
监理工程师：（签字盖公章）日期：
复核意见：
单元工程质量等级：
客土回填工序质量检验评定表
编号：B-4
单项工程名称
土地平整工程
单位工程名称
耕作层地力保持
分部工程名称
地力保持
单元工程名称
地力保持
施工单位
现场代表：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
认定意见：
单项工程质量等级：
单位工程质量检验评定表
编号：
工程名称
单位工程
施工单位
xxxxxxxxxx
施工日期
自年月日
至年月日
分部工程数量
评定日期
年月日
序号
分部工程名称
分部工程数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
2
3
4
5
6
7
8
合计：
1．分部工程合计个，全部合格；其中优良工程个，优良率%，主要分部工程优良率%
地力保持单元工程质量检验评定表
编号：A-2
工程名称
围场满族蒙古族自治县新地乡狍子沟村土地整治项目
单元工程
地力保持
施工单位
xxxxxxxxxx
施工日期
自年月日
至年月日
单元工程数量
评定日期
序号
工序质量项目
检测数量
质量等级
备注
合格数量
其中优良数量
1
客土回填
2
表土回填
3
土壤翻耕
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
合计：
□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
监理工程师：（签字）
总监：（签字盖公章）
日期：
复核意见：
单位工程质量等级：
承担单位认定意见
认定结果与复核结果：
□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
现场代表：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
认定意见：
单位工程质量等级：
分部工程质量检验评定表
编号：
工程名称
其中 隐蔽工程、关键部位
1．工序质量项目个，全部合格；其中优良工程个，优良率%，隐蔽工程、关键部位%
2．施工质量控制及检验资料是否齐全；
3．质量事故及质量缺陷处理情况；
专业质检员
监理工程师
单
位
工
程
质
量
评
定
施工单位自评结果
工序质量项目评定全部合格，优良率达到%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
技术负责人：（签字盖公章）
主控项目
剥离区域
符合设计要求
剥离厚度
符合设计要求
剥离厚度无规定时
≥20cm
允许偏差项目
剥离厚度
±5cm
一般项目
允许偏差项目
专业质检员
专业监理员
工序工程质量评定
施工单位自检结果
主控项目评价指标全部合格，允许偏差项目合格率%，符合设计及施工质量验收评定标准的要求
技术负责人：日期：
自评意见：
质量等级：
监理单位抽检意见
项目经理：（签字）
技术负责人：（签字盖公章）
日期：
自评意见：
单项工程质量等级：
监理单位复核意见
复核结果与自评结果：
□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
监理工程师：（签字）
总监：（签字盖公章）
日期：
复核意见：
单项工程质量等级：
承担单位认定意见
认定结果与复核结果：
□相符/□不相符；
□同意/□不同意验收。
技术负责人：日期：
自评意见：
质量等级：
监理单位抽检意见
□抽检结果与自检结果相符/不相符：