碘对比剂的不良反应及处理对策

碘对比剂的不良反应及处理对策作者：王秋实梁长虹来源：《上海医药》2014年第13期摘要影像学设备的发展及介入诊疗项目的广泛开展使得碘对比剂的应用逐年增加。

无论是放射科医生、介入诊疗医生还是其他临床医生，了解碘对比剂的不良反应及处理对策都是十分必要的。

碘对比剂的不良反应可分为全身性不良反应、器官特异性不良反应和对比剂外渗3大类。

本文就碘对比剂不良反应的类型、发生率、发病机制、危险因素、临床表现、治疗和预防措施作一概述。

关键词碘对比剂不良反应对比剂肾病中图分类号：R981文献标识码：A文章编号：1006-1533(2014)13-0008-08Adverse reactionsof iodinated contrast agents and the strategies for their treatmentWANG Qiushi*, LIANG Changhong**(Department of Radiology, Guangdong General Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Guangzhou 510080, China)Abstract The application of iodinated contrast agents increased year by year with the development of imaging equipment and the cross-use of projects in interventional diagnosis and treatment. A basic understanding of the adverse reactions of iodinated contrast agents and management measures is of essential necessary to the radiologist, interventional doctor or other clinician. Aderverse reactions to iodinated contrast agents may be classified as general adverse reactions, organ-specific reactions and contrast agents extravasation. In this article, we summarize the type, incidence, pathogenesis, predisposing risk factors, clinical features, treatment and prevention methods of iodinated contrast agents.KEY WORDSiodinated contrast agents; adverse reactions; contrast-induced nephropathy碘对比剂是放射诊断中使用最多的药品。

随着影像设备的发展及介入治疗项目的广泛开展，碘对比剂的应用逐年增加。

无论是放射科医生、介入诊疗医生还是其他临床医生，了解碘对比剂的不良反应及处置都是十分必要的。

碘对比剂的不良反应可分为全身性不良反应、器官特异性不良反应［如对比剂肾病（contrast-induced nephropathy, CIN）以及对比剂诱导的心血管、肺或神经毒性，本文仅涉及CIN］和对比剂外渗3大类。

本文主要概述碘对比剂不良反应的类型、发生率、发病机制、危险因素、临床表现、治疗和预防措施。

1全身性不良反应根据不良反应出现的时间不同，碘对比剂引起的全身性不良反应可分为急性不良反应、迟发性不良反应和晚迟发性不良反应3种类型。

急性不良反应是指在注射对比剂后1 h内出现的不良反应；迟发性不良反应是指注射对比剂后1 h到1周内出现的不良反应；晚迟发性不良反应是指注射对比剂1周后出现的不良反应。

1.1急性不良反应1.1.1临床表现急性不良反应多见于20 ~ 50岁患者，而50岁以上患者较少发生[1]。

急性不良反应按照其严重程度可分为轻度、中度和重度3种，临床上以轻、中度不良反应更常见[2-3]。

轻度不良反应的持续时间短、症状和体征有自限性且无进展的表现，通常不需特殊治疗；中度不良反应的症状和体征更显著，表现为中等程度的在临床上明显的局部或全身症状和体征，需要立即处理；重度不良反应的症状和体征常常是危及生命的，需立即识别并立即积极抢救（表1）。

1.1.2发生率使用离子型与非离子型碘对比剂后，轻度、中度和重度不良反应的发生率分别为15%和3%、1% ~ 2%和0.2% ~ 0.4%以及0.2%和0.04%，使用离子型碘对比剂后出现不良反应的风险是使用非离子型碘对比剂的5 ~ 10倍[4-6]。

碘对比剂所导致的致死性不良反应罕见，离子型与非离子型碘对比剂的此风险大致相似，约为1/170 000[4]。

1.1.3发病机制碘对比剂的急性不良反应按照发生机制可分为特异质反应（又称过敏样反应）和物理-化学反应2种，前者与所用碘对比剂剂量无关，后者与剂量有明确关联。

1）特异质反应与所用碘对比剂的剂量无关且事先不可预知，是碘对比剂不良反应的主要类型，确切机制虽不清楚，但目前普遍认为其发生涉及到多种因素，包括直接诱导细胞释放介质、抗原-抗体反应、酶诱导、激活补体系统、激活激肽系统和激活纤维溶解系统，最终造成细胞释放介质（如组胺、血清素等），使机体产生一系列的临床症状和体征[4]。

Szebeni[6]的研究分析认为，碘对比剂诱发的过敏反应大多数属于假性过敏反应，这种过敏反应不是由于直接的抗原-抗体结合诱发的典型的Ⅰ型过敏反应。

碘对比剂作为一种半抗原，与白蛋白结合后成为完全抗原，致使机体处于致敏状态，引起的抗原-抗体反应属于Ⅲ型超敏反应。

因这种超敏反应的高危因素、临床表现和处理措施均与过敏反应相同，故又称为过敏样反应，主要表现为荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸困难和休克等。

2）物理-化学反应是碘对比剂进入血液循环后所引发的反应，其发生率及严重程度与所用碘对比剂的剂量、理化性质和注射速率有关，属于碘对比剂的毒性作用。

碘对比剂不良反应中常见的恶心、呕吐、皮肤潮红、发热及局部疼痛等均由其所致。

例如，碘对比剂的高渗性可导致局部疼痛、烧灼感、血管内皮损伤和心律失常等；碘对比剂分解产生的电荷会扰乱机体电离环境，高渗离子型碘对比剂更容易破坏血脑屏障而引起癫痫发作。

高黏度碘对比剂可降低局部血流速度、引起组织缺氧，如CIN即与碘对比剂的黏度有很大关联。

1.1.4预防及处理措施碘对比剂结构中的苯环及其连接的碘原子均具有毒性，且多数碘对比剂的全身不良反应不可预见。

因此，对碘对比剂的不良反应，关键在于积极预防，具体包括熟知碘对比剂使用的禁忌证、掌握碘对比剂使用的原则、评估危险因素和做好急救准备工作，并在发生严重不良反应时做到准确识别、及时实施抢救。

1）禁忌证未治愈的甲状腺功能亢进是使用碘对比剂的绝对禁忌证[7-8]。

水溶性碘对比剂内含有少量游离碘，甲状腺功能亢进患者使用后有造成甲状腺危象的风险，故甲状腺功能亢进未治愈患者不能使用碘对比剂。

甲状腺功能亢进的危险因素包括毒性弥漫性甲状腺肿患者、多结节甲状腺肿和自主功能性甲状腺肿患者，特别是老年患者和生活在饮食碘缺乏地区的患者。

因此，在使用碘对比剂前，一定要明确患者是否有甲状腺功能亢进；对正在接受治疗的甲状腺功能亢进患者，应向内分泌科医生咨询是否可以使用碘对比剂，如内分泌科医生确认可以使用碘对比剂，建议仅使用能满足诊断需要的最小剂量，且在使用碘对比剂后仍然密切观察患者的情况。

此外，由于使用水溶性碘对比剂后会导致甲状腺对放射性同位素的摄取减少、使对甲状腺异常的诊断和治疗被延迟数周，故注射碘对比剂后2个月内应当避免进行甲状腺放射性同位素碘成像检查。

2）使用原则使用碘对比剂必须遵循产品说明书规定的剂量和适应证；碘对比剂使用前需权衡临床获益及可能出现的不良反应；使用能达到诊断目的的最小用量；避免短时间内重复使用，确有必要重复使用的，建议2次使用的间隔时间≥14 d；尽量选用非离子型、等渗或次高渗碘对比剂；使用碘对比剂前无需进行碘过敏试验，除非产品说明书注明有此要求；碘对比剂使用前加温到37 ℃；注射碘对比剂前、后对患者充分水化；注射碘对比剂后至少观察患者30 min[7,9-11]。

3）不良反应的危险因素碘对比剂急性不良反应的危险因素包括患者和碘对比剂两方面的因素。

患者方面，具有表2所示危险因素时，使用碘对比剂后出现急性全身不良反应的危险增加。

在使用碘对比剂前，了解患者是否存在不良反应的危险因素十分重要。

碘对比剂的急性不良反应更容易发生于20 ~ 50岁间的患者，在50岁以上患者中则相对少见。

不过，老年患者如果出现不良反应，情况往往比较严重，因为他们承受严重全身不良反应的能力较差。

有过敏史的患者发生严重不良反应的危险增加3倍；既往使用碘对比剂后出现全身不良反应的患者发生不良反应的危险增加5倍[4]；哮喘患者使用高渗碘对比剂后发生严重不良反应的危险增加10倍，使用低渗碘对比剂后的危险增加6倍[4]。

对β-受体阻滞剂在碘对比剂不良反应发生中所起的作用至今仍有争议。

Lang等[12]报道，服用β-受体阻滞剂的患者使用碘对比剂后的过敏样反应发生率增加。

相反，Greenberger等[13]的研究却显示，服用非选择性β-受体阻滞剂、心选择性β-受体阻滞剂或钙通道拮抗剂并不会增加碘对比剂过敏样反应的危险。

有趣的是，这两篇文献均报道，服用β-受体阻滞剂的患者使用碘对比剂后如出现过敏样反应，其在接受治疗时会出现响应迟缓现象。

碘对比剂方面，既往使用碘对比剂后出现过不良反应的患者，他们使用离子型碘对比剂后再次出现不良反应的发生率为17% ~ 35%[14-15]，而使用非离子型碘对比剂后再次出现不良反应的发生率降低到5%[16-17]。

4）做好急救准备（1）医护人员的准备放射科医护人员要熟悉和掌握碘对比剂的性能、用量、禁忌证以及不良反应的处理方法，掌握必要的急救措施。

（2）设备和药品的准备[7,11]检查室内要备有急救设备与药品，固定位置并由专人负责。

检查室中必须备有的抢救器械包括装有复苏药品（必须定期更换）和器械的抢救车；医用氧气管道或氧气瓶、或氧气袋；血压计、吸痰设备和简易呼吸器等。

检查室中必须备有的急救用药包括肾上腺素（1∶1 000）、组胺H1-受体阻滞剂（如异丙嗪、苯海拉明）、地塞米松、阿托品、生理盐水或林格液和抗惊厥药（如地西泮）等。