慢性病鉴定表_7439
西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
□肝豆状核变性口慢性阻塞性肺疾病口冠心病
口脑血管病恢复期□慢性肾功能衰竭口高血压合并脑出血
□阿尔茨海默病口慢性肾小球肾炎口肺源性心脏病
。特发性血小板减少性紫瘢C）系统性红斑狼疮C）慢性活动性肝炎
口糖尿病伴有并发症口风湿性心脏病口高血压并发症
口扩张型心肌病口低磷性佝偻病。紫瘢性肾炎。视神经萎缩
。甲状腺功能减退症。甲状腺功能亢进症C痫C）硬皮病（硬斑病）
口大骨节病口氟骨病口克山病
申请人签字
专家鉴定意见
口通过口不通过
鉴定专家1：年月日
口通过口不通过
鉴定专家2：年月日
定点医疗
（医保经办）机构鉴
定意见
（公章）
经办人：
生,月E
备注
1.门诊慢性病初次资格认定通过后，自认定通过次月起开始生效；2.慢性病参保人员需选择提供门诊慢性病直接结算服务的定点医药机构（医院和药店）持医保电子凭证或社保卡（城乡居民可持本人身份证）就诊或购药；3.定点零售药店购药需持定点医疗机构医师开具的用药处方，在处方有效期内进行购药；4.经单位向医保经办机构提交资格认定资料的，需在此表空白处加盖单位公章。
西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
□职工医保□城乡居民医保
姓名
性别
年龄
身份证号码
参保所属地
联系电话
单位名称
（居民不填）
申请病种
（O为需复审病种）
口恶性肿瘤门诊治疗口尿毒症期口器官移植抗排异检查及辅助用药
口白血病门诊治疗口血友病口脑瘫口再生障碍性贫血
C）儿童生长激素缺乏症
口肝硬化失代偿期口帕金森氏综合征口苯丙酮尿症口肾病综合征
慢性病鉴定审批表
3．辅助检查：
4．其他：
临沂经济技术开发区社会保险事业
临沂经济技术开发区城镇基本医疗保险
特殊病种（慢性病）审批表
参保单位（章）：
姓名
性别
年龄
一
寸
照
片
人员类别
城镇职工□城镇居民□
联系电话
身份证号码
家庭住址申请特殊病种1..3.4.5.6.
简要病史：
申请人签字：
鉴定机构意见：
经检查确诊，该患者属以下特殊病种疾病：1.2.
3.4.
5.6.
其他说明事项：
鉴定组长签字：
年月日
鉴定机构负责人签字：
鉴定机构（公章）
临沂经济技术开发区社会保险事业处意见：
经审核认定，该病例符合/不符合特殊病种认定条件，同意/不同意纳入城镇基本医疗保险特殊病种（慢性病）报销范围。
特殊病种医疗证编号：
审核认定人签字：年月日（盖章）
附：鉴定材料
1．病历复印件：住院医院：住院时间：年月日起年月日止
职工重症慢性病鉴定表
主要诊断材料
肾功能 尿常规 血常规
出院证或手术证明 病理检查或相关材料 出院证 血糖 尿常规 眼底 心脑检 查 CT MRI 胸片或CT
7 结核病（肺结核）
胸片或CT 痰涂片或痰培养
8 再生障碍性贫血
血常规 骨髓穿刺
9 慢性肝炎、肝硬化
B超 肝功 免疫学检查
10 II度以上心衰
心电图 胸片或心脏B超17源自血友病2级以上医院诊断 住院病历 化验检查资料
18 帕金森氏病
CT MRI报告 2级以上医院诊 断 住院病历
19 视神经萎缩
2级以上医院诊断 检查资料
20 骨髓增生异常综合征
MDS及相关化验检查资料 住院 病历
年月日
姓名
性别
年龄
照
片
单位
电话
住址
患 者 病 症
申请人：（签名）
注：“患者病症”涉及有医疗机构诊断材料的，请将医疗机构诊断材 料复印件粘贴在《认定表》的“诊断材料粘贴处”
城镇职工医保申请重症慢性病需提供医疗材料
序号
病种名称
1
慢性肾功能不全失代偿 期
2 异体脏器移植
3 恶性肿瘤
4 重症糖尿病
5 急性脑血管病后遗症 6 阻塞性肺气肿
11 II度以上高血压
心电图 尿常规 胸片或者心 脏B超
12 重性精神病
精神病医院诊断证明 病历
13
胶原类疾病（红斑狼 疮、类风湿、硬皮病）
影像检查资料 化验检查资料
14 股骨头坏死
影像检查资料
15 重症肌无力
2级以上医院诊断 住院病历 检查资料
16 甲状腺功能亢进
2级以上医院诊断 住院病历 化验检查资料
慢性病审核鉴定表
居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。
二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。
慢性病鉴定申请表
中国人民解放军总医院2018年5月11日至18日住院手术治疗
卢铭顺
本人或家属签名：2019年9月23日
提供病史资料名称：
中国人民解放军总医院住院病案复印件
定点医疗机构认定意见：
医生签名：年月日
范县职工医保门诊重症慢性病病种 鉴 定
范县职工医保重特大门诊慢性病病种 申 请 表
单位（加盖公章）：单位编号：姓名性别ຫໍສະໝຸດ 男年龄51
照片
医保卡号
身份证号
选择定点医院名称
一、重特大疾病门诊病种 ;(请在括孤内打√)
1.HER2阳性乳腺癌（ ）2.晚期胃癌（ ）3.Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌（ ）4.外周T细胞淋巴瘤（ ）5.晚期肾癌（ ）6.前列腺癌（ ）7.肝癌（ ）8.胰腺神经内分泌瘤（ ）9.肾血管平滑肌脂肪瘤（ ）10.多发性骨髓瘤（ ）11.多发性硬化（ ）12.肌萎缩侧索硬化（ ）13.原发性免疫球蛋白缺乏症（ ）14.特发性肺纤维化（ ）15.黄斑变性（ ）16.甲状腺癌（ ✔ ）17.急性早幼粒细胞白血病（ ）18.结肠癌（ ）19.直肠癌（ ）20.黑色素瘤（ ）21.套细胞淋巴瘤（ ）22.小淋巴细胞淋巴瘤（ ）23.慢性淋巴细胞白血病（ ）24.肠胃胰内分泌肿瘤（ ）25.肢端肥大症（ ）
二、城镇职工基本医疗门诊重症慢性病病种
1.慢性肾功能不全（非透析）（ ）2.强直性脊柱炎（ ）3.糖尿病合并感染或心、脑、肾、眼慢性并发症（ ）4.脑血管意外后遗症（ ）5.慢性阻塞性肺疾病（ ）6.肝硬化（ ）7.慢性心力衰竭（ ）8.类风湿性关节炎（ ）9.系统性红斑狼疮（ ）10.混合性结缔组织炎（ ）11.重症肌无力（ ）12.帕金森病（ ）13.干燥综合征（ ）14.高血压并发症（ ）15.肺纤维化（不含特发性肺纤维化）16.骨质增生异常综合征（ ）17.糖尿病胰岛素治疗（不含I型糖尿病）（ ）18.丙型肝炎（ ）19.原发性痛风病（ ）
慢病体检表
附件4健康体检表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。
3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。
如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详5．脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
慢性病申请鉴定表
医疗保险号 住院病历登记
住院病历号
诊断医院
初发病时间
临床诊断 主管医师 单位意见
鉴定办公室意见：
（签章）
年
月
日
（签章）
年
月
日
领导签字 （盖章） 年 月 日 申报时所带资料:1、门诊病历原件、住院病历复印件；2、二级以上定点医院诊断证明书[远期、近期（1月内）]；3、各种检 查、化验报告单[远期、近期（1月内）]；4、医保证、1寸免冠照片一张；5、皮肤病病灶部位照片一张；6、此表一式两份。
延安市门诊Leabharlann 殊疾病（原长期慢性病）申请鉴定表申报时间:
姓名 工作单位
家庭详细地 址
年 月 日
性别 职工类别 是否享受 是 过慢性病 否 身份证号 诊断证明登记 诊断医院 诊断时间 临床诊断 诊断科室 主管医师 鉴定结论： 附件: 手机号码 固定电话 享受时间 申报 病种 20
编号:
贴 照 片 处
年度
慢性病评估分析表
慢性病评估分析表
基本信息姓名：性别：年龄：离退单位：联系电话
检测项目一腰围： cm ；身高： cm ；体重： kg ；视力：左眼：右眼：
检测项目二血压（未采取药物干预状态下血压值）：高压：；低压；病史：年血糖（询问，未吃药状态下血糖值）：血糖值：；病史：年
目前正采取的防治措施：
检
测项目三骨骼疾病
1、骨质疏松度：重度疏松（）、中度疏松（）、轻度疏松（）
2、抽筋（）；
3、四肢怕冷（）；
4、四肢乏力（）
5、颈椎病（）；
6、腰椎病（）；
7、骨质增生（）
软骨损伤1、膝关节炎（）；2、肩周炎（）；3、指关节炎（）目前正采取的防治措施：
检测项目四
血液
循环
分析
（）（）（）（）（）
心脑血管
既往病史
高血脂（）；高血粘（）；心绞痛（）；冠心病（）；高心病（）
心律失常（）；脑梗（）；心梗（）；脑血栓（）；脑溢血（）
脂肪肝（）；肠胃病（）
目前正采取的防治措施：
检测项目五1、前列腺炎（）；2、前列腺增生、肥大（）；3、失眠（）；4、脱发（）5、牙齿松动（）；6、尿急、尿频、尿等待（）；7、白发（）；8、耳鸣、耳背（）；9、反应迟钝（）；10、健忘（）；11、腰、腿、颈等骨骼疾病（）目前正采取的防治措施：
慢病调理建议方案
其它备注说明。
怀宁县新农合慢性病申报鉴定表
患者姓名
性别
身份证号
户主姓名
身份证号
联系电话
住址
镇村组
慢病名称
1、2、
3、4、
申报材料
1、身份证（户口簿）复印件（）；
2、门诊材料：①疾病诊断书（）；②门诊病历（）；③相关的检查报告单（）
3、住院材料：住院病历复印件（）
4、其他：
备注：1、在相应的材料括号里打“√”；2、门诊材料均需原件，住院材料需加盖医院公章。
乡镇合管办意见：
负责人：年月日
专家组鉴定意见Leabharlann 专家：年月日专家组长：年月日
县合管中心审批意见：
主任：年月日
注：此表复印或网上下载使用。在药店及村级医疗机构购药治疗费用不纳入补偿范围。
汉中城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
汉中市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
姓 名
性别
年龄
身份证
号 码
照 片
参保单位
参 保 地
市本级（ ）
县（区）
定点医疗
机构名称
定点零售药店名称
申报时间
年 月 日
联系电话
申请病种
申请病种
□恶性肿瘤门诊放化疗□多耐药肺结核 □器官移植术后抗排斥药 □糖尿病
□慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析□慢性肾功能衰竭（不透析）□心脏病
□肝硬化（失代偿期） □帕金森综合征 □风湿、类风湿关节炎□白血病
□脑血管病恢复期 □慢性活动性肝炎□慢性再生障碍性贫血 □精神疾病
□系统性红斑狼疮 □原发性高血压 □恶性肿瘤晚期（不放疗、化疗）
简要病史及
相关检查
报 告
申请人：
年 月 日
鉴定结果
及治疗用药方 案
鉴定结果及
治疗用药方案
诊断医生（签名）：
年月日
专家组鉴定
意 见
鉴定医院（盖章）
年月日
县(区)社保经办
机构意见：
（签章）
年月日
市社保经办
机构意见：
（签章）
年月日
说明：1、申请人需提供二级（含二级）以上医疗机构出具的诊断证明，近期住院病案首页、出入院记录或门诊病历、检查化验报告单等病历资料一份，并张贴近期证件照片。
2、本表一式两份，社保经办机构留存一份，申请人留存一份。