病情观察在急诊患者护理中的应用

意识
昏睡
接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态， 不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问， 且很快又入睡。
昏迷
是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷
格拉斯哥昏迷计分法（GCS）
睁眼反应 自动睁眼 计分 4 言语反应 回答正确 计分 5 运动反应 计分 遵嘱活动 6
内容提要



什么是病情观察 观察什么 怎样做 不要做什么 小结
观察什么

一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。
面容与表情

常见的几种典型面容:

急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇 疮疹，表情痛苦，见于急性感染性疾病，如大叶性肺炎等病人。

危重指征


【烦躁不安与呻吟不息】
烦躁不安应理解为一种精神状态改变，呻吟不息 是病痛超过其耐受能力，是病情笃重的表现，一 定要认真对待，详细检查，一般应请上级医师复 查，如此类病人突然变为安静无声，是临终表现， 可能是极度衰弱，无力呻吟。 对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看，应检查 有无尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使 用安定，经详细检查后，确无明显原因，可使用 安定镇静，否则连输液都无法进行，但需严密观 察病情，但有时用镇静剂后引起病人死亡。
贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫者的姿势体位： 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱 的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位；长 期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强 直等。 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位
血 压


应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉 压差等对高血压和休克患者的血压观察有特殊意 义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上或收 缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时 高时低，均为异常的表现。
意识
嗜睡是轻度的意识障碍，病人持续地处于睡
眼状态，能被轻度刺激或语音唤醒，醒后 能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激 后很快入睡。 意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环 境漠不关心，答话简短迟钝，思维与语言 不连贯，表情淡漠，对时间、地点、人物 的定向力完全或部分障碍，可有错觉、幻 觉、躁动不安、瞻望或精神错乱。
(5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较 长。 (6)气味：普通呕吐物— 酸味； 胃内出血者— 碱味； 含有大量胆汁— 苦味； 幽门梗阻— — 腐臭味； 肠梗阻— — — 粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
心理反应


认知能力的观察
情绪状态的观察 社会状况的观察： 心理压力的应激对策：再思、降低、放松、释放


特殊检查或药物治疗的观察


特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一般治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、 有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒 副反应。
夜间观察技巧
危重指征

脑干症状
眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底动脉 供血不足，而预后绝大多数是好的；但少数可能 是椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，要致命 的，可引起呼吸骤停。所以对眩晕病人，除注意 交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展 神经麻痹）。此外，还应注意麻痹症状，如咳痰 不畅、 饮水呛咳等。
病情观察在急诊患者护理 中的应用
内容提要


病情观察的定义 病情观察的内容 病情观察的路径 病情观察的误区
内容提要：



什么是病情观察 观察什么 怎样做 不要做什么 小结
什么是病情观察（评估）：

病情观察（评估）是指通过询问病史、体 格检查、临床实验室检查、医技部门辅助 检查等途径，对患者的心理、生理、病情 严重程度、全身状况支持能力等做出综合 评估，用于指导对患者的诊疗活动.
慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性 消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。 病危面容：表现为面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神， 眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等 严重疾病的病人。




二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。
内容提要



什么是病情观察 观察什么 怎样做 不要做什么 小结
眼观六路
耳听八方
观察敏锐 抢救及时
技能过硬
配合得当
降阶梯思维


首先考虑会造成最严重后果的疾病状态，而不是 按照发病率来考虑 例如，上呼吸道感染 VS 爆发性心肌炎
应用自重到轻的诊断思路



在分析急诊病人病情时，应以按照自重到轻的思路，亦就 是先排除致命性疾病。 如腹痛，先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病，坏 死性胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等； 如胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道 裂孔疝等，以免把致命疾病漏诊。

病情观察：即医护人员在工作中积极启动视、
听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病 人及其情境的信息过程；

观察病情变化是医护工作的一项重要内容，是一 项系统工程，它贯穿于医护的全过程。
观察人员应具备的条件

广博的医学知识；
严谨的工作作风；
高度的责任心；
训练有素的观察能力；
五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤
呼唤睁眼 刺痛睁眼
不能睁眼
3 2
1
回答错误 语无伦次
只能发声 不能发声
4 3
2 1
刺痛定位 5 躲避刺痛 4
刺痛肢屈 3 刺痛肢伸 2 不能活动 1
GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深 昏迷。
瞳孔


眼睛是心灵的窗口，而我们要把眼睛看成大脑的 窗口。瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病 情变化的一个重要指征，应观察瞳孔的大小、形 状、对光反应与对称性。正常人瞳孔呈圆形、边 缘整齐、两侧对称、相等，对光反应灵敏（遇光 收缩，昏暗处放大）在自然光线下直径约为 2.5mm ~4mm。 如：两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 ；瞳孔对光 反应消失常见于危重或深昏迷患者;瞳孔缩小可见 于有机磷农药中毒、虹膜炎及药物引起（如吗啡） 等；瞳孔散大可见于外伤、青光眼、视神经萎缩 等。
• 腹痛：血管／内脏破裂（宫外孕，肝／脾破裂，胃穿 孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎， 肠系膜动脉栓塞；AMI
• 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序
急诊临床工作中的四条界限

一、濒死指征 二、危重的指征 三、器质性与功能性 四、传染与非传染
一、濒死指征

这是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开 放静脉的抢救措施，应反应迅速，确保4分钟的 抢救最佳时间。 判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到 一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而 不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔 散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均 正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属 猝死，是无法预测的。
危重指征
【呼吸异常】
呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节 律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可 能是量化概念不如血压、心率明显。 有多例病人以呼吸窘迫为临终表现 “呼吸急促者要死,血氧饱和度持续不上升的要死”的警语， 以提示对呼吸的重视。

危重指征


休克
是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为 休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧， 如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿， 血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发 现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不 应局限于提高血压. 如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目 用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。
病情评估的范围：
病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患 者评估、手术前评估（重点范围、手术风险评估）、麻醉 评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估
、转科评估、出院前评估等）,尤其是新入院患者、手术
患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、15天内再次 住院患者、再次手术患者
病情观察

二、危重的指征
【意识障碍及精神症状】

意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。 严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识 障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则 意味着病情严重。 如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如 出现症状性精神症状，亦应想到病情严重此类病人有脑血 管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒 精戒断、胰性脑病等。我们遇到一例老人出现精神异常， 结果是低血糖。所以凡躯体性疾病引起意识或精神异常， 即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神 病院。
姿势与步态


疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步）常见于神经系统疾病、 佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良等 醉酒步态常见于小脑疾患、酒精或巴比妥中毒等
皮肤与粘膜


观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、 有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 例如:贫血病人，其口唇苍白；肺心病、心力衰竭 等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀； 热性病病人皮肤湿冷；严重脱水、甲状腺功能减 退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为下肢水 肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。