内二科标准护理计划表格

3.指导和协助完成生活护理，确保病人清洁、舒适，生活需要得到满足。
4.遵医嘱监测血气分析、血氧饱和度、电解质等。及时观察记录和报告病情变化。
营养不足：低于机体需要量
1.病人每天进食热量达到12.54MJ(3000kcal)。
2.鼓励家属供给病人爱吃的食物，使病人随时能吃到自己想吃的食物。
3.遵医嘱予以鼻饲或静脉高营养。
2.病人有痰鸣音，鼓励咳嗽，指导有效排痰方法，必要时吸痰液。
3.指导病人体位引流，排痰前协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
4.遵医嘱使用抗生素，给予雾化吸入和湿化吸氧。
5.鼓励多饮水。
活动无耐力
1.监测生命体征变化，锻炼时如出现呼吸脉搏加快、出汗多，应适当限制活动量。
2.指导病人使用辅助设施，如扶手、拐杖、轮椅等帮助成自理活动。
护理计划
住院号：姓名：性别：年龄：科室：床位：
护理问题
护理措施
生活自理缺陷
1.鼓励病人寻求帮助完成自理活动。
2.将病人常用的物品放在易拿取的地方，方便病人随时取用。
3.信号灯放在病人手边，听到铃声立即答复。
4.恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，增进自我照顾能力，提高生存质量。
5.卧床期间协助病人完成生活护理
4.遵医嘱使用抗生素，给予雾化吸入和湿化吸氧。
有发生褥疮的可能
1.定时翻身，按摩受压皮肤，翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。
2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，减轻局部受压。
3.保持单元清洁干燥平整无渣屑。
4.注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。
5.每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。
行为型态改变
1.与病人保持正常联系，在不引起病人注意的情况下密切观察其行为。
2.与建立诚信与平等的护患关系，尊重病人的人格与权力，当病人出现对抗行为时要寻找原因。
3.鼓励病人承担自己行为的责任，向病人表达工作人员的愿望，以帮助其恢复和保持适当的行为。
4.提供相应的信息，对病人行为作出反馈，及时对病人的努力和适当的行为给予鼓励。
2.提供安静环境，减少探视避免刺激，。
3.观察头痛胸闷性质、持续时间、次数、程度等，做好记录，报告医师。
4.各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。
5.遵医嘱给予降压药物和护心。观察头痛胸闷有无缓解，无缓解应通知医师处理。
潜在并发症-脑血管意外
1.严密监测生命体征，瞳孔和意识变化，做好记录。
2.保持呼吸道通畅，必要时吸痰。师。
3.导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。
4.观察尿量、颜色、性质是否有改变，发现异常，及时通知医师处理。
5.留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。
制定者：
制定日期：
护理计划
住院号：姓名：性别：年龄：科室：床位：
护理问题
护理措施
生活自理缺陷
1.鼓励病人寻求帮助完成自理活动。
2.将病人常用的物品放在易拿取的地方，方便病人随时取用。
3.合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量，提高耐力。
语言沟通障碍
1.鼓励病人说话，配合使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，达到有效沟通。
2.注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。
3.对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进。
5.注意保护病人，防止自伤或伤人等意外。
对环境刺激的感知改变
1.鼓励病人与医务人员及家属沟通，告知记忆力障碍可能是导致病人对事件或情境的错误感觉的原因。
2.减少和避免或引起病人焦虑的情境，提供保护性护理。
3.病人出现妄想时，帮助其充分认识妄想。出现幻觉时，鼓励其告诉医务人员，讨论幻觉内容，确定引发幻觉的原因，以便采取适当措施。
睡前可喝一杯热牛奶，避免饮咖啡和浓茶等。
听轻音乐，给予娱乐性的读物。
热水胞脚，洗热水澡，背部按摩。
指导病人使用放松技术，如深呼吸，全身肌肉放松等。
5.在病情允许的情况下适当增加白天的身体活动量。
尽量减少白天的睡眠次数和时间。
6.遵医嘱给予镇静催眠的药物，并观察药物效果。
制定者：
制定日期：
护理计划
住院号：姓名：性别：年龄：科室：床位：
4.嘱病人卧床休息，保证病人身心得到充分休息。
5.每周测体重1次。
定向力障碍
1.向病人介绍周围环境和主管医师、负责护士等，以消除病人的陌生感。
2.与病人交谈时称呼病人名字，讲话慢而清楚，多提醒病人目前的时间、所处的地点，帮助回忆近期事件。
3.在周围环境摆放病人熟悉的东西，鼓励病人经常看日历和钟表。
4.病人外出时有人陪同，防止走失：病人室内活动时可在人看护下放手使其随意进行。
5.给予低流量输氧。
有误吸的危险
1.昏迷病人保持平卧头侧或侧卧位；不能由口喂食者给予鼻饲。
2.备好吸引器、气管切开包，以备抢救时使用。
3.及时帮助排痰，确保呼吸道通畅。
4.严密观察病情变化，尤其注意呼吸情况。
5.每天口腔护理2次，保持口腔清洁。
生活自理缺陷
1.定时定量给予鼻饲，保证充足的营养素和水分摄入，并保持口腔清洁。
6.出汗后及时更换被褥、衣服，及时擦洗身体，并注意保暖。
7.保持室内空气清新，注意通风。
8.必要时遵医嘱静脉补液或进行血培养及其他血液生化检查，监测血电解质变化。
急性意识障碍
1.保护病人，病床加护栏，必要时适当约束，防止受伤等意外。
2.鼓励病人及其家属表达自己的想法或感受，请他们共同参与制定护理目标和计划。
2.将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
3.鼓励病人积极锻炼患肢。
4.教会病人家属锻炼的方法。活动时有人陪护，防受伤。
清理呼吸道无效
1.保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次30分钟，注意保暖。
2.病人有痰鸣音，鼓励咳嗽，指导有效排痰方法，必要时吸痰液。
3.鼓励病人多饮水，排痰前翻身拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
排便失禁
1.及时更换床单、被褥，保持床单位清洁、干燥、平整、无皱。
2.做好会阴部清洁卫生工作：用温热水擦洗，涂肤疾散；热毛巾擦洗肛周皮肤，有大便失控者可涂鞣酸软膏或四环素软膏，以保护肛周皮肤。
3.必要时留置导尿管，每4小时放尿1次，训练膀胱功能，定期更换引流袋，预防泌尿系感染。
制定者：
制定日期：
病毒性脑炎病人标准护理计划
肢体活动障碍
1.准确评估病人患肢活动能力，与病人共同制定护理计划。
2.将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
3.鼓励病人积极锻炼患肢。
4.教会病人家属锻炼的方法。活动时有人陪护，防受伤。
5.配合针灸理疗促进肢体功能恢复。
清理呼吸道无效
1.保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15-30分钟，注意保暖。保持室温在18-22℃，湿度50%-70%。
2.告知药物治疗的必要性和可能出现的副作用，强调遵医嘱按时服药，不能擅自更改或停药。
3.解释药物的重要性，定期复查。
4.保持环境安静，避免不适。
自我形象紊乱
1.鼓励病人表达自己的感受，并认真倾听。
2.鼓励病人与家属及医护人员之间的沟通。
3.耐心解释病情治疗与预后的关系，消除病人及家属的孤独恐惧心理。
护理问题
护理措施
体温过高
1.体温高于38.5时，给予温水擦浴、醇浴或冰敷。
2.指导病人与家属识别并及时报告体温升高的早期表现和体征。
3.遵医嘱予以退热药，并观察记录降温效果。
4.鼓励多饮水，每天1500-2000mL或选择病人喜欢喝的饮料。给予清淡、易消化的高热量、高蛋白的流质或半流质饮食。
5.协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂石蜡油。
2.掌握病人排便排尿规律，及时给予便器或者留置导尿管。
3.着宽松肥大的棉布衣服，保持床单清洁、干燥、平整。
4.保持会阴部清洁干燥，出汗或尿湿后有及时更换衣服、被褥，及时擦洗身体，按时翻身、按摩。
5.给病人进行生活护理时，注意提供隐蔽和舒适的环境，并注意保暖，避免过久或过分暴露，防止感冒。
知识缺乏
1.与家属一起讨论疾病过程，共同制定治疗康复计划。
有误吸的危险
1.取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。
2.指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。
3.将食物和药物压碎，以利吞咽。指导病人使用吸水管饮水
4..必要时鼻饲。
有发生褥疮的可能
1.定时翻身，按摩受压皮肤，翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。
潜在并发症：泌尿系感染
1.保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。
2.留置导尿管者，定时放尿，促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。
3.导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。
4.观察尿量、颜色、性质是否有改变，发现异常，及时通知医师处理。
5.留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。
睡眠型态紊乱：入睡困难、易醒、多梦
1.安排有助睡眠的舒适环境。关闭门窗，拉上窗帘。尽量不开床头灯，使用地灯。
2.帮助病人遵守以前的入睡习惯和方式。尽量安排能共处的病友同室。
3.有计划地安排护理活动，让病人对预期的干扰有心理准备。在病人休息期间减少不必要的护理活动。
4.提供促进睡眠的措施和方法：
减少睡前的活动量。
生活自理缺陷
1.鼓励病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。
2.鼓励病人坚持自我照顾的行为。
3.协助病人入浴、入厕、起居、穿衣、饮食等生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。
4.按摩和被动运动患肢、鼓励和指导其进行肢体功能训练，肯定每一点