执行医嘱错误鱼骨图
实用文库汇编之执行医嘱错误鱼骨图
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
执行医嘱错误发生率0%
1、执行医嘱不仔细。
2、改善医嘱执行错误对策分析。
3、设定改善目标。
1、加强科内培训，落实“三查七对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过护士长或骨干授课、培训系统等手段，。
3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室护理人员进行规范化操作考核。
护士长定期组织科内质控小组成员开展护理质量分析讨论会，不断改进工作方法。
1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；
2、跟进操作流程监管，加强监控；
3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。
给药错误鱼骨图分析
未严格执行三查七对
违反操作规程，更换液体未携带 治疗单
病区弹性排 班不到位
环境
精美文档
流程
1
其他
给药错误鱼骨图分析
制度
查对制度落实不到 位
人员
更换液体患者 配合度不足
低年资护士风险意 识不足
处理问题能力差
给药制度落实不到 位
未严格执行身份识 别制度
护士长管理不 到位
护士因素
护士责任心
不强
给
药
操作过程未做好解
人力资源相
错
加床标示不 到位
释工作
审核患者身份方法
对不足
误
走廊加床多，
欠准确
易致错乱
病区患者激增，病房 环境嘈杂
医嘱执行错误的原因分析鱼骨图.pdf
医嘱执行错误的原因分析
交接班制度落实差护理人员注射服药处置查对
转抄医嘱未双人核对查对制度落实不到位医嘱查对制度未做到班班查对医嘱操作前中后未落实查对制度工作繁忙慎独精神差遗忘
操作习惯差医嘱执行错误药品标示不清
药品标签字体小
药品标签字迹模糊
打印机未及时加粉
耗材重复使用
未掌握患者
的治疗情况安全意识差未主动邀请患者参与查对对医嘱查对的重要性认识不足惯性思维工作量大未及时告知
护士长或通知应急班
怕别人质疑自
己的工作能力
不愿给他人添麻烦手抄医嘱管理排班欠合理未做到弹性排班搭配不当物低年资人员警示教育不足重点人群
管理低年资护士工作行为习惯督导不足考核方式固化
重点时段管理对重点时段的工作量预判不足
看似药品
标示不清。
(完整word版)执行医嘱错误鱼骨图
执行医嘱错误鱼骨图原因分析执行医嘱错误PDCA循环分析
目标
P：
计
划
D:实施C:检杳A:处理S:标准化
执行1、执行1、加强科内培训，落实“三查七对”护士长定期组1、坚持医生、护护士长定期组医嘱医嘱不制度：以基础理论、基本技能培训织科内质控小士的在岗教育及织管路护理的错误仔细。
为主要内容，通过护士长或骨干授组成员开展护继续教育和轮转分析讨论会，不发生2、改善课、培训系统等手段，提高业务技理质量分析讨制度，坚持“三基断改进工作方率医嘱执能。
论会，不断改进三严培训考核；法，杜绝管路滑0%行错误2、护士长加强医嘱执行流程的管工作方法。
2、跟进操作流程脱的发生。
对策分理。
监管，加强监控；。
给药错误鱼骨图分析PDCA分析
5. 完善 PDA程序， 提高 PDA使用率。
6. 科室配备 PDA，执行各项操作前， 严格使用 PDA进行核对。
用药错误 C: 检查
A: 处理
S：标准化
1. 护士长或质控小组检查查
对制度、给药流程、用药错 误应急预案落实情况。
2. 护士长检查病人床尾执 行单、医嘱能否一致。
药制度、给药流程、查对制度、给药流程、用药错误应错 用药错误应急预急预案。
误 案。
2. 严格根据查对制度，正确核对病 人
发 2. 护士各项给药操 生 作合格率 100%。
率 3. 严格执行交接班 为 流程。
0 4. 不允许实习生单 独操作。
的用药。
3. 严格按照治疗流程正确给药。 4. 依据交接班流程，交接病人的用 药
3. 护士长检查护士交接班 流程是否规范。
4. 护士长督导检查 PDA的使用 情况。
5. 护理部、科护士长不定期抽 查各项给药操作流程、查对制 度执行情况、 PDA使用情况。
护士长定 期组织全
科护理人
1. 流程标准化。 2. 检查经常化。 3. 损害最低化。
员分析讨论 会，不断改 进工作方法， 防止用药错 误的发生。
WORD格式可以任意编辑
给药错误鱼骨图分析
制度
查对制度落实不到 位
人员
更换液体患者 配合度不足
低年资护士风险意
识不足
处理问题能力 差
给药制度落实不到 位
未严格执行身份识 别制度
护士长管理不 到位
护士因素
护士责 任心
给
不强
药
错
加床标示不
操作过程未做好解 释工作
医嘱执行错误的原因分析鱼骨图
精品文档
.
医嘱执行错误的原因分析
交接班制度落
实差
护理人员
注射服药处置查对
转抄医嘱未双人核对
查对制度落实不到位
医嘱查对制度 未做到班班
查对医嘱
操作前中后未落实查对制度
工作繁忙
慎独精神差
遗忘
操作习惯差
医嘱执行错误
药品标示 不清
药品标签字体小
药品标签字迹模糊
打印机未及时加粉
耗材重复使用 未掌握患者的治疗情况
安全意识差
未主动邀请患者参与查对
对医嘱查对的重要性认识不足 惯性思维
工作量大未及时告知 护士长或通知应急班
怕别人质疑自 己的工作能力
不愿给他人添麻烦
手抄医嘱
管理 排班欠合理
未做到弹性排班
搭配不当
物
低年资人员
警示教育 不足
重点人群 管理
低年资护士工作行为习惯督导不足
考核方式固化
重点时段 管理
对重点时段的工作量
预判不足
看似药品
标示不清。
医嘱执行错误的原因分析鱼骨图-精选
医嘱执行错误的原因分析
护理人员
工作量大未及时告知
注射服药处置查对护士长或通知应急班
不愿给他人
操作前中后未怕别人质疑自
添麻烦
落实查对制度己的工作能力
安全意识差查对制度落实
不到位
操作习惯差
慎独精神差遗忘
交接班制度落
实差
转抄医嘱未双
人核对
医嘱查对制度
惯性思维
未做到班班
查对医嘱
工作繁忙
医
嘱
未做到弹性排班考核方式固化执行
排班欠合理
低年资人员
标示不清
重点人群
管理
看似药品
药品标签字迹模糊
错
误
耗材重复使用
低年资护士工作行为
搭配不当打印机未及时加粉
习惯督导不足
警示教育重点时段
不足管理
对重点时段的工作量药品标签字体小
预判不足
管理物。
医嘱执行错误的原因分析鱼骨图
医嘱执行错误的原因分析
交接班制度落
实差
护理人员
注射服药处置查对
转抄医嘱未双
人核对
查对制度落实不到位
医嘱查对制度 未做到班班查对医嘱
操作前中后未落实查对制度
工作繁忙
慎独精神差
遗忘
操作习惯差
医嘱执行错误
药品标示 不清
药品标签字体小
药品标签字迹模糊
打印机未及时加粉
耗材重复使用 未掌握患者的治疗情况
安全意识差
未主动邀请患者参与查对
对医嘱查对的重要性认识不足 惯性思维
工作量大未及时告知 护士长或通知应急班
怕别人质疑自 己的工作能力
不愿给他人添麻烦
手抄医嘱
管理 排班欠合理
未做到弹性排班
搭配不当
物
低年资人员
警示教育 不足
重点人群 管理
低年资护士工作行为
习惯督导不足
考核方式固化
重点时段 管理
对重点时段的工作量
预判不足
看似药品
标示不清。
给药错误鱼骨图分析PDCA分析
2.护各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
给药错误鱼骨图分析制度人员识不足处理问题能力差给药制度落实不到护士因素操作过程未做好解人力资易致错乱未严格执行三查七对病区弹治疗单班不到位环境流程其他给药错误pdca分析用药错误pdca循环分析用药错误p
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
执行医嘱错误鱼骨图
3、创造典型化支配管造小组，每周均构造人员对于科室照顾护士人员举止典型化支配考核.
护士少定期构造科内量控小组成员启展照顾护士品量分解计划会，没有竭矫正处事要领.
1、脆持医死、护士的正在岗培养及继承培养战轮转造度，脆持“三基三宽训练考核；
2、跟进支配过程禁锢，加强监控；
3、没有定时举止支配过程考核，典型考核奖奖造度.
护士少定期构造管路照顾护士的分解计划会，没有竭矫正处事要领，杜绝管路滑脱的爆收.
真止医嘱过失
真止医嘱过失PDCA循环分解
目标
P:计划
D:真施
C:查看
A:处理
S：尺度化
真止医嘱过失爆收率0%
1、真止医嘱没有小心
2、革新医嘱真止过失对于策分解.
3、设定革新目标.
1、加强科内训练，降真“三查七对于”造度：以前提表面、基础技能训练为主要真量，通过护士少或者骨搞授课、训练系统等脚法，普及交易技能.
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
******给药错误的原因分析及整改措施2017 年 10 月 28 日下午 15:35 患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+ 地佐辛15mg 静脉滴注， 责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14 床朱建文， 给病人静滴时 未核对病人身份， 查对不到位， 病人家属发现后告知护士李亚楠， 李亚楠查对医嘱后把病人 名字更改过来，并做好解释。
制度人员查对制度落 实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素 护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强一．未严格执行身份识别制度给 药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误 原 因 分 析加床指示不到位违反操作规程， 更换 加床过多，易液体未携带治疗单致错乱 病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行 三查七对环境流程其他***二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3.强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
执行医嘱错误鱼骨图之欧阳引擎创编
欧阳引擎（2021.01.01）
执行医嘱错误PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
执行医嘱错误发生率0%
1、执行医嘱不仔细。
2、改善医嘱执行误对策分析。
3、设定改善目标。
1、加强科内培训，落实“三查七对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过护士长或骨干授课、培训系统等手段，提高业务技能。
2、护士长加强医嘱执行流程的管理。
3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室护理人员进行规范化操作考核。
护士长定期组织科内质控小组成员开展护理质量分析讨论会，不断改进工作方法。
1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；
2、跟进操作流程监管，加强监控；
3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
给药错误鱼骨图分析PDCA分析
给药错误鱼骨图分析制度人员查对制度落实不到低年资护士风险意识不足更换液体患者位处理问题能力差配合度不足给药制度落实不到护士因素位护士责任心未严格执行身份识不强别制度护士长管理不到位操作过程未做好解人力资源相加床标示不释工作对不足到位审核患者身份方法欠准确走廊加床多，易致错乱未严格执行三查七对病区弹性排病区患者激增，病房违反操作规程，更换液体未携带班不到位环境嘈杂治疗单给药错误环境流程其他给药错误PDCA分析用药错误PDCA循环分析目P:计划D:实施标用药错误C:检查A:处理S：标准化给 1.护理部修订查对1.护士长带领病区护士学习并考核药制度、给药流程、查对制度、给药流程、用药错误应错用药错误应急预急预案。
误案。
2.严格根据查对制度，正确核对病人发 2.护士各项给药操的用药。
生作合格率100%。
3.严格按照治疗流程正确给药。
率 3.严格执行交接班4.依据交接班流程，交接病人的用药为流程。
情况。
0 4.不允许实习生单5.实习生进行操作时，带教老师监督独操作。
指导。
5.完善PDA程序，6.科室配备PDA，执行各项操作前，提高PDA使用率。
严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
3.护士长检查护士交接班流程是否规范。
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
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执行医嘱错误PDCA循环分析
目标
P:计划
D:生率0%
1、执行医嘱不仔细。
2、改善医嘱执行错误对策分析。
3、设定改善目标。
1、加强科内培训，落实“三查七对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过护士长或骨干授课、培训系统等手段，提高业务技能。
2、护士长加强医嘱执行流程的管理。
3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室护理人员进行规范化操作考核。
护士长定期组织科内质控小组成员开展护理质量分析讨论会，不断改进工作方法。
1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；
2、跟进操作流程监管，加强监控；
3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。