病历评比

【字体：小大】日照市人民医院病案（历）质量评价标准

作者：病历质控办文章来源：病历质控办点击数：5525 更新时间：2007-3-16

为了进一步提高病案（历）质量，适应《医疗事故处理条例》的要求，根据山东省卫生厅印发的《山东省医疗护理文书书写规范》，结合我院实际情况，本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神，经医院病历质控委员会反复讨论，形成《日照市人民医院病历（案）质量评价标准》，目的在于使我院病历质量在制度上得到保证，从而提高医疗质量，保障医疗安全，同时也为了保护医务人员和医院。医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行，为把我院医疗质量提高到一个新水平而努力工作。

一、终末病历评价标准

1、病案首页(10)

◆首页信息未填写（乙级，-12分）；

◆传染病漏报（乙级，-12分）；

◆缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3)；

◆缺主治医师签名(-2)；

◆缺住院医师签名(-2)；

◆门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；

◆入院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5)；

◆出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项)；

◆出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项)；

◆院内感染栏未填写(-2)；

◆手术操作名称栏未填写(-2)；

◆有病理报告，病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5)；

◆药物过敏栏空白或填写错误(-2)；

◆除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。

2、入院记录(20)

◆缺入院记录（实习医师代写视为缺如）（丙级，-32分）；

◆未在患者入院后24h内完成入院记录(-5)；

◆未按规定书写再次或多次入院记录(-1)；

◆一般项目填写不全(-0.2/项)；

◆缺主诉(-3)；

◆主诉描述有缺陷(-1)；

◆缺现病史(-5)；

◆主诉与现病史不符(-2)；

◆现病史发病诱因描述不清(-1)；

◆主要疾病发展变化过程描述不清(-2)；

◆缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2)；

◆发病后诊治情况记述不清(-1)；

◆症状描述不全(-1)；

◆缺既往史(-2)；

◆既往史有缺陷(-1)；

◆缺个人史(-2)；

◆个人史有缺陷(-1)；

◆缺月经婚育史(-1)；

◆缺家族史(-2)；

◆家族史有缺陷(-1);

◆缺体格检查(-5)；

◆体格检查遗漏主要阳性体征(-3)；

◆体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1)；

◆体格检查顺序颠倒(-1)；

◆体格检查记录有缺陷(-1)；

◆表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项)；

◆需写专科情况的病历缺专科情况(-3)；

◆专科情况记录有缺陷(-0.5/项)；

◆辅助检查缺项（无标题或内容）(-2)；

◆辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项)；

◆缺初步诊断（-3）;

◆初步诊断书写有缺陷(-1)；

◆缺住院医师签名(-3)；

3、病程记录(40)

◆缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划（乙级，-12）；

◆缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案（乙级，-12 ）；

◆病程记录部分：未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5)；

◆首次病程记录缺某一部分(-2/部分);

◆首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分)；

◆未按规定书写日常病程记录名（-1/次）；

◆病程记录中的重要病情变化未记录（-2/次）；

◆病程记录中重要的治疗措施未记录（-2/次）；

◆病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见（-2/次）；

◆病程记录中未反映更改重要医嘱的理由（-2/次）；

◆缺对检查结果异常的分析及相应处理意见（-2/次）；

◆病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况（-2/次）；

◆有抢救医嘱缺抢救记录（-2/次）；

◆未在6小时内补抢救记录（-2/次）；

◆抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称（-1/部分）；

◆死亡病历缺死亡前的抢救记录（乙级，-12）；

◆缺交（接）班记录（-3/次）；

◆交（接）班记录有缺陷（-1/处）；

◆未在规定时限内完成交接班记录（2次/分）；

◆缺转出（入）记录（-3/次）；

◆转出（入）记录有缺陷（-1/次）；

◆未在规定时间内完成转出（入）记录（-2/次）；

◆缺阶段小结（-3/次）；

◆阶段小结有缺陷（-2）；

◆缺会诊记录单（-2/次）；

◆会诊记录有缺陷（-1/处）；

◆病程记录未反映会诊意见及执行情况（-1）；

◆缺特殊检查（治疗）操作记录（-5）；

◆特殊检查（治疗）操作记录有缺陷（-2）；

◆缺出院前一天病程记录（-1）；

◆缺死亡讨论记录（-3）；

◆死亡讨论记录有缺陷(-1);

◆上级查房：缺上级医师首次查房记录（-5）;

◆首次查房未在48h内完成（-2）;

◆首次查房记录有缺陷（每次）（-1）;

◆危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（乙级，-12）；

◆住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-5）；

◆疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（-3）；

◆日常查房记录未按规定时限完成书写（-2/次）；

◆缺出院前上级医师同意出院记录（-2）；

◆缺术前麻醉师查看病人的记录(-2)；

◆缺麻醉记录单（-5）；

◆麻醉记录有缺陷（-1/项）；

◆缺手术记录（乙级，-12）；

◆手术记录内容有明显缺陷（-2/处）；

◆手术记录未在24h内完成（-5）；

◆缺术后当天病程记录（-3）；

◆术后病程记录有缺陷（-1）；

◆缺术后连续3天病程记录（每缺一天）（-1）；

◆缺术后3天内上级医师查看病人的记录（-2）。

4、出院（死亡）记录（10）