头痛的诊断与鉴别诊断

病因及发病机制
• 功能性或精神病变 由于患者的大脑皮层 功能减弱，痛阈降低，对疼痛的感受性增 高，另方面是有明显的精神因素参与。 • 生化改变 • 内分泌改变 经绝期头痛、月经期头痛、 偏头痛均与内分泌有关。 • 其他 遗传因素、食物因素、过敏。
分类
• • • • • 血管性头痛 牵引性头痛 感染性头痛 紧张性头痛 其他头痛
诊断的线索
• 头痛程度：大致分为轻、中、重度，但与 疾病的轻重不一定呈正相关，一般以脑膜 刺激性头痛、偏头痛、三叉神经痛最剧。 对妨碍患者入睡或使患者痛醒的头痛常有 器质性疾病的基础。
诊断的线索
• 加重、减轻或激发头痛的因素：咳嗽、打喷嚏、 大笑、摇头、俯首以及弯身等动作可促使颅内 高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛、 脑肿瘤的头痛加剧（用力性头痛的特点）。颅 内低压性头痛可因卧床减轻而直立位加重，丛 集性头痛取直立位可缓解。压迫颞动脉或颈动 脉可减轻颅外动脉扩张的头痛。急性颈肌病变 的头痛因活动颈肌加重；慢性或职业性的颈肌 痉挛所致的头痛可因活动或按摩颈肌而减轻。 使用一些药物可产生头痛，但突然撤停某些长 期服用的药物如麦角胺，可发生“撤停性头 痛”。
•
上述血管改变所产生的头痛主要是血管性和牵引性头痛。
病因及发病机制
• 脑膜病变 脑膜炎、脑水肿、颅内出血、 颅内占位性病变皆可刺激或牵引脑膜而产 生头痛。
病因及发病机制
• 肌肉病变 额、颞、枕、颈后、头顶和 肩背诸肌可由于各种原因如精神因素、职 业、慢性炎症、外伤、劳损、或临近组织 的病变而发生收缩，称为肌收缩性头痛。
分类
感染性头痛 • 颅内感染：脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、脑 寄生虫病、动脉炎、静脉炎、静脉窦炎 • 颅外感染：颞头痛 • 头痛型癫痫 • 功能性及精神性头痛：神经官能症、神经衰弱综 合征、脑外伤后遗症、更年期综合征、疑病症、 抑郁症、焦虑症 • 五官及颈椎病变所致头痛 • 颅面神经痛：三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经 痛、膝状神经节痛、蝶腭神经节痛、翼管神经痛、 带状疱疹性神经痛
3.其他与痛觉有关的组织 颅内外有广泛的 植物神经与痛觉有关，其中交感神经来自 星状神经节的节后纤维，兴奋时有收缩血 管的作用；副交感神经来自面神经的中间 神经和迷走神经，后者兴奋时具有扩张血 管的作用，收缩及扩张血管均可引致头痛。
病因及发病机制
• 血管改变
– – –
– –
血管被伸展、移动、挤压：如脑肿瘤、脑水肿、脑出血。 颅内外动脉高度扩张：血流冲击松弛的血管壁，刺激痛觉神经 末梢或使血管壁发生震动而致头痛。见于偏头痛、发热、低氧、 低血糖、一氧化碳中毒、使用扩张血管药、癫痫大发作后。 颅内静脉扩张：牵引痛敏结构发生头痛。见于肺气肿、心功能 不全、腰穿后。 血管炎症：如颞动脉炎、静脉窦炎、各类脉管炎。 颅内小血管收缩或痉挛：如蛛网膜下腔出血时，血浆中的游离 肽和血小板破坏后释放出的5-羟色胺均可刺激颅内小血管收缩 或痉挛，产生头痛。
头痛的诊断与鉴别诊断
定义
• 头痛是临床常见的症状，通常是指头颅上 半部即眉毛以上至枕下部的疼痛。
解剖生理基础
1.痛敏结构 • 颅外各层组织及邻近组织对痛觉均敏感，如头皮、皮下组 织、肌肉、帽状腱膜、血管、各关节面、眼、鼻及鼻窦、 外耳及中耳、牙齿，其中以动脉最敏感。 • （1）血管：主要是脑膜动脉、脑底动脉环及其连接动脉 的近端、大部分静脉窦及其引流静脉、皮质静脉。 • （2）脑膜：主要是脑底部小部分硬脑膜、大脑帘、小脑 幕、脑底动脉环主要分支的软脑膜。 • （3）神经：三叉、舌咽、迷走神经以及颈1～3神经。 • 颅内其他组织如颅骨、脑实质、大部分硬脑膜及软脑膜、 蛛网膜、室管膜、脉络丛等对痛觉均不敏感。
诊断的线索
• 伴随症状与体征：特别注意患者有无发热、 眩晕、恶心呕吐、发作性或持续性视力减 退、视野缺损、眼肌瘫痪、眼底改变、鼻 腔鼻窦的症状、精神症状、意识障碍、脑 膜刺激征、抽搐、共济失调、血压等。
解剖生理基础
2.传导痛觉的神经 • 颅外：前头、面部、眼、鼻腔及鼻窦、口 腔等由三叉神经传导；舌咽部由枕大、枕 小、耳大神经传导；咽喉部由迷走、舌咽 神经传导；外耳道及耳廓由迷走神经和中 间神经（面神经的分支）传导。 • 颅内：小脑幕以上由三叉神经；小脑幕以 下由舌咽、迷走和颈1～3神经传导。
解剖生理基础
病因及发病机制
• 神经病变 含有痛觉纤维的神经由于本 身或临近组织的病变而发生激惹、挤压、 绞榨、牵引等引起头痛。
病因及发病机制
• 五官和颈椎病变 五官和颈椎的病变一方 面可直接刺激或压迫临近的痛敏结构，引 起头痛和颅面痛；另方面还因病灶的强烈 兴奋，通过中枢的扩散作用反射到更多部 位疼痛，谓之牵涉性疼痛。
诊断的线索
头痛发生的方式及经过：必须注意头痛是急性、 亚急性抑或慢性发生。其过程为波动性、持 续进展、周期发作抑或慢性复发性。急起尤 其是第一次出现的剧烈头痛更必须警惕，因 其病因多属器质性。 头痛出现时间与持续时间：某些头痛发生在特定 时间如清晨、日间、入睡后、月经前或月经 期间。头痛的持续时间则有数秒、数分钟、 数日、数月甚至数年不定。
分类
血管性头痛 • 偏头痛：伴先兆型、不伴先兆型 • 丛集性头痛（偏头痛性神经痛） • 毒素性（中毒性）血管性头痛：发热、高 碳酸血、低氧、低血糖、宿醉、一氧化碳 中毒、铅中毒、癫痫大发作后、扩张血管 药、撤停药物（麦角制剂、镇痛剂） • 高血压、缺血性脑血管病、蛛网膜下腔出 血、脑出血
分类
牵引性头痛 • 肿块压迫：肿瘤、血肿、脓肿 • 颅内压力改变：颅内高压症、颅内低压症
诊断的线索
头痛部位：尽可能弄清楚头痛的部位是单侧或双 侧、前头或后头、局部或弥漫、颅内或颅外。 颅外病变其头痛多较局限及表浅，常在刺激点 附近或神经分布区内；颅内病变其头痛多较弥 散及深在。小脑幕以上病变的疼痛一般位于额、 颞和顶区；小脑幕以下者一般位于耳后、枕、 颈上部，也可放射至前额。 头痛性质：血管性头痛多为胀痛、跳痛；神经痛 多呈电击样、火烙或刺痛；紧张性头痛多为重 压感、紧箍感、钳夹样痛；功能性及精神性头 痛其性质多样且不固定。临床上大部分头痛其 性质无特异性。