手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师资格分级授权管理制度

手术医师资格分级授权管理制度为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》及卫生部印发《医疗机构手术分级管理办法(试行）》”等有关资料，经院质量管理委员会、院办公会研究制定本制度。

一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级:一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

指普通常见的2人可完成的小手术，小面积清创缝合，如:单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术及阑尾摘除术等。

许多一类手术可在门诊手术室完成。

二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

指需3-4人共同完成的中等手术，如:胃大部分切除术、胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术及子宫切除术等。

二类手术应在住院部手术室完成。

是住院治疗较多的一种类型。

三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

指疑难、重症手术和需 6-7人以上人员共同完成的大手术。

各种门脉高压症的分流术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各种颅类肿瘤切除术及巨大肿瘤切除术等属此类。

四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）、住院医师1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作年以3内，或得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.高年资历住院医师，从事住院医师岗位工作3年以上.或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）、主治医师1.低年资主治医师，从事上主治医师工作3年以内.或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2.高年资主治医师，从事主治医师岗位工作3年以上，或获得博士学位，从事主治医师岗位工作2年以上者。

手术医师资格分级授权程序

五、手术医师资格分级授权程序
（一）手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写《手术医师手术权限申请审批表》，交本科室主任。

（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评估后，提交医务科。

（三）医务科复核认定后，提交医疗质量管理委员会讨论通过。

（四）医务科备案，下发手术资质授权书。

六、监督管理
（一）医务科履行管理、监督、检査职责。

（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行
准入和动态管理（手术医师定期能力评价，一年一次）。

（三）对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追究科室负责人的责任，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

（四）在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予
评和取消、降低操作权利的处理：
1、在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规行为的；
2、超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的；
3、临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；
4、违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；
6、通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的；
7、违反医院其他相关规定的；
（五）手术（有创）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应资职。

医疗行业授权委托书范本

医疗行业授权委托书范本尊敬的医疗机构：鉴于本人对于医疗事务的无法亲自处理，特此向贵机构提出授权请求，以便能够通过委托的方式进行相关事务的处理。

具体授权事项如下：一、医疗事项授权本人授权委托贵机构代为处理与本人相关的医疗事务，包括但不限于：1. 就本人的病情进行初步诊断，并与主治医生进行沟通。

2. 确定治疗计划，并解释治疗方案的内容和风险。

3. 为本人提供医疗服务，包括药物处方、医疗手术等操作。

4. 协助本人办理医疗报销和保险理赔等相关事宜。

5. 代收代付与医疗事务相关的费用，并每月向本人汇报详细的费用清单。

6. 负责保护本人的医疗隐私，不得泄露本人的个人信息。

二、医疗费用授权本人授权贵机构代为处理与本人医疗费用相关的事务，具体包括：1. 要求医疗保险公司按照规定范围内进行赔付，并将赔付款项直接支付给贵机构。

2. 协助本人向医疗保险公司申请理赔，并提供必要的证明材料。

3. 如有必要，与医疗保险公司协商费用报销事宜。

三、委托期限本次授权委托的期限自立即生效，直至本人撤销委托或委托事项完成。

如有需要延长委托期限或调整委托内容，需经双方书面确认。

四、授权人信息本人基本信息如下：姓名：XXX身份证号码：XXX联系电话：XXX通讯地址：XXX五、委托机构信息委托机构名称：XXX医疗机构注册号码：XXX联系人：XXX联系电话：XXX通信地址：XXX六、其他事项1. 本授权委托书应履行法律效力，双方应保持沟通，并及时告知对方有关医疗事务的重大情况。

2. 一旦发生意外或紧急情况，贵机构有权采取适当的紧急措施，以保护本人的生命安全和身体健康。

为了保障双方的权益，特此签署本授权委托书。

本授权委托书生效后，具有不可撤销性和示范性。

授权人：（签名）日期：委托机构：（签名）日期：。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表
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手术医师资格准入制度及审批程序

手术医师资格准入制度及审批程序一、成立手术医师资质准入制管理委员会由院长担任主任委员,医务科科长及各手术科室的主任担任委员.主要职责为制定手术医师资格准入制度及手术评价标准,监督管理手术医师资质准入制度的执行.委员会下设手术医师资格准入评定专家组,组长为业务副院长,成员为手术科室学科带头人和高职称医师.职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核,外科手术评价,手术医师和麻醉师的手术分级审定.委员会下设办公室,办公室设在医务科.职责为组织手术医师资格的审定,协调制定手术分类及手术医师资格准入范围和标准,定期和不定期考核麻醉科监督执行情况.各科室成立本专科手术医师资质评审小组,由科室主任担任组长.二、手术分类及医师资格准入范围和标准一手术分类1、四年级手术：手术难度和风险极大,新开展手术,需要多科合作同时进行的手术；2、三级手术：手术难度和风险较大,较复杂的手术；3、二级手术：手术难度和风险一般,比较容易操作的手术；4、一级手术：简单、易操作,手术难度和风险较小的手术.二各级手术医师分级：1、低年资住院医师取得相应资格,从事住院医师临床专业岗位三年以内：在上级医师的临场指导下可开展一级手术.2、高年资住院医师取得相应资格,从事住院医师临床专业岗位三年以上：在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师的临场指导下可逐步开展二级手术.3、低年资主治医师取得相应资格,从事主治医师临床专业岗位三年以内：在熟练掌握二级手术的基础上,在上级医师的临场指导下可逐步开展三级手术.4、高年资主治医师取得相应资格,从事主治医师临床专业岗位三年以上：在开展三级手术的基础上,在上级医师的临场指导下可逐步开展部分四年级手术.5、低年资副主任医师取得相应资格,从事副主任医师临床专业岗位三年以内：在熟练掌握三级手术的基础上,在上级医师的临场指导下可开展四年级手术.6、高年资副主任医师及主任医师：可开展四年级手术,并根据实际情况开展新技术、新项目手术及科研项目手术.7、新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限.8、进修医师由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行.9、邀请外院专家会诊手术,或本院医师应邀到外院会诊手术根据卫生部医师外出会诊暂行规定执行.资格准入手术：除符合上述要求外,手术主持者还必须是已获得专项手术准入资格者.三手术医师资质准入审批标准1、四类手术：由该专业学科带头人和高年资主任医师、副主任医师承担,有相应的外出进修过程并参加该类手术达5例以上；2、三类手术：由主任医师或高年资副主任医师承担,有参加该类手术5-10例经历,手术操作规范,手术器械及设备使用熟练；3、二类手术：由主治医师承担,有参加该类手术5-10例经历,手术操作熟练；4、一类手术：由住院医师承担,有参加该类手术5-10例经历作为一助完成5-10例,或在上级医师指导下完成5例,手术操作熟练.四特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师,可在降级半年后申请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术,建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务,须按照医院有关新技术新业务管理规定,经医院伦理委员会审批通过,由科室成立手术专家组方可实施.三、手术医师资格准入审核程序一手术医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请,填写手术医师资质准入审批表附件1,包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由包括个人能力、诊治病种及手术例次、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见.二科室评审小组意见各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况,初步认定其手术级别,由科室主任签字确认.三医院专家小组审定结合科室意见,由医务科召集组织专家组进行手术技术考核,主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面,提出同意开展手术级别和种类,并报管理委员会审批.四审定后的手术医师资格表下发各手术科室和麻醉科,并交医务科留存.四、手术医师资格准入管理制度一科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员,由麻醉科负责监督执行,不符合手术准入资格的医师进行手术,麻醉科有权拒绝接受手术,产生的后果由相关科室和当事医师负责.违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资格.若发生同类手术技术事故,相应责任人应进行手术资格降级处理.若麻醉科监管不力,造成违规事件发生,由麻醉科和相应责任人负责.二医院每三年调整一次手术分级标准,每年对手术医师资格认定一次.医务科定期对手术医师资格进行调整,并将调整后的资格表及时送交麻醉科.三报告制度手术中出现异常情况,主刀医师不能继续胜任手术时,应及时要向上级医师报告,如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责.手术发生意外,手术医师应及时处理,并立即向上级医师和科主任报告,上级医师和科主任要积极参与处理,严重情况应及时报告医务科,由医务科组织相关科室会诊处理.四特殊情况的处理1、急诊手术时值班医师资质不够,若病情紧急,可以超越被审定的手术范围,应在准备手术的同时尽可能与上级医师联系,上级医师应在接到报告后尽快参加手术.2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术,若由较低资质医师承担,必须在外院专家担任术者,本院医师担任第一助手,并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资格准入.附：各级医师手术分类标准各科手术分类标准各级医师开展手术的范围一、外科各级医生手术范围：一低年资住院医师手术范围：1、门诊常见的手术病如简单清创、表浅小肿瘤切除、腑臭手术、包皮环切、皮瓣移植术2、大隐静脉高位结扎术、抽剥术3、内、外痔单个切除术4、单纯性腹股沟疝修补术5、阑尾切除术6、一般植皮术7、四肢骨折、脱位,手法整复固定术8、骨牵引术9、胸腔闭式、开放引流术10、鞘膜翻转术11、睾丸、副睾切除术12、输精管结扎术13、膀胱切开取石及膀胱造影术14.与上述难度相当的其他类似手术二高年资住院医师手术范围1、普外科：1各种疝修补术；2单纯甲状腺囊肿或腺瘤切除术；3肠切除及吻合术；4胆囊切除术,胆总管空肠吻合术；5胃大部切除术；6脾切除术；7乳癌根治术；8与上述难度相当的其他类似手术.2、骨科：1髓内针固定术；2一般长骨内固定术；3较复杂手外伤处理；4简单的关节结构病灶清除术；5截肢术；6骨折不连接植骨术；7与上述难度相当的其他类似手术.3、泌尿外科：1膀胱镜检输尿管插管术；2尿道吻合术；3输尿管切开取石术；4膀胱部分切除术；5输精管吻合术；6与上难度相当的其他类似手术.三普外科高年资主治医师手术范围：1、甲状腺大部切除术；2、扩大乳癌根治术；3、全胃切除术；4、直肠癌根治术：5、胰、十二指肠切除术；6、肝叶部分切除术；7、与上述难度相当的其他类似手术.四骨科高年资主治医师手术范围：1、腰椎间盘髓核摘除术；2、椎管探查术：3、较复杂的关节融合术：4、断肢再植术；5、颈、胸腰椎结核合并截瘫病灶清除术；6、复杂的手外伤处理或其后遗症的矫治；7、人工股骨置换术：8、指转移术；9、较复杂的畸形矫正术或肌肉移位术.五外科主任或副主任医师：1、指导下级医师手术或手术示范；2、危重症、疑难手术：3、下级医师不能胜任的第二次以上并发症手术；4、引进新手术或新设计的手术.二、妇产科各级医师手术范围：一低年资住院医师手术范围：1、上取节育环术；2、人工流产术电吸；3、腹式绝育术；4、卵巢囊肿切除术；5、与上述难度相当的其他类似手术.二高年资住院医师手术范围：1、下段剖腹产术；2、子宫全切术；3、内倒转术；4、陈旧性宫外孕手术；5、与上述难度相当的其他类似手术.三高年资主治医师手术范围：1、盆腔内肿块探查术；2、宫颈切除阴道前后壁修补术；蔓氏手术3、阴道子宫全切除术及阴道前后壁修补术；4、与上述难度相当的其他类似手术.四主任或副主任医师：1、指导下级医师或手术示范；2、重症、疑难手术；3、下级医师不能胜任的疑难手术：4、引进新手术或新设计的手术.三、五官科各级医师手术范围：一低年资住院医师手术范围：1、内翻倒睫矫正术；2、翼状胬肉切除术；3、眼球摘除术；4、鼻息肉摘除术；5、鼻腔填塞术；6、扁桃体周围脓肿切除术；7、外耳道及鼻道异物取出术；8、囊下鼻甲部分切除术；9、与上述难度相当的其他类似手术.二高年资住院医师含低年资主治医师手术范围：1、上睑下垂矫正术；2、白内障囊内、外摘除术；3、鼻泪管吻合术；4、扁桃体挤切术；全麻扁桃体切除术；5、上颌窦根治术；6、鼻中隔粘膜下切除术；7、鼻后孔息肉摘除术；8、直接喉镜检查术：9、气管切开术；10、鼻腔粘膜下填塞术；11、与上述难度相当的其他类似手术.三高年资主治医师手术范围：1、复杂性、并发性白内障手术；2、前后路磁性异物取出术；3、眼睑缺如修补术及再造术；4、眼眶内肿瘤外侧开窗摘除术；5、玻璃体切除术；6、颈外动脉结扎术；7、气管支气管异物取出术：8、半喉、全喉切除术；9、耳源性面神经麻痹修补术和减压术：10、颌骨肿瘤切除术：11、颞颌关节成形术；12、保留面神经、腮腺的肿瘤切除术：13、复杂的先天性腭裂修补术；14、下颌骨切除术,植骨术：1 5、与上述难度相当的其他类似手术.四、主任或副主任医师：1、指导下级医师手术或手术示范；2、危重症疑难手术：3、下级医师不能胜任的疑难手术；4、引进新手术和新设计的手术.以上各级医师手术范围可根据各科室医师具体情况,由科主任考核予以认定：可以高职低用或低职高用,并报医务科、院长备案原则是确保病人生命安全与手术质量.2013年10月23日附：手术医师手术权限申请审批表、手术资质授权书手术医师手术权限申请审批表章页,复印统一使用A4纸.2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别,若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称.3.开展新手术职称必须为主任、副主任医师.手术资质授权书医师：现聘任你为我院医师,根据我院医疗技术人员准入管理制度等相关文件精神,综合你在工作中的实际操作能力及资质资格,经你本人申请,科主任同意、医务科审核讨论确认,特授权你具有如下手术项目资格：1、独立开展手术项目,手术级别为：一级手术□二级手术□三级手术□四年级手术□2、在上级医师指导下开展手术项目,手术级别为：一级手术□二级手术□三级手术□四年级手术□年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
1. 填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2. 开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
________ 医师：
现聘任你为我院__________ 医师，根据我院《医疗技术人员准入管理
制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1 、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2 、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为:
手术编号如下：
注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份；
术者权限申报表。

跨级手术授权申请书

跨级手术授权申请书
申请书的内容通常包括以下几个方面：
1. 患者信息，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等基本信息，以及病情描述和诊断结果。

2. 手术信息，包括需要进行的手术名称、手术的具体内容和目的，以及手术的风险和可能的并发症等信息。

3. 医疗团队意见，主治医生对于手术的必要性和可行性的意见，以及其他参与诊疗的医疗人员的意见和建议。

4. 上级医生意见，如果需要得到上级医生的批准，申请书还应
包括上级医生对于手术的意见和批准。

5. 医疗机构管理部门意见，如果需要得到医疗机构管理部门的
批准，申请书还应包括管理部门对于手术的意见和批准。

在填写申请书时，应当准确全面地提供患者的病情信息和手术
相关信息，以及医疗团队和上级医生或管理部门的意见，以便医疗
机构能够全面评估手术的必要性和风险，并做出正确的决策。

需要特别注意的是，跨级手术授权申请书涉及患者的健康和医疗安全，因此在填写和审批过程中需要严格遵守医疗伦理和法律法规，确保患者的合法权益和医疗安全。

手术许可申请清单及手术资历授权纸

手术许可申请清单及手术资历授权纸1.医生信息：-姓名：-职称：-工作单位：-执业医师证号：2.手术信息：-手术名称：-手术日期：-手术地点：3.手术患者信息：-姓名：-性别：-年龄：-住院号：-病历号：4.手术操作资料：-疾病诊断：-手术指征：-手术方案：-手术风险评估：-麻醉方式：5.手术所需物资及设备清单：6.术前检查项目：-血常规：-尿常规：-肝功能：-肾功能：-凝血功能：-心电图：-胸部X光片：7.术前准备工作：-麻醉科与手术室协调安排：-抽血留样：-病房安排：-术前剃毛：-术前皮肤消毒：8.医疗团队：-主刀医生：-助手医生：-麻醉医生：-护士：本人确认主刀医生符合以下要求，并授权其为本手术的主刀医生：-医生姓名：-所属医疗机构：-专业资历：-执业医师证号：-手术经验及执业年限：本人承认，以上信息是真实和准确的，并确认对主刀医生的资质和能力进行了充分了解和了解。

本人理解并同意，选择主刀医生是本人的自由决策，并负有一定的风险。

同时，本人同意主刀医生进行相关手术操作，并承担由操作所引起的风险和后果。

本授权纸生效日期为手术许可申请提交之日起，至手术完成之日止。

本人签字：日期：亲属签字（若患者为无行为能力人）：日期：医生签字：日期：上述手术许可申请清单及手术资历授权纸，是医疗机构和医生进行手术操作前所需的重要文件。

其中手术许可申请清单概括了医生、手术、手术患者、手术操作资料、所需物资及设备清单、术前检查项目、术前准备工作等关键信息。

手术资历授权纸则是手术患者对主刀医生的资格和能力进行确认和授权的文件。

这些文件的准确和完整填写，对于保障手术操作的安全和有效性至关重要。

手术分级管理记录本

手术分级管理记录本科室年份临沂罗庄中心医院目录一、手术分级管理制度二、手术医师能力评价与再授权制度及程序三、手术分级授权审批表四、手术资质授权申请表五、授权手术考评表六、术前讨论记录手术分级管理制度为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医疗质量，加强各手术科室和医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合我院实际制定本制度。

本制度适用于全院手术科室。

一、临床手术分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗〔以下统称手术〕。

依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：(一)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

(三)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

(四)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

在上级医师指导下，可主持一级手术。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。

可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。

可主持三级手术。

(三)副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

紧急病人手术医院授权委托书

紧急病人手术医院授权委托书尊敬的医生：
我，（患者姓名），出生于（出生日期），联系号码为（联系号码），住质为（住质），特此委托并授权（医院名称）进行紧急手术，并签署本授权委托书，希望您能及时处理。

鉴于我的严重病情，无法在短时间内做出自主决策，为了保障我自身权益并能够得到及时救治，特授权（医院名称）及其医护人员在必要时采取一切适当和必要的治疗措施，包括但不限于手术、麻醉、输血、药物治疗等，以确保我尽快恢复健康。

同时，也授权医生在手术过程中根据具体情况对治疗方案和手术方式进行调整。

我理解在紧急情况下，医院有可能无法联系到我的法定代理人或家属，并且手术可能需要在无法得到我的书面授权的情况下立即进行。

因此，我特此明确表示，（医院名称）在我无法表达意愿情况下，可以依据您的专业判断，为了保证我生命健康，采取一切必要的医疗措施。

同时，我也承诺，在手术后，将按照医生的要求，按时使用药物，完成康复护理及康复训练，积极配合康复工作，争取早日康复。

在此，我再次重申本委托书的真实性和合法性，并保证委托事项的恳切需要。

如有需要，我愿提供本人联系明和其他相关文件。

再次向医生及（医院名称）所有医护人员表达我的诚挚感谢。

在这关键的时刻，您将是我最亲近、最可靠的人。

我相信，在您的精心治疗下，我的病情一定会得到很好的控制和改善。

我将积极合作，恢复健康，回归正常生活。

特此授权委托
患者签名：日期：
医生签名：日期：。

医院手术医师资格准入审核程序(标准版)

医院手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师根据个人工作能力提出申请，填写《手术医师资质准入审批表》，资质发生变动的医师，填写《手术医师资质再授权审批表》。

（二）科主任组织科内专家小组，根据上述制度，对科室《各级医师手术分级及手术范围》（所称“手术范围”，系指卫计委行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术，见：我院《手术级别申请和管理制度》）进行梳理、讨论，结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。

各手术科室制定新年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医务科；（二）医务科复核认定后，提交医院质量与安全管理委员会讨论通过；（三）申请更高一级手术权限的各级医师，首先需符合申请高一级手术权限的资历，在上级医师开展该项手术时担当手术一助三例，后在上级医师临床指导下（上级医师担任该项手术一或二助），自己能熟练主刀完成该项手术三例，经指导老师，科主任确认，院手术级别管理委员会（医院质量与安全管理委员会）审核后授予相应手术权限。

（四）科主任组织科内专家小组、上级指导医师对其技术能力讨论评价后，填写科室意见，提交医务科；（五）医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感科等相关专业），结合科室意见，对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量与安全管理委员会讨论通过，对资格准入或再授权申请进行审批。

手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出已经同意开展手术级别和种类、已经开展手术级别和种类。

（六）审定后的手术医师资质表或再授权表下发手术室及麻醉科，并报医务科备案。

（七）对取消或降低其手术操作权限的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后报医务科。

医务科组织专家（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、院感科等相关专业），对其技术能力进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，有医务科提交医院质量与安全管理委员会讨论通过；（八）特殊情况下的审批标准1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质；2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行；3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理制度，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。

手术医师资格分级授权程序

五、手术医师资格分级授权程序
（一）手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写《手术医师手术权限申请审批表》，交本科室主任。

（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评估后，提交医务科。

（三）医务科复核认定后，提交医疗质量管理委员会讨论通过。

（四）医务科备案，下发手术资质授权书。

六、监督管理
（一）医务科履行管理、监督、检査职责。

（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行
准入和动态管理（手术医师定期能力评价，一年一次）。

（三）对违反本规范超权限手术的科室和责任人以经查实，将追究科室负责人的责任，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

（四）在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予
评和取消、降低操作权利的处理：
1、在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规行为的；
2、超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的；
3、临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的；
4、违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的；
6、通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的；
7、违反医院其他相关规定的；
（五）手术（有创）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定、医务科再予授权或取消其相应资职。

手术医师资格分级授权管理制度

手术医师资格分级授权管理制度为了确保手术及有创操作的安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作的管理，根据国务院《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》及卫生部印发《医疗机构手术分级管理办法(试行）》”等有关资料，经院质量管理委员会、院办公会研究制定本制度。

一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级:一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

指普通常见的2人可完成的小手术，小面积清创缝合，如:单纯性修补术、体表良性肿瘤切除术、人流术、刮宫术及阑尾摘除术等。

许多一类手术可在门诊手术室完成。

二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

指需3-4人共同完成的中等手术，如:胃大部分切除术、胆囊切除术、肺叶切除术、前列腺切除术、剖宫产术及子宫切除术等。

二类手术应在住院部手术室完成。

是住院治疗较多的一种类型。

三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

指疑难、重症手术和需 6-7人以上人员共同完成的大手术。

各种门脉高压症的分流术、肝叶切除术、恶性肿瘤根治术、各种颅类肿瘤切除术及巨大肿瘤切除术等属此类。

四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

（一）、住院医师1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作年以3内，或得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

2.高年资历住院医师，从事住院医师岗位工作3年以上.或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

（二）、主治医师1.低年资主治医师，从事上主治医师工作3年以内.或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

2.高年资主治医师，从事主治医师岗位工作3年以上，或获得博士学位，从事主治医师岗位工作2年以上者。