理赔单证

事故报告卡Accident Reporting Card

编号：000000□简易案件□普通案件□重大案件

《事故报告卡》填写说明

《事故报告卡》是有关亚运理赔的重要单证，填写要求清楚、准确。有关填写说明如下：

一、事故信息部分

由PICC理赔服务人员根据经查勘、了解掌握的事故信息和索赔信息，填写该部分内容，并交由有关人员确认签署。

1、填写日期：即在接到事故报告并进行现场查勘和了解有关事故信息后发生后，开始填写《事故报告卡》当日的日期。

2、场馆名称：即事故发生地点所在的场馆的名称。

3、事故报告人的姓名：向场馆财务人员或PICC服务人员报告事故的人，可能是场馆工作人员、志愿者、观众；也可能是受害人家属或陪同人员；受害人在定点医院救治的，事故报告人则为该定点医院联系人。

4、所在业务口名称：事故报告人为场馆工作人员或志愿者的，需明确其所属的业务归口部门。

5、性别、亚运人员注册证件、护照或身份证号码、联系电话和地址：尽量充分掌握事故报告人有关信息。

6、事故发生日期、事故发生时间、事故发生地点：综合事故报告信息、现场查勘情况，以及了解掌握的事故信息，准确填写事故三要素。

7、受害者：遭受人身伤害或财产损失的自然人姓名，或受到财产损失的单位法人全称。

8、受害人情况：受害人为自然人的，需明确性别、年龄、类别（员工、志愿者、VIP贵宾、观众、承包商、其他）、联系电话、地址；受害人为单位法人的，需写明联系电话、地址。

9、事故描述：根据掌握的事故信息，简明扼要地填写事故原因、损失项目、数量、现状等要点。

10、急救措施及住院情况：对于人身伤害事故，场馆或有关方面采取了哪些现场急救措施；已经送往医院救治或住院治疗的，需明确医院及主治科室名称、入院时间、入住病房床位号、伤病员现状等。

11、医疗经理或物流经理意见：发生人身伤害事故的，由场馆医疗经理或救治医院联系人对人身伤害事故情况予以确认，或进一步提出处理意见和建议；发生广州亚组委财产或相关财产损失的，由场馆物流经理确认或进一步提出处理意见和建议。

二、事故处理部分

（一）由场馆财务经理填写确认的内容

该项内容可由人保财险理赔服务人员填写后由场馆财务人员确认签署。

1、报告接受时间：场馆财务人员接到事故报告的具体时间。

2、损失项目：人身或财产

3、受害者本人是否提出索赔：主要确定受损害的第三方是否向广州亚组委或场馆方面提出索赔要求。

4、索赔金额/币种：受损害的第三方提出索赔的具体金额要求。

5、财务经理意见：对本部分填写内容予以确认，或进一步提出事故处理的意见和建议。

（二）由理赔服务人员填写的内容

1、简易案件：场馆保险理赔人员按照有关规定和流程处理处理案件后，填写处理结果并签字，包括：财产损失或人身伤害情况，现场处理措施，保险责任判定，确定的赔偿金额等，并报备执行小组。

2、普通案件：场馆保险理赔人员按照有关规定和流程完成查勘定损，就保险责任、估损金额及后续处理工作填写意见，并报执行小组；

3、服务小组意见：对车险非权限内案件，服务小组按照有关规定和流程完成查勘定损，就保险责任、估损金额及后续处理工作填写意见，并报指挥中心理赔服务小组；对权限范围内案件，服务小组按照有关规定和流程处理结案后，填写处理结果，并报备指挥中心理赔服务小组。

（三）由执行小组填写的内容

该项内容主要是执行小组对上报的权限内案件签署审核意见。

1、上报时间：收到服务小组上报的《事故报告卡》的具体时间。

2、保险单号码：根据事故情况确定出险险种并查询、填写相应的保险单号码。

3、是否第三者损失：发生人身伤害或财产损失为被保险人以外的第三方，则为第三者损失。

4、是否保险责任：根据服务小组上报的事故报告、查勘取证、处理意见等情况，确定是否属于保险责任。暂时不能明确是否属于保险责任的，则填写待定。

5、处理意见：执行小组根据案件处理情况，签署最终核赔意见或阶段处理意见，反馈服务小组、领导小组或其他有关方。

索赔申请书Notice of Claim

赔款收据及权益转让书

RECEIPT AND SUBROGATION FORM

保险单号码 Policy/Certificate No. .

致：中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司

To: PICC Property and Casualty Company Limited Guangzhou Branch

兹收到中国人民财产保险股份有限公司广州市分公司赔付上述保险单项下

的

索赔案的全部损失计（金额）。

Received from PICC Property and Casualty Company Limited Guangzhou Branch the sum of

( ) in full and final settlement of the claim under the above mentioned Policy/Certificate.

兹同意将该项保险标的我们所有的权益及追偿权 In consideration of having received this payment, we hereby agree to assign, transfer and 在上述赔款限度内转让给你们。在你们行使这项权利的时候subrogate to you,to the extent of your interest,all our rights and remedies in and in respect of （不论以我们或你们名义）授予你们全权处理并给予任何所需的the subject matter insured, and to grant you full power and give you any assistance you may reasonably 帮助，但费用由你们负担。

require of us in the exercise of such rights and remedies in our or your name.

年月日于 . Dated at this day of 20 .

签章

Signed