肠外营养治疗指南

肠外营养治疗指南
第一篇：肠外营养治疗指南
肠外营养
1.肠外营养输注途径指南
［背景］用于肠外营养输注的静脉臵管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（CVC）。

中心静脉臵管又可分为经外周穿刺臵入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉臵管、隧道式中心静脉导管（CVTC）、输液港（Port）。

选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉臵管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等1。

中心静脉臵管（CVC）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。

应用CVC 可显著减少周围静脉穿刺次数。

但不可避免地也会引起某些并发症。

因此，必须由经培训的专门人员臵管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。

［证据］
１）输液途径选择周围静脉臵管定义为皮下浅静脉臵短导管或钢针。

美国静脉输液护理学会（INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠外营养液，pH 值<5或>9 的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物，不适合经周围静脉输注。

但目前临床广泛使用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还有一定的保护血管内皮作用。

此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。

有作者报道，不超过900mosm/L渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。

20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较为一致的结论为70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10～14d后，周围静脉较难耐受。

中心静脉臵管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。

需长期使用，还可采用有隧道式中心静脉导管（如Broviac
CVC和Hickman CVC）。

经周围中心静脉臵管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的新的静脉穿刺技术，注册护士经培训合格，即可操作。

迄今有关PICC的RCT研究较少。

2000年发表的1项比较PICC 与CVC的随机对照研究[ 5]结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高，穿刺难度更高，穿刺未能达到预计部位的发生率更高，但感染、导管异位、导管堵塞的发生率两者间差异无显著性。

其他几个非RCT研究同样报道PICC臵管难度较高，且局部并发症、导管断裂/渗漏的发生率较高，而感染性并发症发生率与CVC比较有减少趋势。

至2003年，1 项前瞻性多中心调查研究结果显示，PICC感染发生率较CVC更低。

2005年发表的1篇队列研究结果提示，与颈内及锁骨下静脉穿刺相比（感染率2～5例/1000导管臵管日），PICC感染率无显著差异（2.1例/1000导管臵管日），但高于隧道式中心静脉导管（1例/1000导管臵管日）。

近年来临床应用PICC越来越广泛，随着穿刺与护理经验的不断积累，以及PICC导管自身技术改进，并发症的发生率有下降趋势。

迄今没有RCT研究比较PICC与CVC的感染率。

综合上述报告结果，PICC的血栓性静脉炎发生率高于CVC；而感染发生率有不同的报道结果。

因此，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎选择臵管方式。

比较PICC与PVC的几个RCT研究多在儿科进行，结论均肯定PICC能够显著减少患儿静脉穿刺次数，而未带来更多的感染并发症。

虽然PICC的费用较高，但减少穿刺次数使父母与患儿对PICC臵管技术有相当好的接受性，也因此使这项技术有良好的成本-效应比。

输液港适用于长期间歇性静脉输注患者，对于肠外营养治疗患者，应用意义不大。

２）穿刺部位选择成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。

一般不选择下肢静脉穿刺，以避免静脉栓塞和血栓性静脉炎的危险。

PICC穿刺常规首选肘窝区，应尽可能避免接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢。

中心静脉穿刺部位选择需综合比较各部位发生血栓性静脉炎、机械性并发症、导管感染的可能性。

与其他部位相比，成人患者股静脉
臵管感染发生率和静脉栓塞发生率更高。

因此，不推荐作为肠外营养治疗途径。

颈内静脉臵管局部血肿、动脉损伤、导管相关性感染发生率比锁骨下静脉臵管更高，但锁骨下静脉臵管穿刺并发气胸的发生率较高。

需要指出，比较2种臵管方式的研究均非随机对照研究。

对已发表的前瞻性非随机对照研究作荟萃分析，结果提示颈内静脉穿刺的动脉损伤发生率高于锁骨下静脉，两者有显著性差异。

此外，2组的感染、血胸、气胸、血栓发生率差异均无显著性。

临床上锁骨下静脉穿刺更为普遍。

３）超声引导臵管超声或血管造影引导下中心静脉穿刺与体表标志穿刺的对照研究较多，2003年发表于BMJ的1篇系统评价文章对二维超声引导臵管与体表标志臵管进行比较，共纳入15篇RCT研究，分析结果显示超声引导颈内静脉臵管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉臵管体表标志法成功率高于超声引导臵管法。

2005年的1篇RCT研究则肯定超声引导臵管的优势。

４）并发症及其防治：中心静脉穿刺成功后，应常规接受胸片检查，排除气胸，但超声导引中心静脉穿刺后接受胸片检查意义不大。

2005年发表的1项研究对843例患儿PICC穿刺后的影像学检查发现，其中723例（85.8%）PICC导管尖端没有达到预计的上腔静脉内，需要重新调整导管长度。

美国FDA于1989年发布的有关中心静脉臵管的指南中明确指出：导管尖端进入右心房可能致猝死，任何中心静脉留臵导管的头部均不得位于心脏或存在可能进入心脏的风险。

中心静脉臵管后应当常规接受影像学检查，确定导管尖端的位臵。

感染是中心静脉臵管的主要并发症之一。

近20年文献报告显示，臵管时严格无菌操作，具有资质的护理人员实行臵管与维护操作，是减少导管相关感染的重要手段。

穿刺时按照中心静脉穿刺之前预充抗生素或输液间歇期定期抗生素+肝素冲管均被证实是有效减少导管相关感染的有效手段，而后者效果更佳。

1 项比较穿刺前皮肤消毒剂的RCT研究表明，2%洗必泰酊剂感染发生率比10%聚维酮碘更低。

敷料的作用包括保护穿刺点、避免污染、固定导管等。

目前常用的是聚亚胺酯透明敷料。

有观点认为亚聚氨酯敷料可能增加局部皮肤湿度，从
而增加局部微生物增殖的机会。

但cochrane library 发表的比较纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料作用的系统评价]结论认为，依据目前的临床研究，无法判断何种敷料具有更好的防感染作用，需要设计良好的进一步的RCT研究。

不推荐穿刺部位常规使用抗生素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生。

导管栓塞是较为常见的CVC和PICC并发症。

臵管前预充小剂量肝素或肝素涂层导管能够有效预防导管内血栓形成。

但是，在全合一肠外营养液中添加肝素，未能被证实是预防导管相关血栓的有效手段；但纳入的研究数少，样本量小。

此外，添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂稳定性，出现脂肪分层。

有2个RCT报告显示，与头端剪口的中心静脉导管相比，侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义。

需要特别强调的是，良好的护理具有重要作用。

有研究显示经过半年的针对性护理培训，PICC堵塞率由原来的29%下降到8.5%。

４）导管保留时间CVC和PICC体内最长保留时间尚无明确规定。

较硬质材质导管（聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯）臵管成功率较高，但感染发生率和机械性并发症发生率也高，而较软质材质导管（硅胶、聚亚氨酯）发生栓塞、创伤的机率较低，长期使用有一定优势。

［推荐意见］
1）经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10～14d。

（C）2）经周围静脉输入出现3次以上静脉炎，考虑系药物所致，应采用CVC或PICC臵管。

（D）
3）PN支持时间预计超过10～14d，建议采用CVC或PICC臵管。

（B）4）成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定臵管方式。

（C）
5）儿科患者长期输液推荐选用PICC臵管。

（A）
6）若单纯以肠外营养输注为目的，通常不采用输液港输注。

（D）7）成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。

（C）8）PICC穿
刺常规首选肘窝区，对接受乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢，应尽可能避免。

（C）
9）CVC穿刺部位首选锁骨下静脉。

（B）
10）超声引导颈内静脉臵管成功率显著高于体表标志法，而行锁骨下静脉臵管体表标志法成功率高于超声引导臵管法。

（A）11）中心静脉臵管后（包括PICC）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸。

超声导引穿刺例外。

（A）
12）PICC导管尖端必须位于腔静脉内。

（A）13）中心静脉臵管须严格按无菌操作规范进行。

（B）
14）预充抗生素或输液间歇期定期抗生素加肝素冲管是减少导管相关感染的有效手段。

（A）
15）穿刺局部消毒2%洗必泰优于10%聚维酮碘。

（A）16）纱布敷料和亚聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。

（A）17）如穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较亚聚氨酯敷料为佳。

（C）
18）敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。

（C）19）不推荐穿刺部位使用抗生素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏亚聚胺酯敷料。

（B）20）剂量肝素可能有效预防导管堵塞。

（A）
21）头端剪口与侧向瓣膜中心静脉导管相比，对预防血栓发生无影响。

(A)22）PICC臵管及臵管后护理应由经专门培训，具有资质的护理人员进行。

（B）
23）长期PN建议选用硅胶、聚亚氨酯材料。

（C）
24）CVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确规定。

但应当经常对穿刺部位进行监测，怀疑导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导管。

（C）
2、肠外营养成分的循证基础
肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、糖类、维生素、电解质、微量元素和水。

1）能量一般25～30kcal/kg.d-1，特殊情况下可根据病情增加。

围手术期允许性低能量（15～20kcal/ kg.d-1）利于减少感染并发症
与费用支出，缩短住院时间。

2）氨基酸成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g kg.d-1。

肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.8～1.2g/ kg.d-1，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质1～2g/kg。

肠外营养液中，非蛋白能量: 氨基酸氮应达到150～200:1；高应激状况、高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白能量: 氨基酸氮应达到100:1。

应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。

3）脂肪乳剂根据每个患者对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白能量的30%～50%，某些情况下可达到60%以上。

成人常用剂量为1.2～1.5g/ kg.d-1。

为保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/ kg.d-1。

如是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。

脂肪乳剂输注液的输注时间应在16h以上，最好能够24h均匀输注。

第1d应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT脂肪乳剂时应低于0.1g/kg.h-1，而输注含MCT/LCT 脂肪乳剂时应低于0.15g / kg.h-1。

危重症患者可选用中长链脂肪乳剂以改善氮平衡。

4）葡萄糖成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/kg.min-1。

根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。

经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。

5）液体量因个体而异，需根据不同临床条件调整。

包括生理需要量、累积需要量和继续损失量3部分。

成人生理需要量2000～2500ml/d，推荐需要量见表2-2。

6）电解质电解质应每天供给，推荐需要量见表2-3。

表2-2 人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案
液量（ml）
Na+
+
K（mmol/L）
（mmol/L）
60kg成人生理需要量 2100～2400
80～120
复方糖电解质输液 5%GNS 10%GS
2000 2000 2000
308-表2-3 常用补充输液的电解质含量及简便方案 Na+
K+
Cl-Ca++
HCO3-（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）（mmol/L）
血浆乳酸林格液林格液复方电解质
输液
7）维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。

需要量见表2-4。

表2-4 每天维生素推荐摄入量
维生素名称
单位
RNI/AI 800，700
AI 3000 20
4 4
155
2.25 1.5 2.25 28-维生素A（视黄醇）μgRE 维生素D（维生素D3）
维生素E（α-生育酚）维生素K1
mg mg μg
14* 800(美国标
准)
0.12 维生素B1（硫胺素）
维生素B2（核黄素）
维生素B6（吡哆醇）尼克酸维生素B12 叶酸生物素维生素C 泛酸
mg 1.4，1.3 50
mg 1.4，1.2
mg 1.2* 100
mg μg μg μg mg mg
14，13 2.4* 400 30* 100 5.0*
1000 1000
* 为AI值；∆前后数值分别为男性、女性的需要量；1μgRE=3.33 U维生素A=6μg β-胡萝卜素；1μg = 40U 维生素D。

8）微量元素微量元素推荐量见表2-5，临床一般应用微量元素混合制剂。

表2-5 每天微量元素推荐摄入量
元素锌铜铁
单位
mg(μmol)mg(μmol)mg(μmol)
RNI/AI
15.5，11.5 2.0* 15，20*
UL
45，37 8.0 50，50 锰mg(μmol)3.5*(美国AI2.0～
5.0)
硒铬钼碘氟μg(μmol)μg(μmol)μg(μmol)μg(μmol)mg(μmol) 50* 60* 150 1.5*
400 500 350 1000 3.0 * 为AI值；∆前后数值分别为男性、女性的需要量
第二篇：肠外营养的护理
护理
1.常见护理诊断
（1）潜在并发症：气胸、血管或胸导管损伤、空气栓塞、导管移位、感染、糖或脂肪代谢紊乱、血栓性浅静脉炎。

（2）不舒适。

（3）有体液失衡的危险。

2．护理措施
（1）观察和预防并发症
①静脉穿刺置管时的并发症
1)气胸：当病人于静脉穿刺时或置管后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱时，应疑及气胸的发生；应立即通知医师并协助处理。

包括作胸部X线检查，视气胸的严重程度予以观察、胸腔抽气减压或胸腔闭式引流及护理。

对依靠机械通气的病人，须加强观察，因此类病人即使胸膜损伤很小，也可能引起张力性气胸。

2)血管损伤：在同一部位反复穿刺易损伤血管，表现为局部出血或血肿形成等，应立即退针并压迫局部。

3)胸导管损伤：多发生于左侧锁骨下静脉穿刺时。

穿刺时若见清亮的淋巴液渗出，应立即退针或拔除导管；偶可发生乳糜瘘，多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。

4)空气栓塞：可发生于静脉穿刺置管过程中或因导管塞脱落或连接处脱离所致。

大量空气进入可立即致死。

故锁骨下静脉穿刺时，应置病人于平卧位、屏气；置管成功后及时连接输液管道；牢固连接；输液结束应旋紧导管塞。

一旦疑及空气进入，立即置病人于左侧卧位，以防空气栓塞。

②静脉置管后输液期间的并发症
1)导管移位：锁骨下或其他深静脉穿刺置管后可因导管固定不妥而移位。

临床表现为输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适，X线透视可明确导管位置。

导管移位所致液体渗漏可使局部组织肿胀；若位于颈部，可压迫气管，导致呼吸困难，甚至并发感染等。

因此，静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。

一旦发生导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。

2)感染：长期深静脉置管和禁食、TPN，易引起导管性和肠源性感染，须加强观察和预防。

a．导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料，加强局部护理。

若用3M透明胶布贴封导管穿刺处者，胶布表面应标明更换日期并按时予以更换。

观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染征象。

若病人发生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，应疑为导
管性感染。

一旦发生上述现象，应及时通知医师，协助拔除导管并作微生物培养和药物敏感试验。

避免经导管抽血或输血；输液结束时，可用肝素稀释液封管，以防导管内血栓形成和保持导管通畅。

b．营养液的配置和管理：营养液应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。

C．尽早经口饮食或肠内营养：TPN病人可因长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物刺激和代谢的能量而致肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加，导致肠内细菌和内毒素易位，并发肠源性的全身性感染。

故当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励病人经口饮食。

3)代谢紊乱：
a．糖代谢紊乱：当单位时问内输入的葡萄糖量超过人体代谢能力和胰岛素相对不足时，病人可出现高血糖，甚至非酮性高渗性高血糖性昏迷；但亦可因突然停输高渗葡萄糖溶液而出现反应性低血糖。

前者主要表现为血糖异常升高，严重者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变，甚至昏迷。

对此，护士应立即报告医师并协助处理：停输葡萄糖溶液或含有大量糖的营养液；输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖逐渐下降；但应注意避免因血浆渗透压下降过快所致的急性脑水肿。

后者则主要表现为脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克；应立即协助医师积极处理，推注或输注葡萄糖溶液。

故肠外营养支持时，应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg／(kg·min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。

b．脂肪代谢紊乱：脂肪乳剂输入速度过快或总量过多并超过人体代谢能力时，病人可发生高脂血症或脂肪超载综合征；后者表现为发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等。

一旦发现类似症状，应立即停输脂肪乳剂。

对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。

通常，20％的脂肪乳剂250ml约需输注4～5小时。

4)血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。

主要因：
①输液的静脉管径细小，高渗营养液不能得到有效稀释，血管内皮受到化学性损伤；②置有导管的静脉跨越关节时导管与静脉壁的碰触致静脉受到机械性损伤。

可见输注部位的静脉呈条索状变硬、红肿、触痛，少有发热现象。

一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。

(2)促进病人舒适感肠外营养液输注速度过快并超过机体代谢营养物质的速度时，病人可因发热和呕心等而不耐受，但若慢速输注时，病人又可因长时间卧床而感不适。

须采取有效措施促进其舒适感。

①体位：在妥善固定静脉穿刺针或深静脉导管的前提下，协助病人选择舒适体位。

②控制输液速度：根据提供的葡萄糖、脂肪和氨基酸量，合理控制输液速度，以免快速输注时导致病人因脸部潮红、出汗、高热和心率加快等而感觉不舒适。

③高热病人的护理：营养液输注过程中出现的发热，多因输液过快引起；在输液结束牧小时、不经特殊处理可自行消退。

对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热
④注意TNA液的输注温度和保存时间
1)TNA液配制后若暂时不输注，应以4℃保存于冰箱内；但为避免输注液体过冷而致病人不舒适，须在输注前0．5～1小时取出、置室温下复温后再输。

2)由于TNA液中所含成分达几十种，在常温下、长时间搁置后可使其内某些成分降解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内后可致病人不舒适。

因此，TNA液应在配置后24小时内输完。

（3）合理输液，维持病人体液平衡
①合理安排输液种类和顺序：为适应人体代谢能力和使所输入的营养物质被充分利用，应慢速输注。

但对已有缺水者，为避免慢速输注营养液导致的体液不足，应先补充部分平衡盐溶液后再输注TNA液；已有电解质紊乱者，先予以纠正，再输注TNA液。

②加强观察和记录：观察病人有无发生水肿或皮肤弹性消失，尿
量是否过多或过少，并予以记录。

根据病人的出入水量，合理补液和控制输液速度。

3.健康教育
（1）长期摄入不足或因慢性消耗性疾病致营养不良的病人应及时到医院检查和治疗，以防严重营养不良和免疫防御能力下降。

（2）病人出院时，若营养不良尚未完全纠正，应继续增加饮食摄入，并定期到医院复诊。

第三篇：肠外营养能量计算
营养代谢
一、机体能量储备
机体能量储备包括糖原、蛋白质和脂肪。

糖原的含量有限，供能仅约3765.6KJ(900Kcal)，只占一天正常需要的1/2左右。

体内无储备的蛋白质，均是各器官、组织的成份，若蛋白质作为能源而被消耗，必然会使器官功能受损。

体脂则是体内最大的能源仓库，贮量15kg,饥饿是消耗脂肪以供能，对组织器官的影响不大。

机体能量的需要，按Harris-Benedict公式计算基础能量消耗（basal
energy
expenditure，BEE）
男性BEE(kal)=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A
女性BEEkal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×A
W：体重，H：身高，A：年龄
1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal
2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d，一般情况下推荐的非蛋白热卡和氮之比为150∶1临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需要量：
日能量需求＝25~30千卡/千克×体重（千克）×年龄系数×活动系数（AF）×体温系数（TF）
（年龄系数为：18~60岁1.0，60~70岁0.9，70岁以上0.8。

AF为：卧床1.2，卧床和室内活动1.25，轻体力活动1.3。

TF为：38℃
1.1，39℃
1.2，≥40℃
1.3~1.4。

）
85%~90%的能量来自非蛋白质，维持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。

3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质
4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂
=1~1.5/1，非蛋白热/氮=150/1
另外，简易的估计热量需要方法：机体每天所需热量为7531~8368KJ(1800~2000kcal)，以公斤体重计，每天基本需要量为104.6kJ(25kcal)
机体热量来源：15%来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。

在营养支持时，非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150:1 营养状态的评定：
人体测量体重低于标准体重的15%，提示存在营养不良
三甲基组氨酸测定：尿中其值越大，反应体内分解亢进，负氮
平衡明显
内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白
淋巴细胞计数
<1500常提示营养不良
氮平衡试验
创伤感染后的代谢变化
创伤感染时视其严重程度，REE可增加20%~40%.大面积烧伤，REE才会增加50%~100%
通常的择期手术，REE的增幅度不大，约10%左右.二、营养支持原则
评估手术病员的营养状况：对于重度营养不良或营养预后指数大于40的病员，要给予营养支持。

对于中度负氮平衡、免疫力相对缺乏者，应尽量给予营养支持，轻度营养不良者，一般暂不给营养支持。

急症手术病员不可能做到营养状况改改善后手术
总热量供应除用上述25~30kcal(105~125kj)/kg•d,还可以用HB 公式计算。

非蛋白质热量（kcal）与氮量（g）之比为100~150:1。

有建议总热量中三种营养素比例为蛋白15%~20%，糖50%~65%、脂肪20%~30%
营养补充途径不外乎肠外及肠内。

手术创伤一般经历应激、缺血、缺氧、感染等相互交叉的病变过程，释放一系列炎症介质，可以引起脏器功能损害。

代谢营养支持应结合其他措施调理这些
反应，不使之过低或过高，促进手术创伤的修复。

三、肠外营养
1.肠外营养制剂
脂肪乳剂：10%、20%30%
Intralipid
10%20%
Lipofundin
下列情况应慎用或禁用：脂肪代谢异常、脂肪栓塞倾向、肝和（或）肾功能不全、胰腺炎伴高脂血症、肺部疾病、休克、脓毒血症、酸碱失衡、凝血障碍。

脂肪乳剂的副作用：其一，输注过快时或偶有过敏反应，表现寒战、发热、胸痛、气急发绀、心悸。

其二，长期应用，有类似脂肪过量的表现，高血脂、肝肿大、肝功能
异常、淤积性黄疸、脂肪
浸润、血小板及白细胞减少
2.氨基酸制剂：
凡命氨基酸注射液：平衡型氨基酸，含氮量高，营养支持效果较确实，渗透压适中。