中医优势病种中风诊疗方案

中医优势病种中风诊疗方案
缺血性中风病（脑梗死）急性期
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行）。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，吞咽困难，目偏不瞬，视物成双，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

根据临床表现、诱因、先兆症状、发病年龄及影像学检查结果即可确诊。

发病2周以内。

2、西医诊断标准：参照2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。

（1）急性起病；
（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；
（3）症状和体征持续数小时以上；
（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变；
（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。

（二）证候诊断
1、中脏腑——中风病有神昏者。

（1）痰蒙清窍证
神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证
神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。

（3）元气败脱证
昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质
紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2、中经络——中风病无神昏者。

（1）肝阳上亢证
偏瘫，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证
偏瘫、言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

(3) 浊瘀毒损证
半身不遂、言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜，头目昏蒙不适，体胖有痰，困重乏力，耳鸣耳聋，口中黏腻，或口苦咽干，纳谷不香，烦渴不寐，大便黏腻、臭秽不爽或秘结不通，小便浅黄或赤甚，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。

（4）痰热腑实证
偏瘫、言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（5）阴虚风动证
偏瘫、言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（6）气虚血瘀证
偏瘫、言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌
苔白腻，有齿痕，脉沉细。

（三）中医鉴别诊断
（1）厥证：以突然昏仆，不省人事或伴有四肢厥冷为特点，发作一段时间后逐渐清醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等表现，可鉴别。

（2）痿证：可以有肢体瘫痪，但一般起病缓慢、以双下肢瘫痪、四肢瘫痪、或肌肉萎缩、筋惕肉瞤为多见。

二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药
1、中脏腑
（1）痰热内闭证
治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：羚角钩藤汤合温胆汤加减。

组方：羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。

中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸等；选用具有醒神开窍作用的清开灵注射液静脉滴注。

（2）痰蒙清窍证
治法：燥湿化痰，醒神开窍。

方药：涤痰汤加减。

组方：制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

中成药：灌服或鼻饲苏合香丸等；选用具有醒神开窍作用的醒脑静注射液静脉滴注。

（3）元气败脱证
治法：益气回阳固脱。

方药：急予参附汤加减频频服用。

组方：人参另煎兑服、附子先煎半小时等。

中成药：选用具有益气扶正作用的生脉注射液或参麦注射液静脉滴注。

2、中经络
（1）肝阳上亢证
治法：清热平肝，潜阳息风。

方药：天麻钩藤饮加减。

组方：天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、益母草等。

中成药：牛黄清心丸等。

选用具有活血清热作用的苦碟子注射液静脉滴注。

（2）风痰阻络证
治法：息风化痰通络。

方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

组方：半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。

中成药：华佗再造丸等。

选用具有温阳活血作用的中药注射液静脉滴注。

(3) 浊瘀毒损证
治法：化痰散浊，活血祛毒。

方药：化痰散浊汤加减。

组方：天竺黄、菖蒲、半夏、郁金、地龙、川芎、赤芍、当归、薏苡仁、茯苓、泽泻、栀子、防风等。

选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注。

（4）痰热腑实证
治法：化痰通腑。

方药：星蒌承气汤加减。

生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。

中成药：麻子仁丸等。

选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注。

（5）阴虚风动证
治法：滋阴息风。

方药：镇肝熄风汤加减。

组方：生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

中成药：知柏地黄丸等。

选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注。

（6）气虚血瘀证
治法：益气活血。

方药：补阳还五汤加减。

组方：生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。

中成药：选用具有温阳活血作用的中药注射液静脉滴注。

3、常见变证的治疗
呃逆是缺血性中风病急性期重症患者的常见变证，需及时救治。

如呃声洪亮有力，口臭烦渴，脘腹满闷，大便秘结，苔黄燥，脉滑数，辩证属胃火上炎者，选用竹叶石膏汤加减以清泻胃热，降逆止呃。

如呃逆连声，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦，
辩证属气机郁滞者，选用五磨饮子加减以顺气解郁，和胃降逆。

如呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，大便干结，舌红少苔，脉细数，辩证属胃阴不足者，选用益胃汤合橘皮竹茹汤加减以养胃生津，降逆止呃。

（二）中医非药物疗法治疗
1、应用时机：患者发病48h后若生命体征平稳、病情稳定，没有明显禁忌症即可开始实施非药物疗法。

2、治疗原则：按照经络腧穴理论，可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。

治疗方法包括体针、头针、电针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

3、针灸方法
（1）中经络
主穴：内关、水沟、三阴交、尺泽、委中。

配穴：肝阳上亢证加太冲等，风痰阻络证加合谷等，痰热腑实加
丰隆等，阴虚风动证加太溪等，气虚血瘀证加足三里、气海等，浊瘀毒损证加丰隆、血海等。

上肢不遂或麻木者加手三里、合谷等，下肢不遂或麻木者加阴陵泉、环跳等，言语謇涩或不语者加廉泉等，口舌歪斜者加颊车、地仓等。

（2）中脏腑
主穴：内关、水沟。

配穴：闭证加十二井穴、合谷等，脱证加关元、气海等。

4、推拿治疗
依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。

按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

5、熏洗疗法
缺血性中风病常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态等，以辨证论治为原则，采用具有活血通络功效的中药局部熏洗患肢。

（三）西医治疗
参考2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。

主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

发病4.5h以内，符合溶栓指征的给予R-TPA溶栓治疗。

不能溶栓治疗的应用拜阿司匹林、波立维抗血小板聚集药物；他汀稳定斑块、降纤；丁苯肽注射液建立侧枝循环；有高颅压的给予甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白脱水等。

给予钙离子拮抗剂疗法、抗自由基疗法、护脑疗法、改善脑循环疗法、改善脑代谢疗法等。

对于颅内外大血管严重狭窄（70%）的给予桥接外院颅内支架植入术。

（四）其他疗法
根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，包括物理治疗、作业治疗、蜡疗法等。

可选用的设备包括神经损伤治疗仪、肌痉挛治疗仪、电针治疗仪、艾灸仪、仿生物电治疗仪、吞咽功能障碍治疗仪、体外震动排痰机等。

（五）护理
护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

三、疗效评价
（一）评价方法
1、中医证候学评价：入院当天及出院时通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2、疾病病情评价：入院当天及出院时通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度。

（二）评价标准
1、中医证候学评价标准：基本恢复：≥ 81％，6分以下；显著进步：56％～80％；进步：36％～55％；稍进步：11％～35％；无变化：＜11％；恶化：（包括死亡）负值。

治疗前评分与治疗后评分百分数折算法：［（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分］×100％，以百分数表示。

2、疾病病情评价标准：a 基本痊愈：功能缺损评分减少91%-100%；b 显著
进步：功能缺损评分减少46%-90%；c 进步：功能缺损评分减少18%-45%；d
无变化：功能缺损评分减少或增加小于（等于）18%；e 恶化：功能缺损评分增加大于18%以上；f 死亡。

[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。