深入剖析难治性心衰，利尿剂耐受如何治？

深入剖析难治性心衰，利尿剂耐受如何治？
听老师解析病例
01
病例资料
基本资料
基本信息：患者，男性，52岁。

主诉：因活动后心悸、气促伴双下肢水肿4年，加重伴恶心呕吐，纳差1周入院。

现病史：稍活动即感呼吸困难。

（在院外已反复住院4次，1月前在当地县医院住院2周，院外长期口服呋塞米、螺内酯和地高辛等药）。

既往史及家族史无特殊。

不吸烟、酗酒。

入院查体
T36.2C，R22次/分，P82次/分，Bp108/62mmHg，高枕卧位，颈静脉怒张，右中下肺闻及中细湿罗音，心脏向左下扩大，心律不齐，可闻及早搏8次/分左右，HR82次/分，P2>A2，心尖区可闻及SM-III级，肝肋下4cm，剑突下7cm，移动性浊音阴性，双下肢膝关节以下凹陷性水肿。

实验室检查
血常规，大小便常规正常
肝功能（白蛋白正常低限）、血肌酐轻度增高
电解质：血钠、血钾降低，其余正常
血糖：正常
血脂：正常
心肌损伤标记物：
肌钙蛋白：轻度增高
BNP：明显增高
甲状腺功能正常
结缔组织疾病全套检查正常
梅毒及艾滋病均为阴性
D二聚体正常
辅助检查结果
胸片提示：肺淤血，慢性间质性肺水肿，双侧胸腔少量积液，心脏增大，左心室增大为主，考虑左心衰。

心脏彩超提示（如下图）：
1、全心增大(LV68mm)；
2、左室壁运动幅度普遍减弱；
3、二、三尖瓣轻-中度返流，主动脉瓣轻度返流；
4、左室收缩功能降低（EF29%）
心电图（如下图）
诊断
扩张型心肌病
窦性心律，频发室早
全心增大，左室增大为主
全心衰，心功能III级（NYHA分级）
治疗
目前用药情况：
托拉塞米20mgqd（两天后加量）
螺内酯片20mgbid
地高辛0.125mgqd
美托诺尔缓释片47.5mgqd（因血压降低到90/60以下而减量）厄贝沙坦75mgqd（因血压降低到90/60以下而停用）
（1）每天间断静脉推注呋塞米或托拉塞米（尿量在800ml以下患者症状明显，需要用不同剂量的利尿剂），静滴米力农，补充钠和钾至正常水平。

（2）住院期间的24小时动态心电图，肺动脉CTA及冠状动脉造影结果如下。

辅助检查结果
24h心电图提示（如下图）：
总心搏：111014次
最大心率：130bpm
最小心率：53bpm
平均心率：85bpm
室性早搏：29298次，短阵室速：1453阵
室上性早搏：642次，短阵房速12阵
无R-R长间期
冠状动脉造影
治疗后一周情况
（1）动态心电图发现有较多室性早搏和短阵室速，行胺碘酮0.2tid口服。

（2）但患者仍感明显腹胀、纳差，双下肢仍明显水肿，肝肋下3cm，剑突下5cm。

大部分时间口服利尿剂效果很差，均需要静脉注射利尿剂才能改善症状。

胺碘酮治疗后复查
24小时心电图提示（如下图）：
总心搏：118560次
最大心率：111bpm
最小心率：58bpm
平均心率：81bpm
室性早搏：6028(29298)次，短阵室速：8(1453)阵
室上性早搏：167(642)次，短阵房速5(12)阵
无R-R长间期
发作短阵室速的心电图（如下图）
听专家说
张庆四川大学华西医院
超声来看是符合扩张型心肌病的改变。

相关病因做了筛查，没有找到确切的病因目前治疗没什么可说的。

他的治疗来看，没有改善预后或交感RASS阻断药物。

到底是上不上去还是错失了治疗的最佳时机？这是我们可以思考的。

朱俊阜外心血管病医院
（1）明确的扩张型心肌病。

是室性心律失常性心肌病吗？还是心肌病本身导致的心律失常，我觉得这个问题还是值得探讨。

（2）这个患者治疗方面，处理急性心衰是当务之急。

建议奈西立肽、新活素来改善呼吸困难。

（3）这个患者发生比较严重的低钠，考虑托伐普坦就是苏麦卡。

即便这个血钠到了偏正常的范围，如果是在130~135之间，仍有比较明显的症状，吃这个也可以，效果也很好，同时低血钾的纠正也是非常重要的。

（4）β受体阻滞剂需缓慢长期加
（5）怎么考虑心律失常和标准治疗的问题？
往往碰到这样的患者，心衰很重，需要β受体阻滞剂，而且β受体阻滞剂要逐渐的达标，比方说美托洛尔缓释片要达到142.5mg至少，比索洛尔要达到10mg每天一次，要是卡维地洛尔要达到25mg一天2次，但是起步肯定是非常低的剂量，像今天这个是23.75mg的美托洛尔缓释片，比索洛尔可能是1.25mg、2.5mg，要是卡维地洛尔可能是6.25bid。

（6）扩张型心肌病相关指南
第一在没有进行标准治疗3个月以上后不主张用抗心律失常药，不主张给患者植入ICD；第二个就是不主张用抗心律失常药，尤其是胺碘酮，治疗非持续性室速，如果非持续性室速或室早是没有产生明
显症状的话，咱们这个患者就基本符合这个情况。

如果要是我来处理的话，我可能首先不会上胺碘酮，应为我觉得这时候要尽量的把β受体阻滞剂用上。

（7）胺碘酮、β受体阻滞剂这两个药可不可以同时上？
可以同时上。

但是面临心动过缓、低血压的问题。

那么如果发生这种矛盾，我自己首先一定是要保β受体阻滞剂。

因为只有β受体阻滞剂证实可以在这些患者中，不但能够改善他的心功能，甚至能够使他的左室重构改善，EF提高，明确减少猝死，而胺碘酮并没有这个作用。

那么如果这个患者室性心律失常症状比较多，短暂性室速非常严重影响，那我同意两个药同时上，但是我不同意这个患者胺碘酮用非常大的剂量。

张庆四川大学华西医院
我觉得现在病人最重要的问题还是容量负荷过重，和由此带来的症状。

这种情况下，病人心功能很差，纠正起来可能很困难，口服药达不到效果。

刚刚朱老师提到的这个苏麦卡，对这个病人应该是很好的选择。

罗新东绵阳市中心医院
我也同意两个教授的意见，因为现在对这类患者在目前这个阶段，药物方面调整的空间不是太大。

但我个人还是坚持认为这个病人平时既往的病史，室性心律失常在他发病的这个过程当中所担负的角色，我觉得非常重要的。

这个病人反反复复心衰加重发生。

我觉得这么频繁的心律失常肯定是一个因素。

曾经也有报道，如果室性心律失常达到20%，有机会把室性心律失常消融肯定对改善他的心衰会带来一定的作用的。

汪芳北
长期用地高辛到底对他有没有应用的必要性？
这么多的室早，跟它有没有关系。

我觉得地高辛中毒的事还是要警钟长鸣。

第二个就是关于利尿剂，托拉塞米是我参与了临床研究，总体感觉是它的理疗效果差一些。

陈教授也可以再试试传统速尿使用，再就是托伐普坦在顽固性心衰低钠的治疗效果很好，确实是偏贵一点，
一百多一片，那我们在北，有这个有条件应用了，确实效果不错。

张庆四川大学华西医院
像这种病人容量控制不好，利尿剂抵抗，超滤器械治疗的方法在这种病人身上有没有价值或怎样选择？
朱俊阜外心血管病医院
（1）如果是顽固心衰患者，主要是超容量的心衰，包括水肿啊这样的心衰，或者是非常顽固的左心衰，药物治疗无效的话，超滤是完全可以的。

张健教授他们做了很多这方面的研究，超滤在减轻患者容量负荷方面，作用是非常明确的。

（2）但是就现在这个患者来说，还有余地。

我很同意汪教授的意见，基本上还是常用的药物治疗。

以及刚提到的用苏麦卡。

（3）还有关于这血压问题，要避免任何一个再去影响血压的药物。

实际上，我觉得对这个患者用药越简单越好，越接近标准治疗越好，标准治疗应该足量达标。

02
讨论-难治性心力衰竭
以下情况提示难治性心力衰竭
1.在过去一年中多次心衰住院（≥2次）
2.肾功能进行性恶化（尿素氮和肌酐升高）
3.无特殊原因的体重减轻（心源性恶病质）
4.因低血压或肾功能恶化而不能耐受ACEI治疗
5.因心衰恶化或低血压而不能耐受β-受体治疗
6.经常发生SBP<>
7.轻微活动（如穿衣服、洗澡）即出现呼吸困难，并需要立即休息
8.平路步行不到1个街区即出现胸闷、明显乏力
9.最近经常需要增加利尿剂的用量，呋塞米＞160mg/d
10.血钠进行性下降，<133mmol>133mmol>
11.ICD频繁放电
12.严重心功能不全的客观证据（至少包括以下一项）：1）LVEF<>；2）二尖瓣血流受限；3）平均PCWP>16mmHg，RAP>12mmHg；4）BNP或NT-proBNP明显升高，排除非心源性因素
难治性心力衰竭的定义
难治性心力衰竭又称为顽固性心力衰竭，是指心衰患者给予所有适合的治疗措施后，症状仍不能改善，甚至很快复发。

在休息或在轻微活动时出现症状，往往需要反复长时间住院强化治疗。

本例患者诊断难治性心力衰竭流程
1.根据患者病史和辅助检查，心力衰竭的诊断是肯定的；
2.心力衰竭的诱因是否去除：特别是不易发现的肺栓塞已经排除；
3.治疗是否恰当：无洋地黄中毒表现（虽然长期应用但剂量很小），负性肌力药物应用情况（美托洛尔的剂量是否合适？），口服利尿剂效果差是否存在利尿剂抵抗，怎么解决?ACEI/ARB?
4.无合并应用有钠潴留的药物：如皮质激素、雌激素等
5.患者有低钠血症可能使心排血量进一步降低，经补钠使血钠已达正常水平；
6.无其他内分泌紊乱，如糖尿病，甲状腺功能异常
7.患者依从性好对治疗合作。

难治性心力衰竭的治疗
（1）控制液体潴留(1.5-2l/d)
（2）基础治疗：阻断神经内分泌激活的药物，正性肌力药物、利尿剂、硝酸酯类药物和其它新药
（3）合并症的治疗
合并肺部感染时的治疗
合并肾功能不全时的治疗
合并电解质紊乱时的治疗
重视贫血的纠正
（4）非药物治疗
低钠血症处理
（1）低血容量性低钠血症（缺钠性低钠血症或低渗性脱水）；主要经肾丢失，比如利尿剂，也可以肾脏外丢失，常见的是胃肠炎的呕吐和腹泻，或多汗；
（2）正常血容量性低钠血症；是因为水的排泄减少，一起水分在体内潴留，体内的总的钠量可以不减少；常见于SIADH，抗利尿激素分泌异常综合征，或大量补充水分等低钠溶液，甲减，肾上腺皮质功能低下等；
（3）高血容量性低钠血症；是因为体液容量和钠含量都增多，见于心衰、肝硬化、肾病综合征和肾功能不全等液体排除困难者。

难治性心衰-低盐饮食对生存率的影响
Salvatore等研究：232位失代偿性充血性心衰患者（心功能II–IV;EF<><2mg>2mg>
难治性心衰-低钠对生存率的影响
OPTIMIZE-HF1，来自259家医院的48612例患者。

年龄＞18岁，LVEF＜40%。

修正多变量差异后，当住院患者血Na+水平低于140mmol/L，血Na+每降低3mmol/L，患者院内死亡风险增加19.5％，院外死亡率增加10%，再入院率增加8％。

难治性心衰-高渗盐水应用对生存率的影响
HSS组给予：静脉呋塞米（500-1000毫克）+（150ml的1.4％-4.6％的NaCl），每天两次＜30分钟。

非HSS组：静脉呋塞米（500-1000毫克），每日两次，均持续6至12天。

当血钠低于135的处理流程
1.首先明确处理原则：
•血钠下降的程度和速度
•1.2限制性补钠：每小时血钠上升不超过2mmol/L，前12-24小时不超过12mmol/L为好。

17mmol钠相当于1g氯化钠•1.3{（142-血钠实测值）x体重（kg）x0.6}/17
•1.4第一个24h补钠量为总补钠量1/3-1/2。

此病人计算总补钠量4.23g。

2.明确原则后按部就班操作：
•计算血浆渗透压：2（Na+K）+Glu/18+Bun/2.8（280-300）296.36
•评估患者的血容量状态；低血容量：尿钠>20，为肾脏丢失钠引起，包括利尿剂，盐皮质激素缺乏，脑耗盐综合征。

尿钠<20，多数为呕吐，腹泻，胰腺炎等引起。

正常血容量：一般均为尿钠升高，siadh,糖皮质激素缺乏等。

高血容量：尿钠>20，肾功能衰竭引起，尿钠<>20，多数为呕吐，腹泻，胰腺炎等引起。

正常血容量：一般均为尿钠升高，siadh,糖皮质激素缺乏等。

高血容量：尿钠>
非药物治疗进展
心脏再同步化治疗（CRT）
植入型心律转复除颤器（ICD）
超滤
心脏辅助装置与人工心脏
外科手术
心脏移植
干细胞移植
基因治疗
利尿剂抵抗
（1）经验观点是使用利尿剂后充血性水肿症状的持续存在。

（2）客观的方法评估利尿剂应答不佳：
住院期间使用40mg呋塞米或者相当剂量的其他利尿剂，体重减轻小于1kg；
每日静脉注射呋塞米剂量>80mg或相当剂量的其他利尿剂，仍不能达到合适的尿量（0.5-1.0ml/kg/h）；
160mg呋塞米口服，每天两次，排钠量少于90mmol/L；
利尿剂抵抗的处理
（1）关注肾功能；
（2）了解是否有影响利尿剂的非甾体类抗炎药，其中阿司匹林可能会降低利尿效果，尝试改为氯比格雷或许有意外惊喜；
（3）联合使用利尿剂（本例患者用了托伐普坦）；（4）加用小剂量的多巴胺；
（5）提高血浆渗透压；
（6）超滤
症状性HF-REF(NYHAII-IV级非药物治疗)。