病情调查范文

病情调查范文
尊敬的患者：
您好！为了更好地了解您的病情和健康状况，我们诚挚邀请您参加我们的病情调查。

您的参与将对我们提供更好的医疗服务和更科学的健康指导起到重要作用。

我们承诺严格保密您的个人信息，所有调查结果仅用于医疗研究和分析，不会泄露给任何第三方。

为了更好地了解您的病情和健康状况，我们设计了以下调查问卷，请您按实填写，谢谢您的配合！
个人基本信息：
姓名，___________。

性别，___________。

年龄，___________。

联系电话，___________。

家庭住址，___________。

职业，___________。

婚姻状况，___________。

教育程度，___________。

健康状况：
1. 您是否有长期患有的疾病？如果有，请列举并注明确诊时间。

答，_______________________。

2. 您是否有过敏史？如果有，请注明过敏原和症状。

答，_______________________。

3. 您是否有家族遗传病史？如果有，请注明疾病名称和家族成员。

答，_______________________。

4. 您是否有不良生活习惯，如抽烟、酗酒等？请注明具体情况。

答，_______________________。

5. 您是否有精神压力大或情绪不稳定的情况？请注明具体原因。

答，_______________________。

6. 您的饮食习惯如何？是否有特殊的饮食禁忌或偏好？
答，_______________________。

7. 您的睡眠质量如何？是否有失眠或多梦的情况？
答，_______________________。

8. 您的体重和身体状况如何？是否有体重波动或身体不适的情况？
答，_______________________。

9. 您是否有定期进行体检和健康检查？最近一次体检的结果如何？
答，_______________________。

10. 您是否有其他需要我们了解的健康情况？请注明具体情况。

答，_______________________。

以上是我们设计的病情调查问卷，希望您能认真填写。

您的每
一份答卷都将对我们的医疗工作产生积极的影响，让我们更好地了
解您的病情和健康状况，提供更好的医疗服务。

再次感谢您的参与
和配合！
祝您健康！
医疗服务中心敬上。