细胞死亡（坏死、凋亡）

细胞死亡（cell death）可表现为坏死和凋亡。

（⼀）坏死
活体内局部组织、细胞的死亡称为坏死（necrosis） .坏死组织细胞的代谢停⽌，功能丧失。

坏死的形态变化可以是由损伤细胞内的⽔解酶的降解作⽤引起，也可以由游⾛来的⽩细胞释放的⽔解酶的作⽤引起。

坏死的原因很多，凡是能引起损伤的因⼦（缺氧、物理因⼦、化学因⼦、⽣物因⼦和免疫反应等），只要其作⽤达到⼀定的强度或持续⼀定时间，使受损组织和细胞的代谢完全停⽌即可引起局部组织和细胞的死亡。

1．坏死的形态改变
坏死的病变在光镜下通常要在细胞死亡若⼲⼩时后，当⾃溶性改变相当明显时，才能辨认出来。

（1）细胞核的改变细胞核的改变是细胞坏死的主要形态学标志，表现为：①核浓缩（pyknosis），即由于核脱⽔使染⾊质浓缩，染⾊变深，核体积缩⼩；②核碎裂（karyorrhexis），核染⾊质崩解为⼩碎⽚，核膜破裂，染⾊质碎⽚分散在胞浆内；③核溶解（karyolysis），在脱氧核糖核酸酶的作⽤下，染⾊质的DNA分解，细胞核失去对碱性染料的亲和⼒，因⽽染⾊变淡，甚⾄只能见到核的轮廓。

最后，核的轮廓也完全消失。

（2）细胞浆的改变嗜酸性染⾊增强。

有时实质细胞坏死后，胞浆⽔分逐渐丧失，核浓缩⽽后消失，胞体固缩，胞浆强嗜酸性，形成嗜酸性⼩体，称为嗜酸性坏死。

实质细胞坏死后，整个细胞可迅速溶解、吸收⽽消失，为溶解坏死。

（3）间质的改变在各种溶解酶的作⽤下，间质的基质崩解，胶原纤维肿胀、崩解、断裂或液化。

坏死的细胞和崩解的间质融合成⼀⽚模糊的颗粒状、⽆结构的红染物质。

临床上把确实失去⽣活能⼒的组织称为失活组织。

⼀般失活组织外观⽆光泽，⽐较混浊（⽆光泽）；失去正常组织的弹性（⽆弹性）；因⽆正常的⾎液供给⽽温度较低，摸不到⾎管搏动，在清创术中切除失活组织时，没有新鲜⾎⾃⾎管流出（⽆⾎供）；失活组织失去正常感觉（⽪肤痛、触痛）及运动功能（肠管蠕动）等（⽆感觉及运动功能）。

2．坏死的类型
（1）凝固性坏死坏死组织因为失⽔变⼲、蛋⽩质凝固，⽽变为灰⽩⾊或黄⽩⾊⽐较⼲燥结实的凝固体，故称为凝固性坏死（coagulative necrosis）。

凝固性坏死常见于⼼、肾、脾等器官的缺⾎性坏死-梗死。

坏死灶与健康组织分界明显。

光镜下可见组织结构的轮廓。

如肾的贫⾎性梗死早期，肾⼩球及肾⼩管的细胞已呈坏死改变，但肾⼩球、肾⼩管及⾎管等轮廓仍可辨认。

⼲酪样坏死（caseous necrosis）是凝固性坏死的特殊类型。

主要见于由结核杆菌引起的坏死，是凝固性坏死的⼀种特殊类型。

⼲酪样坏死组织分解⽐较彻底，因⽽光镜下不见组织轮廓只见⼀些红染的⽆结构颗粒物质。

由于组织分解较彻底，加上含有较多的脂质（主要来⾃结核杆菌及中性粒细胞），因⽽坏死组织略带黄⾊，质软，状似⼲酪，故称⼲酪样坏死。

（2）液化性坏死有些组织坏死后被酶分解成液体状态，并可形成坏死囊腔称为液化性坏死（liquefactive necrosis）。

液化性坏死主要发⽣在含蛋⽩少脂质多（如脑）或产⽣蛋⽩酶多（如胰腺）的组织。

发⽣在脑组织的液化性坏死⼜称为脑软化。

化脓性炎症渗出的中性粒细胞能产⽣⼤量蛋⽩⽔解酶，将坏死组织溶解⽽发⽣液化性坏死。

脂肪坏死（fat necrosis）也属于液化性坏死，分为酶解性和外伤性两种。

前者常见于急性胰腺炎时。

外伤性脂肪坏死则⼤多见于*，此时受损伤的脂肪细胞破裂，脂滴外逸，并常在*内形成肿块，光镜下可见其中含有⼤量吞噬脂滴的巨噬细胞（泡沫细胞）和多核异物巨细胞。

（3）纤维素样坏死纤维素样坏死（fibrinoid necrosis）是发⽣在间质、胶原纤维和⼩⾎管壁的⼀种坏死。

光镜下，病变部位的组织结构消失，变为境界不甚清晰的颗粒状、⼩条或⼩块状⽆结构物质，呈强嗜酸性，似纤维蛋⽩，有时纤维蛋⽩染⾊呈阳性，故称此为纤维蛋⽩样坏死。

以往误认为上述病变是⼀种可逆性改变，称为纤维素样变性（fibrinoid degeneration），并且沿⽤⾄今。

纤维素样坏死常见于急性风湿病、系统性红斑狼疮、肾⼩球肾炎等过敏反应性疾病。

（4）坏疽组织坏死后因继发腐败菌的感染和其他因素的影响⽽呈现⿊⾊、暗绿⾊等特殊形态改变，称为坏疽（gangrene）。

坏死组织经腐败菌分解产⽣硫化氢，后者与⾎红蛋⽩中分解出来的铁相结合形成硫化铁，使坏死组织呈⿊⾊。

坏疽分为以下三种类型：
⼲性坏疽（dry gangrene）⼤多见于四肢末端，例如动脉粥样硬化、⾎栓闭塞性脉管炎和冻伤等疾患时。

此时动脉受阻⽽静脉回流通畅，故坏死组织的⽔分少，再加上体表⽔分易于蒸发，致使病变部位⼲固皱缩，呈⿊褐⾊，与周围健康组织之间有明显的分界线。

由于坏死组织⽐较⼲燥，因此腐败菌感染⼀般较轻。

湿性坏疽（wet gangrene）湿性坏疽多发⽣于与外界相通的内脏（肠、⼦宫、肺等），也可见于四肢（伴有淤⾎⽔肿时）。

此时由于坏死组织含⽔分较多，故腐败菌感染严重，局部明显肿胀，呈暗绿⾊或污⿊⾊。

腐败菌分解蛋⽩质，产⽣吲哚、粪臭素等，造成恶臭。

由于病变发展较快，炎症⽐较弥漫，故坏死组织与健康组织间⽆明显分界线。

同时组织坏死腐败所产⽣的毒性产物及细菌毒素被吸收后，可引起全⾝中毒症状，甚⾄可发⽣中毒性休克⽽死亡。

常见的湿性坏疽有坏疽性阑尾炎、肠坏疽、肺坏疽及产后坏疽性⼦宫内膜炎等。

⽓性坏疽（gas gangrene）为湿性坏疽的⼀种特殊类型，主要见于严重的深达肌⾁的开放性创伤并合并产⽓荚膜杆菌等
厌氧菌感染时。

细菌分解坏死组织时产⽣⼤量⽓体，使坏死组织内含⼤量⽓泡，按之有“捻发”⾳。

⽓性坏疽病变发展迅速，中毒症状明显，后果严重，需紧急处理。

3．坏死的结局
（1）溶解吸收较⼩的坏死灶可由来⾃坏死组织本⾝和中性粒细胞释放的蛋⽩⽔解酶将坏死物质进⼀步分解液化，然后由淋巴管或⾎管吸收，不能吸收的碎⽚则由巨噬细胞加以吞噬消化，留下的组织缺损，则由细胞再⽣或⾁芽组织予以修复。

（2）分离排出较⼤坏死灶不易完全吸收，其周围发⽣炎症反应，⽩细胞释放蛋⽩⽔解酶，加速坏死边缘坏死组织的溶解吸收，使坏死灶与健康组织分离。

坏死灶如位于⽪肤或粘膜，脱落后形成缺损。

局限在表⽪和粘膜层的浅表缺损，称为糜烂（erosion）；深达⽪下和粘膜下的缺损称为溃疡（ulcer）。

肾、肺等内脏器官坏死组织液化后可经相应管道（输尿管、⽓管）排出，留下空腔，成为空洞（cavity）。

深部组织坏死后形成开⼝于⽪肤或粘膜的盲性管道，称为窦道（sinus）。

体表与空腔器官之间或空腔器官与空腔器官之间两端开⼝的病理性通道称为瘘管（fistula）。

（3）机化坏死组织如不能完全溶解吸收或分离排出，则由周围组织的新⽣⽑细⾎管和纤维母细胞等组成⾁芽组织长⼊并逐渐将其取代，最后变成瘢痕组织。

这种由新⽣⾁芽组织取代坏死组织或其他异常物质（如⾎栓等）的过程称为机化（organization）。

（4）包绕、钙化坏死组织范围较⼤，或坏死组织难以溶解吸收，或不能完全机化，则由周围新⽣结缔组织加以包围，称为包裹（encapsulation）。

坏死组织可继发营养不良性钙化，⼤量钙盐沉积在坏死组织中，如⼲酪样坏死的钙化。

（⼆）凋亡
凋亡（apoptosis）⼀般是指机体细胞在发育过程中或在某些因素作⽤下，通过细胞内基因及其产物的调控⽽发⽣的⼀种程序性细胞死亡（programmed cell death）。

⼀般表现为单个细胞的死亡，且不伴有炎症反应。