二甲评审反馈问题整改方案

永寿县人民医院二甲复审现场评审反馈的问题及整改措施
管理组：
存在问题整改措施责任科室改进期限1.部份科室对标准的理解和掌
握程度不全面，对核心制度的掌
握和落实不到位。

2.部份职能科室职责不清，未能
发挥相应监管作用，对科室存在
的问题大多是原始资料的采集
整理，缺少分析和整改措施。

职
能部门的管理工作需进一步强
化，应明确责任，加强督导，重
视薄弱关键环节，以问题为导
向，不断改进提高医疗质量。

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存在问题
3、医院制度管理不规。

制度的起草、审批、编号、签发等环节管理不规，各级各类制度无统一规管理，未做到分层分级管理。

医院管理委员会建设不健全，医院质量与安全管理委员会缺失。

4、全院的质量控制体系建设初具模型，但理解和贯彻不足，职能科室及临床医技科室的质控活动形式单一，深度和广度不足，不能按制度规定的要求执行质量控制工作，管理委员会组织架构不健全。

存在问题整改措施
整改措施
责任科室
责任科室
改进期限
改进期限
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5、医院在继续教育、教学科研
等方面投入不足，不能体现医教
相长、医研相助的全面均衡发
展。

学科建设发展不均衡，新生
儿室、重症医学科、中医科及康
复理疗科的建设严重滞后，未能
建设落实部份诊疗科目项目。

6、部份高危岗位未能落实双人
双岗工作制度。

病例文档资料是
法律文书，病案室建设不到位，
2000 年前的病历资料保存条件
极差，存在极大的毁损及丢失风
险。

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7. 安全管理方面
( 1 )消防安全：消防器材
的分布欠合理；大部份的灭
火器材未能够按期进行规
巡检；核磁共振室灭火器配
置不规，院级层面未能按
期、规的对重点部门、重要
部位的消防安全进行督查、
消防应急演练不到位，部份
临床科室对发生火灾后的
处理流程、患者的转运等环
节知晓率不高，存在一定的
安全隐患。

( 2 )危（wei）险品管理：危险品在医院的流通环节如
出入库、储存、领用、使用
记录等不规，不符合危（wei）险品
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管理的原则及规。

危（wei）险品管
理人员的职业防护培训及
应急演练有待加强，存在安
全隐患。

( 3 )食品安全：在食
堂检查过程中发现，餐厅每
日菜品、主食等食品的目录
缺失，食品留样不规，碗筷
清洗、消毒记录欠规。

部份
供货商的购货协议及资质
不全，食品原材料、熟食的
储存不规，职能部门的监管
不到位，不能建立以卫生质
量为核心的监管标准进行
有效监管。

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( 4 )视频监控问题，医院
的视频监控中心由于两套
系统并行，其中一个系统的
时间无法调整，导致系统时
间与此外一个系统的时间
相差甚远，视频监控资源未
实行权限管理、视频调阅的
审批及登记不规。

8. 投诉处理流程不规，未
能对投诉进行分类归纳、分析总
结，未能全面体现首诉负责制。

对发生医疗纠纷的原因不够重
视，不能深入剖析和讨论发生纠
纷特殊是重大纠纷所暴露的深
层次问题，制定相应的改进措
施，减少纠纷的发生。

医患纠纷
办公室未设置规的监控设施。

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9.后勤管理中一线员工较少，一
些重点部门不能做到双人双岗，
24 小时值班。

部份职能部门的培
训和监管存在缺陷，专业管理技
能需要加强，尚未形成完善有效
的监管机制及监管评价体系。

10.医院的设备管理不规，监管
部门工作人员的工作能力有待
加强，不能对全院设备进行有效
监管。

急救、生命支持类设备的
技能培训有待加强。

个别设备未
在备用状态，器械不良事件的根
因分析不到位，大型设备成本效
益分析不规。

职能部门对某些科
室的个别设备无登记，在临床科
室中开展的检验项目无操作及
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出具报告的授权，检验项目的质
控缺失。

11.医院在成本核算、预算管理、
大型设备的效益分析等方面做
了一些工作，但不能有效的利用
现有数据促进医院的精细化管
理，工作人员的工作技能、管理
水平也有待提高。

12. 医院的信息化建设需要加
强，一些能够提高工作效率及提
高医院综合管理水平的软件，如
医院资源管理系统、护理文书书
写、临床路径、单病种、合理用
药等软件缺失。

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13.价格管理方面：医院部价格
管理机构不健全，未严格按照价
格公示管理规对医疗服务项目
价格进行公示，健全价格投诉管
理机制，个别科室对价格调整政
策理解掌握不到位，导致在具体
价格执行过程中有偏差。

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医疗组：
- -可修编- - 责任科室改进期限
1.部份科室质控小组及职能部门未能规评价相关专业关键质量控制指标。

许多科室部门仅仅将部份数据采集、堆砌，未能针对质量指标全面应用管理工具进行分析，发现问题、提出整改措施，不能有效达到持续提高医疗诊疗服务质量，保障危重患者急救安整改措施
存在问题
全的要求。

2.职能管理部门人员不足，核心制度
落实不到位，对医院质量管理的关键
节点、重点部门、薄弱环节未能深入、
有效监管。

对住院超 30 天患者、非
计划再次手术患者、死亡患者等负性
指标病例未能深入有效分析。

3.部份临床科室对患者的病情评估欠
准确，诊疗操作不规，如：检查中发
现个别医师在未做皮试的情况自行
填写抗菌素皮试阴性结果并取药，存
在较大的医疗安全隐患。

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4.医疗急救、应急预案不完善，实地
演练不规，缺乏演练后的总结分析，
未能整改演练中存在的问题与不足，
部份人员不能熟练掌握。

药事组：
存在问题整改措施责任科室改进期限- -可修编- -
1.医院虽然有药事管理与药物治疗学
委员会相关文件，但该委员会组织结
构欠合理，未能充分履行职责。

对全
院医务人员相关药事管理法律法规
培训不到位。

在检查过程中，提问相
关医务人员药事管理法律法规知晓
率不高。

2.医院虽然制定了抗菌药物管理相关
制度及奖惩措施，但制度落实不到
位。

在检查过程中发现，临床科室存
在抗菌药物不合理使用现象，如注射
用头孢西丁用于围术期预防使用(应
按照《抗菌药物临床应用指导原则
2022 版》推荐用药选择)，庆大霉素
注射液、注射用头孢唑林用于雾化吸
入。

此外，医院抗菌药物各项控制指
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标尚未稳定达到对二级医院的指标
要求。

3.药师调剂处方时，对处方审核不到
位，部份门诊处方临床诊断书写不
规。

高危药品与高警示药品标识同时
存在，相关人员对其概念不清晰。

药
剂科未按照突发事件种类制定相应
的急救药品目录。

麻醉药品、精神药
品处方未按照要求进行日清月结并
及时下账，处方编号规则不规。

门诊
药房在调配麻醉药品时，留存的患者
相关资料不符合规定。

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4.检验科未公示检验结果报告时限，
未对检验结果报告时限进行统计分
析，以评价是否符合要求。

未组织针
对性的上岗、轮岗、定期培训，且考
核流于形式。

免疫室生物安全柜不符
合要求，加样枪未编号并固定位置存
放，工作流程有缺陷，存在交叉感染
的可能性。

室电线杂乱且部份电线线
路设计不合理，存在消防安全隐患。

开展新项目较少，自 2022 年以来仅
开展一项新项目。

5.麻醉科麻醉药品使用记录不全，存
放的液体未进行基数管理。

麻醉记录
单中麻醉药品使用量记录不全。

影像
科室制定放射安全事件应急预案等
未明确相关人员职责，无演练记录及
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总结分析；三基训练考核、疑难病例
讨论流于形式。

检查中未见影像科室
上报不良事件的资料。

部份临床科室
检查申请单填写不规。

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护理组：
- -可修编- - 责任科室改进期限
1.临床护士占全院护理人员比惟独 78%，不符合≥95%的要求。

部份科室人力资源配置不足，与医院的任务、功能、规模不匹配，表现在床护比、护患比存在绝对和相对的不足。

整改措施
存在问题
2.医院对护士同工同酬、女职工
法定产假执行不到位，未对合同
护士办理三险一金。

存在问题整改措施责任科室改进期限3. 医院未开展院级专科护士培
训。

科室继续教育计划未做到分
层级、针对性制定，容缺乏系统
化和有效性。

院科两级对培训效
果监管不到位，导致整体培训效
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果不佳。

4. 院科两级质控管理不到位，尚
未建立能与患者十大安全目标
及敏感指标相适宜的质量指标。

多数科室护理管理者质量管理
工具掌握不到位。

科室一级质量
控制方案过于简单，对检查存在
问题未做到根因分析，整改措施
简单，落实不到位。

存在问题整改措施责任科室改进期限- -可修编- -
5.危（wei）险值管理不到位。

个别医技
科室危（wei）险值未设置具体上下线
围，个别科室危（wei）险值相关信息记
录不许确现象。

6. 访谈护士对安全输血相关制
度、方案容掌握不到位。

责任护
士对分管病人病情掌握不全面，
不了解病人护理措施、康复护理
等容。

高危病人风险预警、评估
与实际情况不符，防措施落实不
到位。

科室优质护理服务措施简
单，未体现专科性。

院感组：
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存在问题整改措施责任科室改进期限1.多重耐药菌多部门协作机制
落实不到位，未能提供阶段性多
重耐药菌检测汇总分析，未执行
多重耐药菌预警机制。

2.医院感染管理涵质量有待进
一步提升。

如管理工具的使用方
法不当；对医院感染监测指标的
分析过于简单，未能很好的为临
床科室提供参考依据。

3.全院微生物送检意识薄弱，送
检率低。

未能及时识别多重耐药
菌感染及定植，存在医院感染隐
患，不能有效合理使用抗菌药
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物。

4.重点部门、重点环节管理有待
进一步规。

重症医学科、新生儿
室对三管相关性感染的监测不
规；重点部门风险评估有评估结
果，但未对评估结果采取有效的
改进措施。

5.手术室温湿度不符合要求，温
度过高，湿度过低，相关部门未
能及时对净化系统进行维护及
检修。

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6.输血科布局流程不合理，与微
生物实验室、免疫实验室在同一
区域，发血与标本回收共用同一
通道。

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