口腔正畸病历

正畸病历
患者姓名性别年龄出生年月日
身高 cm 体重 kg 个人联系电话
家庭住址工作单位/学校及年级
第一联系人姓名与患者关系工作单位联系方式
第二联系人姓名与患者关系工作单位联系方式
一、主诉:
二、病史: (如曾患有以下疾病，请打勾)
1、医学病史:
心血管疾病☐内分泌系统疾病☐呼吸系统疾病☐免疫系统疾病☐血液病☐神经及精神系统疾病☐肿瘤☐肝炎☐肾脏疾病☐
手术史☐过敏史☐药物史☐AIDS☐流行病及传染病史☐鼻咽部疾病:扁桃体肥大☐、腺样体肥大☐、慢性鼻炎☐
如有，疾病的性质与时间
2、口腔医学及颞下颌关节病史
既往口腔病史:拔牙史
乳牙情况:早失滞留龋齿
既往正畸矫治及:矫治目的及矫治器时间医院
既往颞下领关节病史:
家族史:
不良习惯:吮指☐咬唇(上☐/下☐) 吸吮唇 (上☐/下☐) 咬物☐吐舌☐夜磨牙☐紧咬牙☐口呼吸☐不良习惯的性质及起止时间:
喂养方式:母乳☐人工☐混合☐
三、一般临床检查、颜面及颞下颌关节检查
1、发育情况:好☐/一般☐/差☐
2、营养情况:好☐/一般☐/差☐
3、正面观:面部基本对称☐
面部不对称:
单侧面部丰满(左☐/右☐) 单侧脸大(左☐/右☐) 颏偏(左右) mm
面部三等份是否协调:协调☐不协调☐
(上☐/中☐/下☐) 1/3过长；(上☐/中☐/下☐) 1/3过短
颏唇沟:无☐/有☐/明显☐颏靥窝:无☐/有☐
开唇露齿:轻☐/中☐/重☐唇部在放松状态下上中切牙暴露量: mm
牙齿中线：上牙弓（正、左偏，右偏） mm 下牙弓（正、左偏，右偏） mm
4、侧面观:
上颌：正常前突后缩
下颌：正常前突后缩下颌角：正常增大减少
上唇：正常前突后缩下唇：正常前突后缩
5、颞下颌关节检查：
关节区自觉疼痛：偶尔☐/时常☐/一直☐，开始时间
关节区压痛☐触痛☐：偶尔☐/时常☐/一直☐
下颌开口度：张闭口型:
弹响：左☐右☐双侧☐(初期☐中期☐末期☐往返☐)
四、口内检查
1)口腔一般情况: 口腔卫生: 好中差
龋齿滞留乳牙早失牙
2)牙合类型: 乳牙合替牙合恒牙台牙列式:
3)磨牙关系:
①中性②中性偏近中③近中尖对尖④完全近中⑤近中超过一个牙尖⑥中性偏远中⑦远中尖对尖⑧完全远中
4)前牙覆牙合：正常、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°咬伤龈肉：+、-
5)前牙覆盖：正常、Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°mm
6)前牙开牙合:Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ° mm
7)牙列拥挤：上牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°mm
下牙弓Ⅰ°、Ⅱ°、Ⅲ°mm
8)Bolton指数：正常不正常(上牙相对过大，下牙相对过大)
9)错牙合牙齿:
反牙合下颌后退(能☐不能☐) 后退程度
外翻内翻唇频向舌腭向高位低位
锁牙合多生牙先天缺失发育不良
五、颌部软硬组织检查:
上领唇系带:正常粗大薄弱附丽低曾行系带修整术
舌系带:正常过短
牙龈:正常炎症增生
附着龈宽度:宽窄正常附着龈厚度:厚薄黑三角：有无
牙周:好中差
腭盖:高拱正常低平
齿槽座:上颌(丰满欠丰满凹陷）下颌(丰满欠丰满凹陷）
六、特殊检查:
1.x线照像
2.记存模型
八、矫治设计:
1 矫治方案一
1)拔牙与否及拔牙部位
2)矫治目标
3)疗程
4)费用
5)矫治器类型
6)其他需要说明的问题
2 矫治方案二
1)拔牙与否及拔牙部位
2)治近目标
3)疗程
4)费用
5)矫治器类型
6)其他需要说明的问题
口腔正畸知情同意书
一、矫治疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形，矫正牙齿是要使长在齿槽嵴内的牙齿移动到正常位置。

这是一个生物改建过程，因此疗程较长。

一般乳牙牙合和替牙期牙颌畸形的治疗需要一年左右。

恒牙期治疗需要两年左右。

疑难患者及特殊病例需要更长时间。

治疗完成后还需要戴用保持器两年左右，少数患者需要更长时间，甚至终身保持，以防复发。

二、矫正费用正畸治疗是健康和美丽的一项投资，不同于购买一件商品，其费用因畸形程度、矫治器种类、患者合作程度、年龄、疗程等而各不相同。

三、接收正畸治疗必须注意的问题
1.初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续5-7天后即可减轻或消失。

若疼痛3~5天后不减反而加重，或出现其他情况，则需要及时与医生联系就诊检查。

2.戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。

早、晚及进食后、复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙及龋齿，影响矫正进行及口腔健康。

对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。

3.在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘以及带有核的食物，大块食物弄小后再吃。

以防矫治器损坏。

尽量避免前牙切咬的动作，吃饭时避免误咬勺子、筷子等导致托槽等附件松脱。

若发现托槽等附件松脱、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要复诊处理；松动或脱落的矫治附件一定要在复诊时带来，粘接托槽、颊管或带环等附件需要额外交费，附件丢失需要额外购买。

4.矫正过程中必须按照医嘱定期复诊，一般戴上固定矫治器后每1-2月复诊一次。

若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。

对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记交费开始。

5.需要头帽口外唇弓和前方牵引器的患者，每天必须带足医师指定的时间，在取下口外弓和前方牵引器时，应先取下弹力圈，再取口外弓和前方牵引器，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

6.尽管患者与医生都不愿意拔牙，但由于中国人侧貌相对比较突，仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。

7.患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常的生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。

部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。

8.现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。

如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状。

请问你的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题。

9.正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收、牙龈退缩。

部分患者矫治结束后后牙存在食物嵌塞现象，一般经过6到24个月可自行恢复，个别成人患者不能恢复需要借助牙线等工具清洁牙缝。

罕见牙齿不能移动的患者。

个别拔牙患者由于拔牙处牙槽骨吸收过多、牙槽嵴太窄而可能出现间隙不能完全关闭。

10.设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定等因素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好的治疗结果。

11.成人正畸可能出现脸颊部、太阳穴出变凹陷、颧骨显得突出的可能。

对于以上各条内容，我已经详细阅读并理解，愿意接受方案( )并开始正畸治疗。

请将以上这句话在下面抄写后并有监护人或年满18周岁的患者本人签字
患者签名（未成年人患者由家长签名）：医生签名：签名时间：。