下丘脑垂体性腺轴生理及相关疾病

出生
青春期 孕周
绝经
卵巢内卵泡数目的变化
内分泌变化---雌激素 绝经过渡期：早期雌激素水平呈波动状态，其原因
是FSH升高对卵泡过度刺激引起雌二醇分泌过多， 导致雌激素水平高于正常卵泡期水平。
在整个绝经过渡期雌激素水平并非逐渐下降，只是在卵泡停止生长发育时，雌 激素水平才急速下降。
绝经后：卵巢不再分泌雌激素，体内低水平雌激素 来自肾上腺皮质和来自卵巢的雄烯二酮转化的雌酮 ，雌酮高于雌二醇（E1/E2＞1）
毛色变深、 变粗，见于 耻骨联合上
生长速率渐达高 峰； 女孩出现腋毛；男孩渐见 胡须、痤疮、声音变调
4
乳晕、乳头增大 ，侧面观突起于 乳房半园上 成人型
阴囊皮肤色泽变深；阴茎增 长、增粗，龟头发育；睾丸 长径约4 cm (15～20 ml) 成人型，睾丸直径＞4cm (＞ 20 ml )
如同成人， 但分布面积 较小 成人型
卵巢的生殖、内分泌功能及子宫周期
雌激素合成的两种细胞两种促性腺激素学说
雌激素 合成
由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在FSH和LH的共同 作用下完成。
LH FSH
Baidu Nhomakorabea
胆 固 醇
雄烯二酮 睾酮
雄烯二酮 睾酮
芳香化酶
雌酮 雌二醇
卵泡膜细胞
颗粒细胞
雌激素
子宫 内膜 促进内膜增生，是内膜周期性变化的内在基础，参与 月经周期的形成。
乳房发育；身材较高，下部量大于上部量；成人后大多不育。
确诊靠染色体核型分析 无有效治疗，可予雄激素替代治疗。
Turner综合征
Turner综合征：又称先天性卵巢发育不全征
体细胞核型为45,XO，或嵌合体45,XO/46XX，45,XO/XY， 46X,i(Xq)，46X,i(Xp)，46X,Xp-，46X,r(X)等 约占活产女婴1/2000~1/2500 不同程度的生长障碍，出生体重及身长小于正常均数，有颈蹼
胡须、喉结、变声
首次遗精平均发生在15岁左右
青春发育的正常年龄范围
10 周岁后开始乳房发育 13 周岁左右出现月经初潮
比女孩迟2 年 12 周岁左右开始出现睾丸、阴茎增大等性征
Tanner stages
分 期 1 2 乳 房（B） 幼儿型 出现硬结，乳头 及乳晕稍增大 睾 丸、阴 茎（G） 幼儿型，睾丸直径＜2.5 cm
3.75mg
1次/4周
中枢性性早熟治疗目标：
改善患儿成人期最终身高
控制和减缓第二性征成熟程度和速度 预防初潮早现 恢复其实际生活年龄应有的心理行为
性早熟的治疗---评估
首剂3月末复查GnRH激发试验，宜使LH值位于青春前期 此后女孩：雌二醇；男孩：睾酮
疗程：为改善成年身高，GnRHa疗程至少需要2年 一般在骨龄12-12.5岁时可停止治疗
和肘外翻；卵巢条索状，缺乏第二性征及性幼稚；无初潮或初
潮延迟，后者伴继发闭经及不孕 确诊靠染色体核型分析 治疗主要为改善生长和诱导第二性征发育
病因分类
低促性腺性性发育不良（HH） 高促性腺性性发育不良 体质性青春发育延迟（CDP）
体质性青春发育延迟（CDP）
是青春期性发育延迟的常见原因，男孩相对多见 与遗传关系密切，并与环境、营养有关 通常较瘦，骨龄与性征发育程度一致 家族中有类似的生长方式 青春期前较同龄儿童矮小，生长速度明显变慢，青春发育 推迟，一旦青春发动，则有正常的青春期生长加速，最终
诊断： 根据年龄、病史、症状及辅助检查来诊断：
绝经过渡期FSH＞10U/L，提示卵巢储备功能低下
闭经、FSH＞40U/L且E2＜10-20pg/ml提示卵巢功
能衰竭
氯米芬试验：月经第5日起口服氯米芬，50mg/日 ，连服5天，停药第1日测血清FSH＞12U/L提示卵 巢储备功能降低。
治疗： 一般治疗
临床表现
近期症状：
月经紊乱：周期不规律、经期延长、经量改变 血管舒缩症状：潮热 自主神经失调综合征：心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣 精神神经症状：情绪波动大、焦虑、抑郁、记忆力减退
远期症状：
泌尿生殖道症状：阴道干燥、性交困难、阴道炎 心血管病变：动脉硬化、冠心病 骨质疏松 阿尔兹海默病
性激素 负反馈
低 有作用并且敏感
不变 敏感性降低
成人水平 在成人水平起作用
促性腺激素
低
增加
成人水平
正 反 馈
负 反 馈
病因及分类 真性性早熟（GnRH依赖性、中枢性）
特发性真性性早熟
非特异性真性性早熟
假性性早熟（非GnRH依赖性、外周性）
同性性早熟
异性性早熟
不完全性性早熟（部分性性早熟）
孕激素
使内膜转为分泌期，为受精卵着床作好准备
子宫肌 宫颈 输卵管
促进子宫发育，促进平滑肌的增生肥大，增强子宫平 滑肌对缩宫素的敏感性。 宫颈口松弛，宫颈黏液分泌↑，黏液稀薄、量大，呈 拉丝状，有利于精子穿透 促进输卵管的发育，小剂量E加速卵子在输卵管的运 行，大剂量E延缓卵子的运行（事后避孕药）
减少子宫收缩，降低子宫平滑肌对缩宫素的敏 感性，有利于受精卵在子宫内生长发育。 使宫颈闭合，黏液分泌减少、变稠，拉丝度减 低。 抑制输卵管肌节律性收缩的振幅
大剂量抑制垂体促性腺激素的分泌，抑制卵巢 排卵过程 角化现象消失，阴道上皮细胞脱落加快
乳腺 代谢
在雌激素影响的基础上，↑乳腺腺泡的发育 促进水、钠的排泄
中枢 调节
对下丘脑的负反馈调节。 兴奋下丘脑体温调节中枢→体温↑，排卵后 BBT↑0.3-0.5° C
数目（百万〕
卵原细胞 卵母细胞
卵原细胞 的发生
体格检查：包括对男性外阴、阴毛发育进行Tanner 分期等。
辅助检查：包括骨龄的测定，染色体核型分析，性 激素和促性腺激素水平的测定，GnRH兴奋试验、绒 毛膜促性腺激素(HCG)激发试验等刺激试验，盆腔和 睾丸超声，头颅MRI(特别要注意嗅球、嗅束、嗅沟 的发育情况)等。
Klinefelter's综合征
类固醇生物合成途径和相关酶
胆固醇 孕烯醇酮 孕酮 11去氧皮质酮 皮质酮 醛固酮
17 羟 化 酶 17羟孕稀醇酮 17、20碳链裂解酶 去氢表雄酮 5 还 原 酶 雄稀二酮 17羟孕酮
21 羟 化 酶
11去氧皮质醇
11 羟 化 酶
皮质醇
双氢睾酮
睾酮
芳 香 化 酶
雌酮
17雌二醇
卵巢的生殖、内分泌功能及子宫周期
下丘脑垂体性腺轴生理及相关疾病
下丘脑垂体性腺轴激素调控
睾丸的生殖及内分泌功能
睾丸的生殖及内分泌功能
睾丸 FSH 曲细精管 LH 间质细胞
生精细胞
支持细胞
分泌睾酮
影响胚胎发育 维持生精作用 生殖器官生长 维持男性性征 促进骨骼生长 促进红细胞生成
生成精子
分泌抑制素 选择性抑制FSH 生理剂量不影响LH
生长速率开始下降； 女孩见初潮
5
Tanner stages
病因分类
低促性腺性性发育不良（HH） 高促性腺性性发育不良 体质性青春发育延迟（CDP）
、垂体炎
低促性腺激素性性腺功能减退诊断策略 小阴茎、隐睾或其他异常或青春期年龄时仍无性发 育； 家族史：包括患者的父母及兄弟姐们的身高、青春 期启动年龄、是否有不孕不育史、是否患有自身免 疫性疾病或内分泌疾病等； 病史：包括详细的出生史、智力情况、饮食营养、 运动情况、是否有新生儿疝修补或睾丸固定等手术 史、身高及生长速度，是否合并其他激素缺乏的表 现；
内分泌变化---孕激素
绝经过渡期：卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长
，黄体功能不良，导致孕酮分泌减少
绝经后：无孕酮分泌
内分泌变化---雄激素
绝经后：雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总
体雄激素水平下降，雄烯二酮来源于肾上腺，量约
为绝经前的一半睾酮来自于卵巢，由于升高的LH对
卵巢间质细胞的刺激作用，睾酮较绝经前增加
卵巢 阴道
小剂量协同促性腺激素促进卵泡发育；大剂量通过抑 制GNRH和FSH抑制卵泡的发育。 促进阴道上皮基底层细胞增生和浅层细胞的角化。↑ 细胞内糖原，将细菌转化为乳酸，降低PH值，抑制 细菌生长
↑PRL→促进乳腺导管和腺泡的生长发育，乳晕着色 ，大剂量E抑制泌乳 促进水、钠潴留 ；加速胆固醇的降解，↓总胆固醇 水平，（防止冠脉硬化）；↓钙盐沉积，（绝经后 E↓→骨质疏松） 对下丘脑正、负反馈调节，控制垂体促性腺激素的分 泌
单纯性乳房早发育 单纯性阴毛早发育 单纯性早初潮
性早熟治疗---病因治疗
病因治疗 肿瘤：手术治疗，放疗或化疗
甲状腺功能低下：左甲状腺素钠片补充替代治疗
先天性肾上腺皮质增生症：肾上腺皮质激素
性早熟治疗---药物治疗
促性腺激素释放激素类似物GnRHa：曲普瑞林或亮丙瑞林
（缓释剂）： 首剂80-100ug/Kg，2周后加强一次，4周1次
年龄平均值的2.5个标准差以上尚未出现性征发
育 女孩超过13岁或男孩超过14岁无第二性征发育 性发育不良尚包括了开始发育后进展缓慢 女孩在乳房发育后超过5年尚无月经初潮 男孩发育开始后4年半未达到TannerⅤ期
生殖器官及性征的发育成熟
男孩 睾丸增大是男孩青春发动的最早征象 睾丸增大 阴、腋毛出现 阴茎增大 阴囊皮肤变松、着色
艾司唑仑2.5mg/晚 谷维素：20mg，口服，3/日
性激素替代治疗（HT）
雌激素制剂：戊酸雌二醇、结合雌激素 组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙 选择性雌激素受体调节剂： 孕激素制剂：醋酸甲羟孕酮
非激素类药物
钙剂及维生素D
青春期发育延迟
青春期发育延迟：实际年龄超过了正常性发育
不宜超过半年。
定义
定义：女孩在8岁以前、男孩在9岁以前呈现性发育征象，即为性早 熟 特发性真性性早熟：不明原因的下丘脑-垂体-性腺轴提前发动所造 成的性发育提前。
正常青春期发育规 律
睾丸增大---阴茎增大---阴囊皮肤变松、着色---阴、腋毛出 现 ---胡须、喉结、变声
乳房发育---大、小阴唇发育、色素沉着---阴道分泌物增多--阴、腋毛出现---月经来潮---排卵
又称先天性睾丸发育不全综合征、克氏征，一种较常见的性染色 体异常综合征
47,XXY核型占80%；其它核型：47,XXY/46XY；48XXXY；48XXYY
约占活产男婴1-2/1000，在婴幼儿期不易发现 病理：睾丸细曲精管上皮广泛玻璃样变性和纤维化，睾丸间质细 胞增生。 临床以小睾丸为主要特征，伴小阴茎，第二性征差，阴毛稀少，
接近正常靶身高。
出现第二性征的年龄：正常发育年龄的-2.5SD 女孩年龄13岁，骨龄11岁；男孩年龄13岁，骨龄12岁
体质性青春发育延迟（CDP）
CDP患儿血清生长激素正常，严重的CDP可能有暂时的生长
激素激发试验反应低下，经性激素预填充则转为正常
CDP诊断缺少特异性指标，应在18岁之前出现青春期发育 100ugGnRH兴奋试验有助于与HH进行鉴别。 CDP一般无需治疗。有心理压力者，必要时可给予小剂量 短疗程性激素诱导性成熟。如：司坦唑醇25~30ug/kg/d，
(1～3 ml)
阴 毛（P） 无 少许稀疏直 毛，色浅； 女孩限阴唇 处；男孩限 阴茎根部
其
他
双睾和阴囊增大；睾丸直径 ＞2.5 cm ( 4～8 ml )；阴囊皮 肤变红、薄、起皱纹；阴茎 稍增大
生长增速
3
乳房和乳晕更增 大，侧面呈半园 状
阴囊、双睾增大，睾丸长径 约3.5 cm (10～15 ml ); 阴茎 开始增长